急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)圍術(shù)期心肌損傷及速效救心丸的干預(yù)作用1）

郁怡婷，劉永明，郭 蔚，戎靖楓，沈智杰，陳鐵軍，王肖龍

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床上的危急重癥，發(fā)病率和死亡率很高。雖然經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）手術(shù)廣泛開展，為急性冠脈綜合征的治療打開了新局面。但PCI手術(shù)帶來的圍術(shù)期心肌損傷、心肌梗死，又會(huì)增加患者的死亡率［1］。本研究通過術(shù)前、術(shù)后服用速效救心丸，觀察急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)圍術(shù)期心肌損傷及速效救心丸的干預(yù)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年11月—2012年4月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院ACS患者60例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例。

1.2 治療方法 對照組術(shù)前予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量；隨后行早期PCI術(shù)；術(shù)后阿司匹林片100 mg，氯吡格雷75 mg，阿托伐他汀鈣片20 mg，β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物根據(jù)患者臨床情況給予相應(yīng)劑量。治療組在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，圍術(shù)期給予速效救心丸。術(shù)前2 h，15粒，頓服；術(shù)后，15粒，1日3次。兩組既往均未服用過速效救心丸，觀察期間不給予任何其他中藥治療。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影［2］所有病例均為首次行冠脈造影，使用數(shù)字減影心血管造影系統(tǒng)，以JUDKINS法，多體位造影電影記錄，左冠一般5個(gè)體位，右冠一般3個(gè)體位。冠狀動(dòng)脈病變由3位介入醫(yī)師確定，包括至少1名主任醫(yī)師及1名或2名主治醫(yī)師。所有ACS患者均于確診后行早期PCI術(shù)，PCI成功定義為術(shù)后殘余狹窄＜30%。

圍術(shù)期心肌損傷及心肌梗死定義：PCI術(shù)前心肌酶正常者，術(shù)后心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物超過正常上限值的99%，被定義為圍術(shù)期心肌損傷；心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物升高超過正常上限值的3倍以上，定義為PCI相關(guān)圍術(shù)期心肌梗死［1］。另外，術(shù)后心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物異常者，術(shù)后較術(shù)前升高99%，定義為圍術(shù)期心肌損傷；升高3倍以上者，定義為PCI相關(guān)圍術(shù)期心肌梗死［1，3-5］。

1.4 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《中國高血壓防治指南》［6］。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)的2007年《中國成人血脂異常防治指南》［7］。糖尿病標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《中國糖尿病防治指南》［8］。ACS標(biāo)準(zhǔn)參照1979年國際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》及2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制訂的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南》［9］。

1.5 生化檢測 兩組患者分別于PCI術(shù)前、術(shù)后8 h、術(shù)后24 h，采集空腹肘靜脈血3 m L，20 min內(nèi)分離血清，置于-80℃冰箱保存待測。肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）檢測試劑盒購于貝克曼公司（美國），采用速率法測定，肌鈣蛋白（TnI）檢測試劑盒購于貝克曼公司（美國），采用免疫放光法測定，嚴(yán)格按說明書操作。

1.6 C反應(yīng)蛋白（CRP）測定 兩組患者分別于PCI術(shù)前、術(shù)后8 h、術(shù)后24 h，采集空腹肘靜脈血3 mL，透射免疫比濁法測定CRP，試劑盒由北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格按試劑盒說明書由專人統(tǒng)一操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組間變量分析正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較 兩組患者一般情況及臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1、表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組ACS患者冠脈病變及介入治療情況的比較

2.2 ACS患者早期PCI術(shù)后圍術(shù)期心肌損傷水平及回落情況兩組術(shù)前心肌損傷標(biāo)志物水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)對照組術(shù)后8 h CK、CK-MB、TnI水平均較術(shù)前升高（P＜0.01）。至術(shù)后24 h，CK、CK-MB、TnI逐漸回落，但仍停留在較高水平，且仍較術(shù)前高（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表3。

2.3 速效救心丸干預(yù)對ACS患者早期PCI術(shù)后圍術(shù)期心肌損傷水平及回落的影響 速效救心丸治療組術(shù)后8 h CK、CK-MB水平無明顯改變，TnI水平升高（P＜0.05）。至術(shù)后24 h，CK、CK-MB、TnI進(jìn)一步回落。治療組和對照組相比較，治療組術(shù)后8 h CK、CK-MB、TnI均明顯低于對照組（P＜0.01）。而術(shù)后24 h CK、CK-MB、TnI也明顯低于對照組（P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組ACS患者的心肌損傷標(biāo)志物的比較±s）

表3 兩組ACS患者的心肌損傷標(biāo)志物的比較±s）

組別 n CK（U／L） CK-MB（U／L） TnI（μg／L）治療組 術(shù)前30 161.5±77.5 16.9±7.2 0.5±0.3術(shù)后8 h 30 166.8±76.53） 16.5±9.33） 2.0±1.81）3）術(shù)后24 h 30 116.6±55.21）3） 9.8±7.43） 0.2±0.33）對照組 術(shù)前 30 152.0±56.8 17.3±9.9 0.4±0.5術(shù)后8 h 30 403.1±205.82） 38.0±23.92） 5.3±2.62）術(shù)后24 h 30 249.5±211.31） 25.4±9.21） 2.7±1.82）與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對照組同時(shí)間比較，3）P＜0.01

2.4 速效救心丸早期干預(yù)對ACS患者早期PCI術(shù)后圍術(shù)期心肌損傷及心肌梗死發(fā)生率的影響 治療組圍術(shù)期心肌損傷標(biāo)志物升高者共15例，其中符合圍術(shù)期心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者8例；對照組圍術(shù)期心肌損傷標(biāo)志物升高者20例，其中符合圍術(shù)期心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者15例。治療組圍術(shù)期心肌損傷及心肌梗死的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。治療組圍術(shù)期心肌損傷標(biāo)志物升高者共9例，其中符合圍術(shù)期心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者2例；對照組圍術(shù)期心肌損傷標(biāo)志物升高者22例，其中符合圍術(shù)期心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者9例。治療組圍術(shù)期心肌損傷及心肌梗死的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表4。

表4 兩組ACS患者圍術(shù)期心肌損傷和心肌梗死的情況比較 例（%）

2.5 速效救心丸干預(yù)對ACS患者CRP的影響（見表5）

表5 兩組ACS患者CRP的比較±s） mg／L

表5 兩組ACS患者CRP的比較±s） mg／L

組別 n 術(shù)前 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h治療組30 13.0±25.9 3.5±16.6 1.5±20.2對照組 30 16.3±25.0 9.7±25.7 1.0±27.2注：兩組比較，P＞0.05。

3 討 論

據(jù)《2010年中國心血管病報(bào)告》，與2002年相比，2008年我國城市地區(qū)冠心?。–HD）死亡率上升2.31倍，農(nóng)村地區(qū)上升1.88倍［10］。CHD是人類最常見的死亡原因之一，被稱為人類健康的“第一殺手”，這一疾病引起了中西醫(yī)學(xué)界共同的關(guān)注。

急性冠脈綜合征是臨床上的危急重癥，患者的發(fā)病率和死亡率很高。雖然PCI手術(shù)的廣泛開展為ACS的治療打開了新局面。但PCI手術(shù)導(dǎo)致的圍術(shù)期心肌損傷、心肌梗死，即便很多患者并沒有癥狀，也沒有心功能障礙，但輕微的CK-MB升高也會(huì)增加患者的死亡率［11］。

本研究結(jié)果顯示ACS患者PCI術(shù)后存在心肌損傷，術(shù)后8 h的CK、CK-MB、TnI較術(shù)前分別增高了2.65倍、2.20倍、1 3.25倍，術(shù)后24 h的CK、CK-MB、TnI較術(shù)前分別增高了1.64倍、1.47倍、6.75倍。另外，根據(jù)目前圍術(shù)期心肌梗死的定義，心肌損傷的發(fā)生率為66.7%～73.3%，梗死發(fā)生率30.0%～50.0%，和既往文獻(xiàn)報(bào)道相似［3］。

如何減輕ACS患者早期PCI術(shù)的心肌損傷，減少ACS患者圍術(shù)期心肌損傷和心肌梗死的發(fā)生率，是所有介入醫(yī)生非常關(guān)注的問題。盡管在圍術(shù)期進(jìn)行充分的抗血小板及抗栓治療，提高介入操作水平，對改善PCI圍術(shù)期的心肌損傷及梗死具有積極的意義。然而，對于PCI圍術(shù)期的心肌損傷及梗死藥物治療相關(guān)問題仍然存在許多不確定性，發(fā)生率仍然居高不下。

本研究在ACS患者PCI術(shù)前、術(shù)后給予速效救心丸，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，速效救心丸干預(yù)組術(shù)后8 h心肌損傷標(biāo)志物的水平并未明顯升高。而至24 h，患者的心肌損傷標(biāo)志物的水平進(jìn)一步下降，明顯低于術(shù)前水平。根據(jù)PCI圍術(shù)期的心肌損傷及梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，速效救心丸干預(yù)組心肌損傷的發(fā)生率為30.0%～50.0%，梗死發(fā)生率6.7%～26.7%，這一結(jié)果也明顯低于對照組。

此外，本研究也比較了TnI和CK-MB作為圍術(shù)期心肌損傷、心肌梗死的診斷指標(biāo)的差別，如文獻(xiàn)所示，TnI較CK-MB更敏感，以CK-MB為診斷標(biāo)準(zhǔn)，差異更具顯著性。

速效救心丸主要適用于冠心病、高血壓等疾病的治療，臨床療效確切，而且長期服用安全可靠。PCI術(shù)后的圍術(shù)期心肌損傷、心肌梗死發(fā)病率居高不下，即便很多患者并沒有癥狀，也沒有心功能障礙，但即便輕微的CK-MB升高也會(huì)增加患者的死亡率。對于PCI圍術(shù)期的心肌損傷及梗死藥物治療相關(guān)問題仍然存在許多不確定性，如何對PCI圍術(shù)期的心肌保護(hù)是所有介入醫(yī)生非常關(guān)注的話題。本課題組觀察了速效救心丸干預(yù)對ACS患者行早期PCI術(shù)的影響，證實(shí)速效救心丸早期干預(yù)對ACS患者早期PCI術(shù)心肌損傷的保護(hù)作用。

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