益氣活血中藥干預(yù)介入后急性冠脈綜合征患者的中醫(yī)證候演變1）

張大武，王承龍，王培利，史大卓

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，進(jìn)而心肌缺血缺氧，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)的綜合征［1］。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的治療依然遵循“病證結(jié)合”、“辨證論治”的原則，故在ACS的中醫(yī)藥防治研究中，中醫(yī)證候的深入研究成為中醫(yī)藥干預(yù)ACS的重點(diǎn)方向之一。準(zhǔn)確地對(duì)ACS中醫(yī)證候的判斷，才能更好地辨證施治。本研究通過(guò)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照的多中心臨床研究方法對(duì)241例ACS患者介入治療前后中醫(yī)證候要素的分布特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)研究，應(yīng)用益氣活血中藥干預(yù)ACS介入治療后患者并觀察其中醫(yī)證候要素的演變規(guī)律，為中醫(yī)藥干預(yù)ACS提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例資料來(lái)自中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院、北京軍區(qū)總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院。241例ACS患者被納入以及隨訪。

1.2 研究設(shè)計(jì) 本研究為前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照的多中心臨床試驗(yàn)，將6家三級(jí)醫(yī)院收集合格的241例患者，在西醫(yī)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為益氣活血干預(yù)組及對(duì)照組，隨機(jī)方法：對(duì)每個(gè)醫(yī)院發(fā)隨機(jī)信封，將同意及符合入組的患者按隨機(jī)信封內(nèi)的隨機(jī)數(shù)隨機(jī)入選。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 ACS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年出版的《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》［2］和2010年出版的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［3］。均由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)以及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制訂。

1.3.2 冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照1990年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［4］：分為標(biāo)實(shí)證和本虛證，標(biāo)實(shí)證包含血瘀、氣滯、寒凝、痰濁；本虛證包含氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、陽(yáng)脫。

1.4 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合ACS診斷；年齡40歲～75歲；靶血管經(jīng)PCI治療后完全血運(yùn)重建；簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合ACS診斷，但未行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）或PCI治療未成功的患者；合并嚴(yán)重造血、神經(jīng)系統(tǒng)，肝腎等疾病，惡性腫瘤，精神病患者；拒絕簽署知情同意書者；參加其他研究者；PCI術(shù)后需機(jī)械輔助治療的患者。

1.6 給藥方法 對(duì)照組：PCI治療后的ACS患者，給予西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療。益氣活血干預(yù)組：在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)后當(dāng)天服用復(fù)方川芎膠囊，3次／日，2粒／次；心悅膠囊，3次／日，2粒／次，連續(xù)6個(gè)月。

1.7 研究方法及觀察指標(biāo) 以文獻(xiàn)研究、專家咨詢?yōu)榛A(chǔ)，制定好病例報(bào)告表，收集2008年5月—2009年1月各中心確診的ACS患者241例，對(duì)其按照中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)證候要素的分類，即氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血瘀、痰濁、氣滯、寒凝，然后進(jìn)行入組后第3個(gè)月、第6個(gè)月及第12個(gè)月隨訪。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行各時(shí)間點(diǎn)中醫(yī)證候要素的頻數(shù)分析。卡方檢驗(yàn)和Fisher’s精確概率法比較益氣活血干預(yù)組和對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)的中醫(yī)證候要素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較（見(jiàn)表1） 兩組基線資料分布均勻（P＞0.05），提示兩組對(duì)象均衡可比，可以排除兩組不均衡造成研究結(jié)果不真實(shí)的可能性。

表1 兩組基線資料比較

2.2 單一證候要素各時(shí)間點(diǎn)的分布

2.2.1 未給予益氣活血中藥干預(yù)的中醫(yī)證候要素自然分布情況對(duì)照組中血瘀和氣虛在入組前的百分比仍然是最高，分別占87.7%和62.3%。血瘀在入組后第3個(gè)月和12個(gè)月均有所下降，入組后第6個(gè)月的百分比未減低，且有小幅增長(zhǎng)；氣虛在入組后第3個(gè)月有輕度增長(zhǎng)趨勢(shì)，在入組后第6個(gè)月、12個(gè)月的百分比均顯著下降；陰虛和痰濁在入組前所占的比例分別是36.0%和35.1%，陰虛在入組后第3個(gè)月顯著降低，隨后未見(jiàn)明顯變化，痰濁偏熱在四個(gè)時(shí)點(diǎn)的整體變化中有小幅下降趨勢(shì)，痰濁偏寒在四個(gè)時(shí)點(diǎn)的整體變化中未見(jiàn)有明顯的波動(dòng)；陽(yáng)虛在入組前僅占8.8%，在入組后第3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月顯著增加，在入組后第12個(gè)月增加至25.5%，表明ACS介入患者中醫(yī)證候要素由實(shí)轉(zhuǎn)虛的發(fā)展趨勢(shì)。詳見(jiàn)表2。

表2 單一證候要素各時(shí)點(diǎn)的自然分布情況例（%）

2.2.2 中藥干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)單一證候要素的分布（見(jiàn)表3） 血瘀、氣虛、陰虛和陽(yáng)虛在入組后第3個(gè)月和6個(gè)月顯著降低，而在入組后第12個(gè)月，氣虛、陰虛和陽(yáng)虛等本虛證候要素均有輕度上浮趨勢(shì)，這種趨勢(shì)變化可能與益氣活血中藥干預(yù)到第6個(gè)月即終止有一定的關(guān)系。痰濁和氣滯在四個(gè)時(shí)點(diǎn)整體的變化中未見(jiàn)有大幅變化趨勢(shì)。

表3 中藥干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)單一證候要素的分布情況 例（%）

2.3 對(duì)照組和益氣活血干預(yù)組中醫(yī)證候要素分布的比較

2.3.1 兩組患者入組前中醫(yī)證候要素分布的比較 241例ACS患者入組前對(duì)照組和益氣活血干預(yù)組兩組中醫(yī)證候要素構(gòu)成相似，提示兩組對(duì)象均衡可比。詳見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組和益氣活血干預(yù)組入組前中醫(yī)證候要素分布比較 例（%）

2.3.2 兩組患者入組后第3個(gè)月的中醫(yī)證候要素分布的比較入組后第3個(gè)月，與對(duì)照組相比，益氣活血干預(yù)組中血瘀、痰濁偏寒、氣虛、陽(yáng)虛均顯著降低（P＜0.05或P＜0.01）；益氣活血組中陰虛也有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；痰濁偏熱在兩組中未見(jiàn)明顯變化，顯示益氣活血中藥對(duì)痰濁偏熱證候要素未見(jiàn)有明顯的干預(yù)作用。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組入組后第3個(gè)月中醫(yī)證候要素分布比較 例（%）

2.3.3 兩組患者入組后第6個(gè)月的中醫(yī)證候要素分布的比較入組后第6個(gè)月，與對(duì)照組相比，益氣活血干預(yù)組中血瘀、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛均顯著降低（P＜0.01），兩組間痰濁證候要素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組入組后第6個(gè)月中醫(yī)證候要素分布比較 例（%）

2.3.4 兩組患者入組后第12個(gè)月的中醫(yī)證候要素分布的比較入組后第12個(gè)月，與對(duì)照組相比，益氣活血干預(yù)組中血瘀和陽(yáng)虛均顯著降低（P＜0.01）；兩組間痰濁、氣滯、氣虛和陰虛證候要素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析結(jié)果，可能與益氣活血中藥在入組后第6個(gè)月停用后對(duì)證候要素的干預(yù)作用降低有關(guān)。詳見(jiàn)表7。

表7 兩組入組后第12個(gè)月中醫(yī)證候要素分布比較 例（%）

3 討 論

ACS是引起致殘和致死的重要心血管疾病之一，即使早期給予PCI行完全血運(yùn)重建，同時(shí)在冠心病二級(jí)預(yù)防藥物干預(yù)下，其術(shù)后住院死亡率和再梗死率仍達(dá)5%左右［5］，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。本研究針對(duì)ACS這一重大疾病，觀察ACS患者中醫(yī)證候要素的分布和演變規(guī)律，并應(yīng)用益氣活血中藥復(fù)方川芎膠囊和心悅膠囊干預(yù)ACS介入后患者，評(píng)價(jià)益氣活血中藥干預(yù)后中醫(yī)證候要素的演變特點(diǎn)。以往進(jìn)行的ACS中醫(yī)證候研究，多以單一時(shí)點(diǎn)進(jìn)行靜態(tài)觀察，而較少進(jìn)行動(dòng)態(tài)演變的研究，難以體現(xiàn)ACS中醫(yī)證候的動(dòng)態(tài)時(shí)空性，為了客觀地評(píng)價(jià)ACS證候變化規(guī)律，本研究提取了中醫(yī)證候要素作為分析變量，對(duì)ACS介入治療患者進(jìn)行了多時(shí)點(diǎn)、長(zhǎng)時(shí)程的中醫(yī)證候要素動(dòng)態(tài)演變規(guī)律的觀察。在此基礎(chǔ)上對(duì)益氣活血中藥干預(yù)后的中醫(yī)證候要素變化也進(jìn)行了深入研究。

本研究觀察未給予益氣活血中藥干預(yù)的141例ACS介入后患者中醫(yī)證候各時(shí)間點(diǎn)分布特點(diǎn)，在血瘀、痰濁偏寒、痰濁偏熱、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛和氣滯7個(gè)證候要素中，標(biāo)實(shí)以血瘀最為常見(jiàn)，占有最大比例，在血運(yùn)重建治療后血瘀征象有所減少，但亦有相當(dāng)高比例，本虛則以氣虛最為常見(jiàn)，二者貫穿于ACS介入后1年內(nèi)的整個(gè)病程。本研究中氣虛和血瘀是急性冠脈綜合征的主要虛實(shí)證候，與陳力等研究報(bào)道相符［6］?；颊哐\(yùn)重建治療后血瘀證候要素的構(gòu)成比有一定降低，冠心病二級(jí)預(yù)防藥物中抗血小板治療是最主要的干預(yù)手段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)［7，8］也表明血小板的活化與血瘀證有著密切的相關(guān)性，因此，應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療可能對(duì)血瘀比例的降低有一定的作用。另外，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為“大病之后必有氣虛”，介入治療這種有創(chuàng)性的操作多損耗正氣，氣虛和陽(yáng)虛比例增加符合傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。在入組后第6個(gè)月患者血瘀證候要素未見(jiàn)降低，表明抗血小板、降脂等冠心病二級(jí)預(yù)防藥物雖一定程度上起到祛除瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物的作用，但未能從根本上對(duì)患者進(jìn)行有效的防治，而患者氣虛之象依然存在，久之氣虛及陽(yáng)，瘀血去之不盡，復(fù)又新生，出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之候。

益氣活血是中醫(yī)治療ACS的主要治法。20世紀(jì)80年代，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用益氣活血法治療急性心肌梗死，證明具有減少并發(fā)癥發(fā)生率和降低住院死亡率的作用［9］，近來(lái)基礎(chǔ)及臨床研究［10，11］表明益氣活血能降低梗死心肌的心肌損傷標(biāo)記物及梗死面積，改善ACS患者臨床癥狀及心血管早期預(yù)后。本研究基于既往研究結(jié)果和中醫(yī)證候要素分布規(guī)律，應(yīng)用益氣活血中藥干預(yù)ACS介入后患者，在中醫(yī)證候要素方面，益氣活血中藥能顯著改善ACS介入患者入組后3個(gè)月、6個(gè)月血瘀、氣虛、陽(yáng)虛證候要素，改善入組后12個(gè)月血瘀、陽(yáng)虛證候要素。結(jié)果表明益氣活血中藥可有效干預(yù)ACS介入術(shù)后患者血瘀、氣虛及陽(yáng)虛證候要素。

辨證論治是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓和靈魂，也是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的診治原則。通過(guò)對(duì)中醫(yī)證候的判斷，才能確定相應(yīng)的治法和遣方用藥，因此關(guān)注中醫(yī)證候發(fā)展和演變的規(guī)律對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)藥防治ACS具有重要意義。

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