經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)兩種麻醉方式的比較

張秀平　徐靜

【摘要】 目的：探討異丙酚復合地佐辛用于經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)麻醉的效果和安全性。方法：選擇輸尿管中下段結(jié)石擬經(jīng)尿道行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的患者80例，年齡23～60歲，體重45～65 kg，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級。隨機分為兩組：硬膜外麻醉組（A組）和異丙酚復合0.1 mg/kg地佐辛靜脈全麻組（B組），每組各40例。記錄兩組麻醉誘導時間、手術(shù)時間、離室時間、發(fā)生呼吸抑制的例數(shù)、血流動力學變化和麻醉滿意率。結(jié)果：兩組均獲得良好的麻醉效果。與A組比較，B組麻醉起效的時間明顯縮短（P<0.05）。結(jié)論：異丙酚復合地佐辛用于經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)麻醉效果確切，麻醉起效時間縮短，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 地佐辛； 輸尿管結(jié)石； 氣壓彈道碎石術(shù)； 硬膜外麻醉； 靜脈麻醉

經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、定位準、操作簡單、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。其麻醉方式臨床報道以椎管內(nèi)麻醉居多。本試驗擬與持續(xù)硬膜外麻醉比較，評價異丙酚復合地佐辛靜脈全麻用于輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)麻醉的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇輸尿管中下段結(jié)石擬經(jīng)尿道行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的患者80例，年齡23～60歲，體重45～65 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無藥物過敏史，無鎮(zhèn)靜催眠藥和鎮(zhèn)痛藥濫用史，近15 d內(nèi)無急性上呼吸道感染，無硬膜外穿刺禁忌證?；颊吆图覍倬炇鹬橥鈺ｋS機分為兩組：硬膜外麻醉組（A組）和異丙酚復合地佐辛靜脈麻醉組（B組），每組各40例。

1.2 麻醉方法 常規(guī)禁食禁飲，入室前半小時肌注苯巴比妥鈉100 mg及阿托品0.5 mg，入室后開放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)護。A組于L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置入硬膜外導管3～4 cm，試驗劑量給予2%利多卡因3～5 ml，測試阻滯平面后追加2%利多卡因8～12 ml，調(diào)整阻滯平面在T8～S2，手術(shù)開始后視情況靜脈緩推咪達唑侖1～2 mg，芬太尼0.05～0.1 mg。B組擺好體位后開始麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖2 mg，地佐辛0.1 mg/kg，消毒鋪巾完成后開始靜脈推注異丙酚（2 mg/s）至呼之不應(yīng)，睫毛反射消失開始手術(shù)，并以4～6 mg/（kg·h）微泵泵注異丙酚，觀察呼吸動度及頻率，呼吸暫停>30 s或氧飽和度<91%（呼吸抑制）時予輔助通氣或抬下頜，術(shù)中若出現(xiàn)體動立即靜脈注射異丙酚20～30 mg，退出輸尿管鏡準備安置尿管時停藥。兩組患者均常規(guī)吸氧（2～3 L/min），心率<60次/min時靜脈注射阿托品0.5 mg，血壓下降超過基礎(chǔ)血壓35%時靜脈注射麻黃素6 mg。

1.3 觀察項目 記錄兩組患者麻醉誘導時間（從麻醉給藥到開始手術(shù)的時間）、手術(shù)時間、離室時間（從手術(shù)結(jié)束到達到離室標準的時間）。離室標準：患者清醒，應(yīng)答切題，呼吸通暢，血壓平穩(wěn)（血壓波動在20%基礎(chǔ)血壓）。記錄發(fā)生呼吸抑制（呼吸暫停>30 s或氧飽和度<91%）的例數(shù)，使用麻黃素的例數(shù)（血壓下降超過基礎(chǔ)血壓35%），記錄麻醉效果滿意率。麻醉效果評估：（1）優(yōu)：手術(shù)操作過程無痛無體動，無需輔助用藥或加深麻醉；（2）良：輸尿管鏡通過尿道無痛無體動，進入輸尿管時有輕度疼痛或體動，輔助用藥或加深麻醉能明顯緩解，不需中止手術(shù)；（3）差：輸尿管鏡通過尿道及輸尿管均有疼痛感，輔助用藥或加深麻醉不能緩解，需更改麻醉方式或加用肌松藥才能繼續(xù)手術(shù)。優(yōu)+良為滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間及離室時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）； 與A組比較，B組麻醉誘導時間明顯縮短（P<0.05），見表1。

兩組患者術(shù)中血壓均有一定程度的下降，使用麻黃素的例數(shù)、呼吸抑制及麻醉滿意率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的一種安全、有效、微創(chuàng)的泌尿外科技術(shù)，以其損傷小、成功率高、恢復快等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]，其麻醉多選用硬膜外阻滯。腎交感神經(jīng)來自T10～12脊神經(jīng)，副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)的分支。輸尿管交感神經(jīng)的支配與腎區(qū)相同，迷走神經(jīng)分布于輸尿管的上中段，下段有骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配。尿道的神經(jīng)支配來自腰骶神經(jīng)叢[3]。故該手術(shù)要求最大阻滯平面為T8～S2。本院過去常采用L2～3硬膜外麻醉，術(shù)中輔助靜脈麻醉藥以完善鎮(zhèn)痛，效果確切。但硬膜外穿刺時腎絞痛的患者有時不配合，增加了穿刺風險，且麻醉起效時間較長，術(shù)后需平臥6 h，患者有尋求更舒適麻醉方式的需求。

異丙酚是一種短效靜脈麻醉藥，具有誘導迅速、蘇醒快、代謝完全、在體內(nèi)不易蓄積等優(yōu)勢，在門診手術(shù)及短小手術(shù)中應(yīng)用廣泛[4]。但異丙酚鎮(zhèn)痛作用弱，對血流動力學影響大。有文獻報道，異丙酚可通過藥物間的配伍提高麻醉質(zhì)量[5]。現(xiàn)臨床上多與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用以增強鎮(zhèn)痛效果[6]，但兩者伍用可加重呼吸抑制[7]，故麻醉中呼吸管理的難度加大。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體激動-拮抗劑[3]，主要激動κ受體，對μ受體有不同程度的拮抗作用，此藥鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當，對血流動力學影響小，呼吸抑制輕微。故本研究設(shè)計了異丙酚復合地佐辛靜脈全麻組與硬膜外麻醉組比較，以觀察他們在麻醉起效時間、術(shù)中麻醉效果、呼吸抑制、血流動力學等方面的特點，探討該麻醉方式的可行性。為減輕異丙酚對呼吸的抑制，特將其靜脈推注速度設(shè)計為2 mg/s，同時加入50 mg利多卡因以減輕注射痛，提高患者的舒適度。

本研究觀察到，0.1 mg/kg地佐辛復合異丙酚麻醉用于輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，麻醉效果滿意，麻醉誘導時間明顯縮短，對呼吸循環(huán)影響小，術(shù)后肢體可自主活動，避免了硬膜外麻醉術(shù)后平臥6 h的不適感，是一種安全可行的麻醉選擇。雖然地佐辛呼吸抑制輕微，但是麻醉中仍然不能大意，要嚴密監(jiān)測患者生命體征，保持呼吸道通暢，以保障患者安全。

參考文獻

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（收稿日期：2012-09-12） （本文編輯：陳丹云）