胃鏡下誤診膽道出血為十二指腸憩室出血1例

雷天霞　陳進(jìn)忠

【關(guān)鍵詞】 胃鏡； 膽道出血； 十二指腸憩室出血

1 病例介紹

患者，男，42歲，因反復(fù)黑便5 d，嘔血5 h于2012年11月急診入院。入院前5 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)解黑便，不成形，量多，1次/d，伴頭暈，無(wú)腹痛，未診治。入院前5 h突發(fā)嘔血1次，呈暗紅色，量約500 ml，急診筆者所在醫(yī)院。既往10年前有膽囊切除史（具體手術(shù)病史不詳細(xì)），4年前因粘連性腸梗阻行腹腔手術(shù)治療。查體：體溫38.4 ℃，脈搏、血壓正常，中度貧血面容，心肺查體未見(jiàn)明顯異常，腹部平軟，右側(cè)肋弓下見(jiàn)長(zhǎng)約10 cm縱行手術(shù)瘢痕，全腹無(wú)壓痛，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)14.3×109/L，血紅蛋白100 g/L。出凝血四項(xiàng)正常。肝膽胰脾CT示：膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管積氣，肝左葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。為明確消化道出血原因行胃鏡檢查未見(jiàn)明顯出血病灶，十二指腸乳頭正常，但是十二指腸球部前壁見(jiàn)多個(gè)大小不均的膨出型結(jié)構(gòu)，表面光滑，內(nèi)見(jiàn)咖啡樣液體，靠近腸腔一個(gè)結(jié)構(gòu)內(nèi)見(jiàn)黑色物體殘留，當(dāng)時(shí)診斷考慮為：十二指腸球部多發(fā)憩室出血可能性大。經(jīng)過(guò)積極的抑酸、保護(hù)黏膜、止血等對(duì)癥治療，患者病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，逐漸發(fā)展為解暗紅色血便并失血性休克，血紅蛋白降至57 g/L。經(jīng)過(guò)擴(kuò)容補(bǔ)液、輸血等積極搶救后急行電子結(jié)腸鏡未見(jiàn)結(jié)直腸黏膜明顯出血病灶，排除下消化道出血可能，經(jīng)過(guò)外科及介入科會(huì)診后決定先行腹腔干、肝左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上及下動(dòng)脈造影檢查，術(shù)中見(jiàn)肝左動(dòng)脈小分支造影劑外溢，經(jīng)微導(dǎo)管于該小分支動(dòng)脈透視下緩慢推注明膠海綿顆粒及條，后于該動(dòng)脈放置微彈簧圈，再次造影見(jiàn)該動(dòng)脈分支已栓塞，造影劑外溢現(xiàn)象消失。經(jīng)過(guò)觀察及治療后患者大便正常，未再嘔血，病情穩(wěn)定出院。再次復(fù)查胃鏡見(jiàn)十二指腸球部多發(fā)膨出型結(jié)構(gòu)為多級(jí)膽管分支并可見(jiàn)少量膽汁分泌（圖1、2），其中靠近腸腔一個(gè)膽管內(nèi)見(jiàn)黑色物體，生理鹽水沖洗后見(jiàn)泥沙樣結(jié)石（圖3），經(jīng)過(guò)該結(jié)構(gòu)導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲可從十二指腸降段乳頭穿出（圖4），故認(rèn)定該結(jié)構(gòu)為膽總管并膽總管泥沙樣結(jié)石。綜合患者病情診斷膽總管十二指腸球部側(cè)側(cè)吻合術(shù)后，急性膽道出血并失血性休克。

2 討論

膽道出血是上消化道出血病因之一，多有膽道結(jié)石、肝血管病變破裂、肝腫瘤或手術(shù)史，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作及周期性，典型的臨床表現(xiàn)為消化道出血、腹痛、黃疸，嚴(yán)重可導(dǎo)致失血性休克，故膽道出血是上消化道出血鑒別診斷中不可忽視的病因。該患者以解黑便及嘔血入院，初步診斷為上消化道出血，膽囊切除術(shù)后。由于胃鏡檢查是消化道出血定位、定性診斷的首選方法[1]，故在入院24 h內(nèi)予患者行急診胃鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸球部多發(fā)囊樣向腔外膨出型結(jié)構(gòu)，且內(nèi)有陳舊血跡，內(nèi)鏡醫(yī)生誤診為十二指腸球部多發(fā)憩室并出血。十二指腸憩室好發(fā)于降部，66%～95%發(fā)生于十二指腸內(nèi)側(cè)，而位于十二指腸球部的大多為假性憩室，由于球部潰瘍?nèi)篑：凼湛s及局部腸壁變?nèi)跛?，絕大多數(shù)患者無(wú)癥狀，引起出血并發(fā)癥并不常見(jiàn)[1]，且在急性出血期行內(nèi)鏡檢查有可能影響觀察效果，憩室結(jié)構(gòu)容易與膽管結(jié)構(gòu)相混淆，需引起內(nèi)鏡醫(yī)生的注意，最好經(jīng)過(guò)生理鹽水反復(fù)沖洗觀察清楚病變結(jié)構(gòu)。

該患者既往有膽囊切除病史，雖然膽腸吻合術(shù)中膽總管十二指腸吻合術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期效果差，目前已較少采用，有學(xué)者明確指出該術(shù)式應(yīng)該廢除[2]，但其操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，該術(shù)式仍有使用可能，內(nèi)鏡醫(yī)生在消化道出血的緊急情況下未了解清楚其病史及手術(shù)術(shù)式而進(jìn)行急診胃鏡操作，有可能不能準(zhǔn)確判斷膽總管十二指腸吻合術(shù)所導(dǎo)致的十二指腸腸壁的結(jié)構(gòu)變化，故應(yīng)該吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在今后的臨床工作中針對(duì)有肝膽系統(tǒng)手術(shù)的患者應(yīng)盡可能問(wèn)清楚其手術(shù)術(shù)式或參考既往病例，避免延誤疾病的救治。此病例意義提示內(nèi)鏡檢查醫(yī)生，尤其是初學(xué)者以及對(duì)外科手術(shù)術(shù)式不詳?shù)尼t(yī)生，不可忽視膽道出血的可能，同時(shí)不可忽視患者的肝膽病史或手術(shù)史。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1840-1841.

[2] 黃志強(qiáng)， 劉永雄.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療（40年回顧）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，17（3）：140.

（收稿日期：2012-12-07） （本文編輯：李靜）