功能性子宮出血治療新進(jìn)展

楊金乾

【摘要】 功能失調(diào)性子宮出血是婦科常見的疾病，根據(jù)有無生育要求，出血量，貧血程度，選擇不同的治療方法。本文通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合本人臨床實(shí)踐，對藥物治療及手術(shù)方式治療功能性子宮出血的結(jié)果進(jìn)行分析。藥物治療為第一選擇，對于藥物治療無效或具有子宮內(nèi)膜其他病變者，可采用手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 子宮出血； 治療； 進(jìn)展

功能失調(diào)性子宮出血，簡稱功血，這種疾病是由于下丘腦-垂體-卵巢（H-P-O）軸異常調(diào)節(jié)引起的神經(jīng)內(nèi)分泌異常引發(fā)的非正常子宮出血的非器質(zhì)性病變。功血是婦科常見疾病，約占婦科門診患者的10%[1]。臨床上將這種疾病分為兩種，即無排卵型功血和排卵型功血。前一種，常發(fā)生于青春期和絕經(jīng)過渡期婦女。青春期功能性子宮出血是由于神經(jīng)內(nèi)分泌中樞發(fā)育不全或成熟延遲所致[2]。絕經(jīng)婦女出現(xiàn)的功血主要是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能減退，是卵巢功能不斷衰退而引起[3]。

1 功血的鑒別

功血的診斷采用的是排除診斷方法，診斷功血必須排除一下情況：妊娠及其并發(fā)癥、生殖道疾病、醫(yī)源性子宮出血等局部或全身性的疾病?；诠ρ且环N排除性診斷，為了排除可能引起子宮異常出血的其他疾病，臨床上都采用創(chuàng)傷性的檢查，包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，活體組織檢查，分段性診斷性刮宮，子宮切除后標(biāo)本的病理檢查等[4]。有報道稱，近幾年，隨著陰道超聲，鹽水注入超聲和宮腔鏡的廣泛應(yīng)用使排除非功血造成的子宮出血越來越準(zhǔn)確。

2 功血治療

治療原則基本沒有變動，其進(jìn)展主要體現(xiàn)在治療使用的藥物種類、給藥方式以及手術(shù)方式等的改進(jìn)。

2.1 藥物治療 藥物治療是目前治療功血的常見治療方法。青春期功血更加適合，藥物治療可以說是青春期功血唯一的治療方法。目前采用的藥物主要有：性激素類藥物和一些輔助止血藥物。藥物治療的原則：止血、調(diào)整月經(jīng)周期、促進(jìn)排卵。采用激素藥物止血治療的主要方法為：子宮內(nèi)膜萎縮法，孕激素內(nèi)膜脫落法、雌激素內(nèi)膜生長法等[5]。

2.1.1 孕激素內(nèi)膜脫落法 無排卵功血是由于內(nèi)膜缺乏孕激素影響，治療這類疾病主要是給予患者使用孕激素，促使增生的內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄趦?nèi)膜，隨著藥物停止使用，內(nèi)膜就會脫落，造成月經(jīng)，隨后內(nèi)膜開始生長愈合創(chuàng)面。臨床上使用的具體方法為黃體酮20 mg肌注，1次/d，連用3～5 d。也可使用8～10 mg/d醋酸甲羥孕酮片，連用10 d；炔諾酮片5 mg/d，連用7～10 d，停藥2～7 d會出現(xiàn)內(nèi)膜脫落出血。應(yīng)該警惕的是：這種方法誘發(fā)的出血往往出血量較大，對于貧血程度較輕，長期淋漓不盡的患者比較使用。若出血時間在10 d以上，需進(jìn)一步檢查，排除器質(zhì)性病變。停止出血后調(diào)整周期時可用黃體酮定期撤退法或后半周期療法[6]。

2.1.2 雌激素內(nèi)膜生長法 用藥原理是雌激素可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長，使用是可以使內(nèi)膜在原有的基礎(chǔ)上更加增厚，從而起到止血的作用。該方法的具體使用為肌注本甲酸雌二醇2～4 mg，1次/6～8 h，血止后改用口服雌激素。有的患者出血急且量比較大，血紅蛋白<80 g/L的患者，推薦使用大劑量補(bǔ)佳樂止血，2～4 mg，每6 h或8 h一次，血止后每3 d遞減1/3量，至維持量1～2 mg/d，維持21 d，后10 d加安宮黃體酮8～10 mg/d，停藥2～7 d發(fā)生撤退性出血，隨后可用雌-孕激素序貫法治療2～3個周期，或口服短效避孕藥調(diào)整2～3個周期。雌激素內(nèi)膜生長法適用于內(nèi)源性雌激素不足的患者，尤其是青春期未婚女性和有貧血癥狀的患者?？诜茉兴幒写圃屑に爻煞?，臨床上采用雌激素和孕激素對功血進(jìn)行治療，因?yàn)榇萍に乜梢源龠M(jìn)內(nèi)膜生長，孕激素能促進(jìn)內(nèi)膜成熟。媽富隆為低劑量雌孕激素復(fù)合劑，兼有內(nèi)膜萎縮法和內(nèi)膜生長法兩種止血作用從而達(dá)到快速止血和調(diào)經(jīng)[7]。

2.1.3 內(nèi)膜萎縮法 治療原理為大劑量使用孕激素會引起機(jī)體的負(fù)反饋，利用這種負(fù)反饋抑制垂體促性腺激素的分泌，從而減少卵巢分泌雌激素的分泌，達(dá)到止血目的。具體使用方法為口服左炔諾孕酮2～3 mg/d；炔諾酮5～10 mg，醋酸甲羥孕酮10 mg，等連續(xù)使用22 d。目的是使子宮內(nèi)膜蛻化，逐漸萎縮，起到止血的作用。血止后逐漸降低藥量直到停藥，內(nèi)膜脫落出現(xiàn)月經(jīng)。用藥期間少量陰道流血，甚至淋漓不斷都是有可能發(fā)生的。因此，藥物的具體使用劑量和應(yīng)用方法是要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇的。雄激素可以拮抗雌激素，可以增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管的張力，從而減輕盆腔充血和子宮出血量，但是無法止血[8]。因此臨床是常使用雄激素聯(lián)合雌孕激素應(yīng)用。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 刮宮術(shù) 除青春期未婚婦女之外，刮宮是治療月經(jīng)過多最常用的手段，有診斷和止血的雙重效果。適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血患者。

2.2.2 子宮內(nèi)膜切除術(shù)

2.2.2.1 宮腔鏡監(jiān)護(hù)下子宮內(nèi)膜切除法 是20世紀(jì)80年代出現(xiàn)的宮腔鏡技術(shù)，利用宮腔鏡下電切割或激光切除子宮內(nèi)膜，或采用滾動球電凝或熱療等方法，使子宮內(nèi)膜凝固或壞死[9]，從而達(dá)到止血或閉經(jīng)的目的。適用于絕經(jīng)過渡期或無生育要求的功血患者。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)是治療功能性子宮出血最常用的方法，被視為子宮內(nèi)膜去除的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

2.2.2.2 微波切除法 2003年美國批準(zhǔn)使用微波子宮內(nèi)膜切除技術(shù)。微波輻射是通過熱能破壞子宮內(nèi)膜的功能層與基底層，減少子宮內(nèi)膜功能層的面積和厚度，從而減少和制止子宮出血[11]。其安全性高，損傷性小。適用于功血或痛經(jīng)伴月經(jīng)過多的無生育要求患者。

2.2.2.3 冷凍切除法 冷凍切除系統(tǒng)于2001年在美國批準(zhǔn)使用，同宮頸冷凍治療的原理，用極度低溫達(dá)到切除子宮內(nèi)膜的目的[12]。

2.2.3 子宮切除術(shù) 適用于經(jīng)各種治療效果不佳的功血患者。是治療出血的最有效手段，患者的總體滿意率可達(dá)到接近85%[12]。

2.3 中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)中藥治療功血安全，有效，療程短，是目前理想的治療方法。

2.4 其他輔助止血藥物 抗纖溶藥物，非類固醇抗炎藥，達(dá)那唑等都能起到止血的作用。其中氨甲環(huán)酸類抗纖溶藥物在止血效果較好，且副反應(yīng)少。達(dá)那唑止血效果明顯，但因?yàn)橛薪粐?yán)重的肝臟損害臨床上少有使用。

3 討論

綜上所述，對于功血的治療有多種方法，包括藥物治療，手術(shù)治療。其中手術(shù)治療可以分為刮宮術(shù)，子宮內(nèi)膜切除術(shù)以及子宮切除術(shù)。通常來說，首選藥物治療，尤其是處于青春期的患者，激素治療幾乎是唯一的治療方法。功能性子宮出血80%～90%為無排卵性功能性子宮出血[13]，是婦科常見病，可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)期的任何年齡，治療上對不同年齡的對象應(yīng)采取不同的方法?？诜绦П茉兴帇尭宦∈悄壳拜^為常用的一種藥物，安全、有效，副作用小。同時起到調(diào)整月經(jīng)周期和減少經(jīng)量的作用，值得在臨床上推廣使用。年齡大于40歲的生育期和絕經(jīng)過渡期婦女，異常子宮出血病程超過半年者，子宮內(nèi)膜厚度大于12 mm，或藥物治療無效，具有子宮內(nèi)膜癌高危因素患者，應(yīng)采用診斷性刮宮，以了解子宮內(nèi)膜有無其他病變。對未婚患者，若激素治療無效或疑有器質(zhì)性病變，也應(yīng)經(jīng)患者和其家屬知情同意后考慮診刮。不規(guī)則流血或大量出血者應(yīng)及時刮宮，擬確定排卵或了解子宮內(nèi)膜增生程度，宜在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6 h內(nèi)刮宮。子宮內(nèi)膜切除術(shù)常在增生期早期進(jìn)行，術(shù)前使用促性腺激素激動劑，口服結(jié)合避孕藥或孕激素治療1～2個月，或術(shù)前先行刮宮術(shù)。對于存在器質(zhì)性病變，系統(tǒng)性疾病等引起的異常子宮出血者應(yīng)行相應(yīng)的治療。曼月樂又稱左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，為T形塑料支架，通過宮內(nèi)釋放系統(tǒng)在宮腔內(nèi)給藥，使激素直接釋放進(jìn)入靶器官，發(fā)揮局部孕激素作用，對子宮內(nèi)膜有很強(qiáng)的抑制作用?？墒棺訉m內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫和蛻膜樣變，血管受到抑制，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜在短期內(nèi)變薄[14]。使月經(jīng)出血量及持續(xù)時間減少，血紅蛋白水平相應(yīng)上升。但目前仍缺乏具有足夠說服力的大樣本的對比研究。

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（收稿日期：2012-09-25） （本文編輯：李靜）