宮頸防癌除舊換新

龔曉明

對于宮頸癌的防治教育和普及，近些年來頗具成效，北京市政府每年為京籍和非京籍女性提供的免費(fèi)篩查中，便有TCT宮頸癌篩查項(xiàng)目。而隨著醫(yī)學(xué)手段的進(jìn)步和發(fā)展，又使得HPV疫苗走進(jìn)了人們的視野，讓媽媽們對女兒們的成長多了一份安心。

然而，哪些是舊觀念，哪些是新思想？如何在防治的基礎(chǔ)上避免過度醫(yī)療？怎樣給孩子接種HPV疫苗？男孩子要不要接種？面對讀者的重重疑惑，讓專家給您最靠譜的指導(dǎo)建議吧！

宮頸糜爛：一個(gè)過時(shí)的疾病

宮頸糜爛曾是一個(gè)困擾了很多女性的疾病，去做體檢，幾乎十有八九會被診斷為宮頸糜爛。然而，所謂“宮頸糜爛”到底是不是?。啃璨恍枰文?？

宮頸糜爛——國外婦科教材查不到的疾病

你翻遍國外權(quán)威的婦產(chǎn)科教材，是找不到“宮頸糜爛”這個(gè)診斷的。所以，要談宮頸糜爛，可能還是要從國內(nèi)的醫(yī)生教育開始談起。中國的婦產(chǎn)科學(xué)，和國際脫軌了多年。在2008年之前的中國醫(yī)學(xué)生的統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學(xué)》上，宮頸糜爛一直是作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的疾病存在的，甚至還談到它的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。但是實(shí)際上，那是一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識，以前的婦產(chǎn)科大夫，把宮頸在生理期出現(xiàn)的宮頸柱狀上皮外翻當(dāng)作是一種病理現(xiàn)象了，所以加以診斷。

在2008年，國內(nèi)本科生的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材，在其前言中明確表示：要和國際接軌，重視知識更新……不斷更新臨床診斷治療標(biāo)準(zhǔn)。例如取消“宮頸糜爛”病名，以“宮頸柱狀上皮異位”生理現(xiàn)象取代。所以從那個(gè)時(shí)候開始，國內(nèi)是應(yīng)該要取消“宮頸糜爛”這一診斷的，但是由于不少醫(yī)師知識更新緩慢，哪怕是在本科生教材修訂這個(gè)診斷5年以后，仍然有很多醫(yī)師在診斷“宮頸糜爛”。

“宮頸糜爛”只是一種正常生理現(xiàn)象

那么，為什么過去“宮頸糜爛”會被錯(cuò)誤地認(rèn)為是一種異常的疾病？

在宮頸的部位上，有兩種不同類型的細(xì)胞，靠近陰道內(nèi)的是鱗狀上皮細(xì)胞（Squamous cell），而靠近子宮那個(gè)方向的是柱狀上皮細(xì)胞（columnar cell）（見圖一）。兩種上皮在外觀上表現(xiàn)是不同的。在中央的部分，看起來有點(diǎn)像是“糜爛”的宮頸的部分，就是柱狀上皮覆蓋之后的外觀，而外側(cè)相對比較光滑的宮頸，則是鱗狀上皮細(xì)胞覆蓋的宮頸的部位。柱狀上皮細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞是處在一個(gè)動態(tài)的平衡中，有點(diǎn)類似打起仗來的僵持區(qū)，這個(gè)區(qū)域在醫(yī)學(xué)上被命名為“鱗柱交界區(qū)”，這個(gè)區(qū)域也是宮頸癌的高發(fā)區(qū)域（宮頸癌和宮頸糜爛沒有必然的相關(guān)性，下文分解）（見圖二）。鱗柱交界區(qū)容易受雌激素的影響。女性在青春期之前，卵巢功能沒有完善，雌激素低下，柱狀上皮就靠內(nèi)側(cè)些，到了來月經(jīng)以后，柱狀上皮就受雌激素的影響，更多地朝外側(cè)發(fā)展，因此就有更多的類似“糜爛”一樣的柱狀上皮在宮頸口，在檢查的時(shí)候被發(fā)現(xiàn)，在絕經(jīng)了以后，女性雌激素水平下降，柱狀上皮又開始退回內(nèi)側(cè)，因此到時(shí)候檢查“糜爛”也就看不見了。所以，從本質(zhì)上來說，所謂的宮頸糜爛，實(shí)際上是柱狀上皮外翻。

在過去的醫(yī)學(xué)教科書上，還有宮頸糜爛的所謂分度診斷，稱之為輕度、中度和重度，認(rèn)為范圍的大小是炎癥程度的輕重，面積小于1/3是輕度，1/3-2/3是中度，超過2/3是重度，如果理解我前面所提到的所謂的“宮頸糜爛”的真正機(jī)制，就很好理解了，這個(gè)其實(shí)就是受雌激素影響后柱狀上皮外翻的程度不同，都是正常的生理現(xiàn)象。

“宮頸糜爛”有癥狀嗎？

既然所謂的“宮頸糜爛”是正常的生理現(xiàn)象，沒有什么特殊的臨床表現(xiàn)。有些人可能會有接觸性出血的表現(xiàn)，但只是宮頸的個(gè)體差異，就像有些人嚼點(diǎn)硬東西，牙齒或者嘴巴出點(diǎn)血，是正常的。這里需要提一下宮頸炎，如果有白帶增多、發(fā)黃，有異味的情況，這些是宮頸炎癥的表現(xiàn)，是在宮頸感染了以后出現(xiàn)的癥狀。宮頸那囊和肥大，也是宮頸慢性炎癥的結(jié)果。

“宮頸糜爛”需要治療嗎？

如果理解了前面提出的內(nèi)容，就不難理解所謂的“宮頸糜爛”，其實(shí)是正常的生理現(xiàn)象，不需要進(jìn)行任何治療。現(xiàn)在如果上網(wǎng)查詢到諸多治療宮頸糜爛的方法，都是錯(cuò)誤的。同時(shí)順便提一下，對于有癥狀的宮頸炎，需要進(jìn)行治療。具體的治療方法需要根據(jù)不同的醫(yī)院來定，但是通常情況下，急性的炎癥用栓劑藥物治療就可以了，慢性的炎癥可以采用激光或者冷凍等物理治療的方法。

“宮頸糜爛”不治療會發(fā)展為癌癥嗎？

宮頸癌的發(fā)生是和人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關(guān)，有些HPV是所謂的高危型HPV，在宮頸鱗柱交界區(qū)持續(xù)感染的時(shí)候，容易發(fā)生癌前病變和宮頸癌。宮頸癌自從有了宮頸刮片以后，死亡率有了大幅度下降，關(guān)鍵就是提前預(yù)防和治療。目前推薦21歲以后的女性應(yīng)該每年進(jìn)行一次宮頸刮片的檢查，在30歲以后，可以聯(lián)合HPV進(jìn)行檢查，如果連續(xù)3次HPV和宮頸刮片檢查都是陰性，間隔時(shí)間可以延長到3年檢查一次，到65歲以后可以停止篩查。

需要定期檢查嗎？

宮頸的定期檢查是必要的，這個(gè)不是為了預(yù)防宮頸糜爛，是為了預(yù)防宮頸癌。

對生育有影響嗎？

理解宮頸糜爛是生理現(xiàn)象的話，也就意味著其不會對生育造成影響。

為什么那么多醫(yī)院還在治療宮頸糜爛？

如前所說，國內(nèi)對于宮頸糜爛的觀念改變是2008年以后正式寫入教材的，但是還有很多醫(yī)生沒有了解和學(xué)習(xí)這個(gè)新概念，還在診斷和治療宮頸糜爛。

現(xiàn)在社會上令人氣憤的是，不少不良醫(yī)院，用宮頸糜爛來作為吸引病人去婦科門診的招牌，讓健康人去查“宮頸糜爛”，緊接著就是上藥、輸液，甚至LEEP、激光都上，動不動治療費(fèi)就成千上萬，成為典型的過度治療的手段。我們希望有更多的公眾意識到這個(gè)問題，避免被過度治療。

也許梅艷芳可以繼續(xù)歌唱——如何預(yù)防宮頸癌

2003年，當(dāng)梅艷芳年僅40歲就離去的時(shí)候，很多人在為一個(gè)偉大歌星的離去感到惋惜，但是當(dāng)醫(yī)學(xué)界得知她是罹患宮頸癌去世的時(shí)候，就更為她感到可惜。宮頸癌，本來是一種可避免的癌癥，卻讓她付出了生命的代價(jià)。

宮頸癌——并非死路一條

談起癌癥，也許很多人認(rèn)為一旦得了，就是死路一條。的確，對于很多惡性腫瘤是這樣的，譬如卵巢癌、肝癌，器官深藏在腹腔內(nèi)，即便是發(fā)生惡性腫瘤，早期往往感覺不到，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)。等到腫瘤被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，病人往往一肚子腹水，或者導(dǎo)致肚子脹、疼痛的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)，但那個(gè)時(shí)候腫瘤往往已經(jīng)很巨大。所以這些腫瘤一旦發(fā)現(xiàn)往往就是晚期，作為醫(yī)生，即使醫(yī)術(shù)再高明，也無法挽救患者的生命。身體其它部位的惡性腫瘤也大抵如此。

能被早期檢測和預(yù)防

宮頸癌曾經(jīng)是危害女性最為常見的一種惡性腫瘤，在生殖道腫瘤中，它是僅次于卵巢癌的最為常見的一種惡性腫瘤，女性一生中發(fā)生宮頸癌的幾率在1/128。和卵巢不同的是，宮頸的位置比較靠近體外，醫(yī)生做檢查的時(shí)候，用窺具打開陰道后可以非常容易暴露宮頸，因此這就為預(yù)防宮頸癌提供了一個(gè)很大的方便。早在19世紀(jì)20年代，希臘的醫(yī)學(xué)家Papanikolaou發(fā)明了從宮頸上獲取細(xì)胞進(jìn)行腫瘤篩查的方法，即所謂的宮頸刮片。醫(yī)生每次進(jìn)行體檢的時(shí)候，用一個(gè)小木板在宮頸上輕輕一刮，取下來的細(xì)胞拿去在顯微鏡下檢查，看看有沒有和正常細(xì)胞不一樣的腫瘤細(xì)胞。正是因?yàn)檫@項(xiàng)偉大的發(fā)明，改變了宮頸癌的篩查方法。我們知道惡性腫瘤是從單個(gè)細(xì)胞發(fā)生惡變開始的，惡性腫瘤的細(xì)胞一變二，二變四，逐漸長大，長到像拳頭大的腫瘤往往需要數(shù)年甚至更長的時(shí)間，如果在腫瘤還沒長得很大之前，就通過宮頸刮片檢測到，及時(shí)進(jìn)行處理，那么宮頸癌也是可以得到治愈的。如今，在發(fā)達(dá)國家，女性定期的體檢意識非常強(qiáng)，很多發(fā)生惡變的早期腫瘤就及時(shí)得到檢測并得以治療，長得如菜花一樣潰爛的晚期宮頸癌已經(jīng)不多見了。惡性腫瘤在早期治療和晚期治療其預(yù)后是截然不同的，絕大部分早期腫瘤完全是可以治愈的，因此宮頸癌整體的死亡率也就得到了大幅度下降。相反，卵巢因?yàn)槲恢幂^深，其早期檢測和預(yù)防的方法遠(yuǎn)不如宮頸。

防治重點(diǎn)：定期體檢+宮頸刮片檢查

現(xiàn)如今，隨著科技的發(fā)展，傳統(tǒng)的宮頸刮片又被一些更好的新方法取代，醫(yī)生可以用一個(gè)刷子在宮頸上提取細(xì)胞，通過薄層涂片以及計(jì)算機(jī)輔助等方法，提高檢測的敏感性和準(zhǔn)確性，這就是在門診通常采用的TCT、CCT或者LCT等方法，但是原理都類似，要是在有些不發(fā)達(dá)地區(qū)，沒有這些新技術(shù)，即便是采用傳統(tǒng)的宮頸刮片的方法，也是可以起到預(yù)防宮頸癌的作用的。關(guān)鍵不是在于檢測的技術(shù)，定期體檢的意識相對來說更重要。

因此，宮頸癌預(yù)防的一個(gè)重點(diǎn)是要加強(qiáng)定期體檢，爭取在早期發(fā)現(xiàn)腫瘤并得以治療。早期的宮頸癌往往是沒有任何不適癥狀，單純憑宮頸的外觀也不能發(fā)現(xiàn)任何異常，必須要通過細(xì)胞水平的檢查才能了解。等到腫瘤發(fā)展到了晚期，可能會有性生活后出血、白帶增多、疼痛，甚至累及周圍臟器的可能，晚期治療腫瘤的效果相對就差得遠(yuǎn)了。

誰是宮頸癌的幕后黑手？

有關(guān)于宮頸癌另外一個(gè)需要了解的情況是其病因。在醫(yī)學(xué)教科書上，以前也曾經(jīng)認(rèn)為宮頸癌和眾多的因素有關(guān)，譬如多性伴侶、過早性生活、吸煙等等，但是后來的研究發(fā)現(xiàn)，這些因素都是浮云，宮頸癌真正的兇手其實(shí)是一種叫人乳頭狀瘤病毒（即Human Papilloma virus， 簡稱為HPV）的病毒。順便提下，宮頸癌大概90%都是鱗癌，鱗癌比其他少見的腺癌與宮頸癌的關(guān)系更為密切?？茖W(xué)家的研究發(fā)現(xiàn)，宮頸上一處特殊的部位（鱗柱交界區(qū)）是HPV病毒容易感染的部位，如果人的免疫力有問題，在感染了HPV病毒以后，不能將HPV病毒清除，導(dǎo)致HPV病毒持續(xù)性的感染，那么將會容易導(dǎo)致宮頸的癌變。

HPV病毒并不只有一種，研究發(fā)現(xiàn)它有60多種亞型，但是導(dǎo)致宮頸癌的，主要是16、18、31、33亞型，其它的有導(dǎo)致外陰或者陰道的尖銳濕疣。因此進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，通過HPV病毒的檢測有助于了解哪些人更容易患上宮頸癌。

女性感染HPV病毒也是非常常見的事情，防不勝防，HPV病毒并非只是通過性生活傳播的，密切接觸都可以導(dǎo)致女性感染HPV病毒，因此女性一生中感染HPV病毒的機(jī)會是存在的。一次的檢查發(fā)現(xiàn)HPV病毒感染并沒有太大的意義，因此目前NCCN（美國癌癥協(xié)助網(wǎng)）、ACOG（美國婦產(chǎn)科學(xué)院）等一些組織，將宮頸HPV病毒感染的篩查方案推薦給30歲以后的女性。

宮頸癌疫苗：防患于未然

目前國際上并沒有發(fā)現(xiàn)有針對HPV病毒治療的特效藥，因此更多的建議是“治病不治毒”，即如果細(xì)胞學(xué)有問題了，查清楚治療，如果僅僅是HPV病毒感染，沒有細(xì)胞學(xué)的異常，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，無需針對HPV病毒做什么治療。

針對這些病毒，科學(xué)家研制了針對高危型HPV病毒的疫苗，通過注射產(chǎn)生抗體，以避免HPV病毒的感染，借此來減少宮頸癌的發(fā)生率。目前HPV疫苗已經(jīng)在多個(gè)國家上市，主要適用于那些尚未接觸性生活的青少年女性，因?yàn)橐坏╅_始有性生活，HPV病毒感染常見了，HPV疫苗的意義也就不大了，目前批準(zhǔn)的適用人群是16～26歲的女性。香港、臺灣目前已經(jīng)上市，大陸因?yàn)閲宜幈O(jiān)局審批流程的問題，至今HPV疫苗仍未上市。國產(chǎn)的疫苗也在研制中，希望早一天上市可以讓廣大的女性受益。

有了宮頸癌疫苗，也有了宮頸刮片、HPV病毒檢測這些方法，希望女性不會像梅艷芳一樣因?yàn)轭净紝m頸癌而離去。

宮頸癌，如何篩查？

美國認(rèn)為，每位18歲以上有性生活的女性都應(yīng)該定期做宮頸癌篩查（又叫TCT、防癌檢查）。在中國，我們建議每位已婚女性，每年應(yīng)常規(guī)體檢，1-2年查一次宮頸刮片。

哪些情況不必每年篩查

宮頸癌的篩查應(yīng)該從21歲以上的女性開始，不要開始過早，以免在低危人群中帶來不必要的恐慌，以及不必要的治療。

2 21-29歲年齡段的婦女，應(yīng)該每兩年進(jìn)行一次篩查。

30歲以上婦女，如果沒有CIN 2（宮頸上皮內(nèi)瘤變2級） 或者 CIN 3（宮頸上皮內(nèi)瘤變3級），不是艾滋病病毒感染者，不處于免疫抑制狀態(tài)（例如免疫病或者器官移植后患者，需要長期服用免疫抑制劑），沒有子宮內(nèi)的DES暴露史（通常指，本人的母親在妊娠期曾經(jīng)接受過不適當(dāng)?shù)拇萍に刂委煵∈罚?，而且連續(xù)三次篩查結(jié)果都正常，可以將篩查的間隔改為每三年一次。

可以選擇的篩查方法，包括TCT和傳統(tǒng)的巴氏涂片。

對于30歲以上的婦女，最佳的篩查方式是同時(shí)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查（TCT）和宮頸HPV病毒檢測，如果兩項(xiàng)結(jié)果都正常，屬于宮頸癌的低危人群，篩查的間隔最好在三年以上。

哪些情況不用篩查

1.已經(jīng)開始性生活，而且處于性活躍狀態(tài)的21歲以下的青年女性，應(yīng)該針對性傳播疾病以及性行為的安全、避孕方法等進(jìn)行咨詢，不需要進(jìn)行宮頸癌的篩查，如果沒有癥狀，也沒有必要使用窺具進(jìn)行陰道檢查。

2.如果婦女因?yàn)榱夹圆∽儯ㄗ訉m肌瘤，或者良性的卵巢腫瘤）已經(jīng)切除了子宮，而且既往沒有高級別宮頸病變的歷史，可以不再進(jìn)行宮頸癌的篩查。

3.對于65-70歲的老年婦女，如果連續(xù)三次篩查結(jié)果正常，而且在過去10年里，沒有過異常的檢查結(jié)果，可以停止宮頸癌的篩查。

溫馨提醒

1.即使不必每年進(jìn)行宮頸癌篩查的女性，仍然應(yīng)該每年進(jìn)行一次婦科檢查。

2.接種過HPV-16和HPV-18疫苗的青少年，一旦開始了性生活，應(yīng)該和未接種者一樣，遵循以上的篩查指南。

哪些情況必須篩查

1.既往有過CIN2-3（宮頸上皮內(nèi)瘤變3級）或者宮頸癌治療病史的患者，應(yīng)該堅(jiān)持每年進(jìn)行宮頸癌篩查，至少20年。

2.既往有過CIN2-3（宮頸上皮內(nèi)瘤變3級）的患者，即使已經(jīng)切除了子宮，仍應(yīng)該堅(jiān)持進(jìn)行宮頸癌篩查。

HPV疫苗，怎么打？

HPV疫苗主要適用于26歲以下那些尚未接觸性生活的青少年女性。歐美、中國香港、中國臺灣等地目前已經(jīng)上市。想在境外為孩子注射該疫苗，請關(guān)注以下內(nèi)容。

QHPV疫苗的預(yù)防效果如何？

A：該疫苗對于預(yù)防導(dǎo)致宮頸癌最常見類型的HPV病毒效果非常好。目前市場上常見的為二價(jià)疫苗“Gardasil加德西”和四價(jià)疫苗“Cervarix卉妍康”。其中，“加德西”還可以防止導(dǎo)致大多數(shù)生殖器官疣的HPV病毒。

Q應(yīng)在什么時(shí)候接種HPV疫苗？

A：由于HPV病毒感染主要通過性行為傳染，理想的接種時(shí)間便是性接觸之前。因此，9歲～26歲的女性都可以接種。

Q少女需要接種宮頸癌疫苗嗎﹖會影響發(fā)育和經(jīng)期嗎？

A：越早接種抗體水平越高，最好在沒有性行為前接種，最佳接種時(shí)間為10至14歲。疫苗不會影響發(fā)育及經(jīng)期，也已通過大規(guī)模臨床測試。

Q懷孕婦女可以接受宮頸癌疫苗接種嗎？

A：不建議懷孕及計(jì)劃懷孕婦女接種宮頸癌疫苗。若婦女接種后意外懷孕，則須停止接種并定期檢查疫苗對孕婦及胎兒的安全性，待生產(chǎn)結(jié)束后再繼續(xù)完成接種。

Q宮頸癌疫苗有副作用嗎？

A：較常見的副作用是注射位置脹痛、紅腫或發(fā)燒等， 通常都是輕微和短暫的。

QHPV疫苗是否安全？

A：安全。宮頸癌疫苗已通過了全球大量的臨床研究，并通過了美國食品與藥物管理局（FDA）審核，至今并無任何嚴(yán)重副作用的記錄。

Q疫苗無法預(yù)防哪些疾病？

A：該疫苗并不能防止所有類型的HPV病毒，也不能防止所有類型的宮頸癌。因此，定期進(jìn)行宮頸癌篩查（宮頸抹片檢查）也是非常重要的。此外，疫苗并不能預(yù)防其他性傳播感染疾病。HPV疫苗也不能用于治療HPV感染或其他與HPV相關(guān)的疾病。

Q男性也可以接種嗎？

A：雖然與女性相比，HPV病毒引發(fā)男性生殖器病變比較罕見，但是由HPV病毒引發(fā)的男性生殖器疣同樣發(fā)病頻繁。而且，男性還會將HPV病毒傳染給女性，從而引發(fā)女性宮頸、外陰以及陰道等部位病變以及生殖器疣等疾病。所以，9～26歲的男性也可以接種Gardasil加德西疫苗。

Q費(fèi)用是多少呢？

A：截至2012年7月，這兩種疫苗在美國的零售價(jià)格為每劑約130美元（390美元3針）。在香港接種價(jià)格為3200港幣3針。

Q是否可以在國內(nèi)購買疫苗注射？

A：因?yàn)閲宜幈O(jiān)局審批流程的問題，至今HPV疫苗仍未在內(nèi)地上市，任何渠道銷售HPV疫苗都是非法的，其合法性、安全性都沒有保障。你可以選擇在中國香港、中國臺灣、美國等正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行接種。

Q宮頸癌疫苗對已過26歲及已開始性行為和已受感染之女性是否有效？

A：在香港，疫苗的注冊接種年齡已增至45歲。HPV疫苗雖不能治療已感染的病毒，但可預(yù)防將來再受感染，降低因持續(xù)感染而演變成宮頸癌的機(jī)會。