乳腺癌保乳手術(shù)切除范圍探討

肖鐘林

有研究證明改良根治術(shù)的治療效果與根治術(shù)效果相當(dāng)[1]。對于臨床I、II期腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌，采用根治術(shù)、全乳切除加腋窩放療或全乳切除治療，遠(yuǎn)期生存率也均相似[2]，并不需要追求大范圍手術(shù)，因此根據(jù)這種理論可以考慮縮小手術(shù)范圍，保乳手術(shù)順勢而生。乳腺癌保乳手術(shù)主要是指腫瘤局部的切除同時(shí)作腋部淋巴結(jié)清掃，其可達(dá)到與改良根治術(shù)相同的長期生存率，并且比改良根治術(shù)更為優(yōu)勢的是保乳手術(shù)可保證患者的生存質(zhì)量和心理狀態(tài)。但是對于保乳手術(shù)而言腫瘤切除范圍一直是一個(gè)爭論點(diǎn)，現(xiàn)就乳腺癌保乳手術(shù)局部切除范圍進(jìn)行探討，研究標(biāo)本邊緣和局部復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年4月～2010年7月收治于黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院行保乳手術(shù)的乳腺癌患者128 例，年齡20～79歲，平均47.8 歲。所有患者術(shù)前超聲檢查和乳房鉬靶攝片證實(shí)腫塊均為單發(fā)，其中58 例患者腫瘤位于右側(cè)，70 例患者腫瘤位于左側(cè)。皮膚和胸肌均受累，腋窩無淋巴結(jié)有明顯腫大，乳頭無溢液，腫瘤邊緣距乳暈＞2 cm，乳房無廣泛鈣化灶。128 例患者臨床分期：I期75 例，II期39 例，0 期5 例，未被分期9 例。所有患者乳房體積中等以上且都有強(qiáng)烈的保乳愿望。

1.2 方法 對所有患者采用局部腫瘤切除再加腋窩淋巴結(jié)清掃。在皮膚標(biāo)記處腫瘤的邊界，皮膚切口采用弧形切口，在切口皮膚后距皮膚0.5 cm深度的時(shí)候分別向兩側(cè)分離皮下組織至腫瘤邊界1.0 cm。然后分別垂直向下切開皮下組織和腺體至胸大肌膜，切除腫瘤以及腫瘤邊界以外1.0 cm的肉眼正常乳腺組織和深面的胸大肌筋膜。對切除標(biāo)本進(jìn)行認(rèn)真檢查，分別標(biāo)記各邊緣，并在病理檢查單中分別注明。為了確保切緣陰性，對術(shù)中對標(biāo)本上下內(nèi)外和淺表和基底6 點(diǎn)取材作冰凍切片及術(shù)后石蠟切片對各個(gè)切緣檢查報(bào)告。若報(bào)告切緣陽性，則應(yīng)該適當(dāng)向這一切緣向外擴(kuò)大切除，新邊緣再次作切片病理檢查指導(dǎo)陰性。整個(gè)手術(shù)過程中應(yīng)該注意減少出血和腫瘤細(xì)胞的脫落，避免擠壓和切開腫瘤。腫瘤切除后，用蒸餾水沖洗干凈。為了放療準(zhǔn)確定位，在瘤床的6 點(diǎn)放置標(biāo)記。術(shù)后殘腔不予縫合且不放置引流，將切口直接縫合，從而保持乳房美觀。腋窩淋巴結(jié)清掃包括胸大小肌間隙及I、II級(jí)水平腋窩淋巴結(jié)。

術(shù)后給予綜合治療，對于中、高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的患者給予術(shù)后輔助化療，然后再給予放療。低度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的患者則相反，先給予全乳放療再對雌激素受體陽性的病例進(jìn)行內(nèi)分泌治療。

術(shù)后按照中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范隨訪，術(shù)后兩年以內(nèi)每3～4 個(gè)月1 次，每次對雙側(cè)乳房給予鉬靶攝片、胸部X線片及肝膽B(tài)超檢查[3]。

2 結(jié)果

全部乳腺癌保乳手術(shù)患者均順利手術(shù)，傷口達(dá)I期愈合。術(shù)后住院時(shí)間4～9 d，根據(jù)國家“早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的研究”課題制定的美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究中美容效果達(dá)到良好的占89.1%。126 例患者獲得隨訪，隨訪率為98.4%，4 例發(fā)生死亡，其中3 例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡，1 例局部復(fù)發(fā)死亡?；颊?年生存率為99.2%，2年生存率為98.4%。

3 討論

在乳腺癌患者中實(shí)施保乳手術(shù)實(shí)現(xiàn)了以最小的有效治療取代最大的治療。有效的保乳手術(shù)不僅能夠維持患者乳房的良好外觀，達(dá)到滿意的美容效果，還可大大降低局部復(fù)發(fā)率。我國對乳腺癌切除的范圍還并不明確，和西方國家相比，中國女性在很多方面存在差異，所以必須探索我國女性保乳手術(shù)的切除范圍[4]。

對于保乳手術(shù)的切除范圍，切多了影響美觀，切少了易復(fù)發(fā)。手術(shù)的切除范圍，有的主張切1 cm，有的主張2 cm，有的主張切3 cm，有的則強(qiáng)調(diào)切除范圍有足夠正常組織包裹即可等。本研究按照切除腫瘤周圍1 cm左右的正常組織為準(zhǔn)，取標(biāo)本6 點(diǎn)組織，冰凍切片病理檢查以確定標(biāo)本邊緣，邊緣切片陰性為安全，保證標(biāo)本邊緣無腫瘤浸潤是保乳手術(shù)的重點(diǎn)。本結(jié)果證明這種切除范圍是乳腺癌保乳手術(shù)比較安全有效的切除范圍。

[l]Veronesi U,Cascineli N,Mariani L.Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347(16):1227-1232.

[2]徐曉明，唐金海.乳腺癌外科的治療進(jìn)展[J].中國腫瘤外科雜志，2010，4(7)：166-170.

[3]武正炎，王水，劉曉安，等.乳腺癌保乳手術(shù)切除范圍的探討[J].中華普通外科雜志，2011，26（10）：833-836.

[4]張恒.120 例早期乳腺癌保乳手術(shù)臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（1）：100-101.