四川省3個(gè)縣農(nóng)村育齡婦女宮內(nèi)節(jié)育器使用情況調(diào)查

陳 穎 袁 燕 田愛平，*

1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院(成都，610041);2.成都中醫(yī)藥大學(xué)四川省人口和計(jì)劃生育科研所

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)作為一種安全、高效、簡便、可逆的長效避孕方法，在我國采取各種避孕措施的育齡婦女中使用比例為49.79%(大約1.14億人)［1］。四川省已婚育齡婦女避孕率89.9%，其中IUD使用比例占74%［2］。縣、鄉(xiāng)兩級計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)是農(nóng)村育齡婦女最直接和最易獲得服務(wù)的機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了大量IUD放取工作。為了解四川地區(qū)農(nóng)村育齡婦女IUD的使用情況，對四川省部分農(nóng)村育齡婦女進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象納入標(biāo)準(zhǔn):①2004年7月1日～2005年6月30日期間放置IUD的健康已婚育齡婦女;②能配合橫斷面調(diào)查和第一次隨訪;③至2006年9月30日前不會(huì)長期外出，并能配合隨后的3次隨訪。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn):①在研究期間因外出(如務(wù)工、經(jīng)商等)不能參加橫斷面問卷調(diào)查和第1次隨訪;②因各種原因(如配偶長期外出、喪偶或離婚后獨(dú)身等)在研究期間(包括隨訪)沒有性生活;③因智力問題、交流障礙、精神疾患等不能配合調(diào)查。

1.2 抽樣方法

采用多階段分層整群抽樣方法，根據(jù)計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)縣的標(biāo)準(zhǔn)，將四川省所有縣分為綜合評估“好”、“中”、“差”3個(gè)層，每層抽取1個(gè)縣。每個(gè)調(diào)查縣抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查點(diǎn)，其中縣城所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)必選，再從其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)中用分層隨機(jī)抽樣的方法，選出2個(gè)當(dāng)?shù)赜?jì)生工作水平中等的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。根據(jù)樣本量要求從每個(gè)調(diào)查鄉(xiāng)中隨機(jī)抽取200～240例符合條件使用IUD的婦女作為觀察對象。

1.3 研究方法

通過面談和記錄摘抄相結(jié)合的方法對觀察對象進(jìn)行橫斷面研究。前瞻性隨訪，通過詢問和檢查進(jìn)行歷史前瞻性隨訪。隨訪時(shí)間自2004年7月1日-2006年9月30日。歷史性隨訪自2004年7月1日～2005年8月31日，通過詢問和摘抄常規(guī)隨訪記錄了解信息。前瞻性隨訪以2005年9月1日為起始時(shí)間，隨訪13個(gè)月，共4次。第一次隨訪與橫斷面調(diào)查同時(shí)開展，時(shí)間為2005年9月1日～10月31日。隨后3次時(shí)間分別為:2006年1月1日～3月31日、2006年5月1日～6月30日、2006年9月1日～30日，內(nèi)容包括詢問、B超檢查、婦科檢查。

1.4 數(shù)據(jù)分析

本次調(diào)查采用EpiData軟件編制錄入程序，雙遍錄入數(shù)據(jù)。同時(shí)專人進(jìn)行邏輯查錯(cuò)，并根據(jù)原始問卷核實(shí)糾錯(cuò)，并通過再次抽查保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。使用SPSS 18.0軟件對調(diào)查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，方法包括統(tǒng)計(jì)描述、χ2檢驗(yàn)以及l(fā)ogistic回歸分析。

2 結(jié)果

預(yù)計(jì)調(diào)查的樣本數(shù)為2 200例，調(diào)查中抽取了“好、中、差”縣，人數(shù)依次為712人、675人、720人，有效調(diào)查例數(shù)共2 107人。

2.1 調(diào)查對象的基本信息

本次調(diào)查對象中漢族占99.5%;年齡≤25歲占33.7%，＞40歲占5.9%;初婚占96.3%;務(wù)農(nóng)占80.3%;文化程度為小學(xué)占24.3%，初中占61.3%，高中占11.5%。

2.2 調(diào)查對象的孕產(chǎn)史

本次調(diào)查中，絕大部分婦女月經(jīng)史正常，無痛經(jīng)占61.0%，有痛經(jīng)不需服藥者占36.4%。調(diào)查對象中子宮位置前傾、中位、后傾分別占 39.9%，27.8%，26.4%。調(diào)查對象中80.9%有陰道分娩史。末次妊娠結(jié)局為陰道分娩占48.1%，剖宮產(chǎn)占15.8%，人工流產(chǎn)占33.5%。93.4%的婦女只生育一個(gè)子女，89.0%無婦科疾病或婦科手術(shù)史。

2.3 調(diào)查對象IUD的使用類型

調(diào)查對象使用較多的3種IUD依次為母體樂375、Tcu380A、宮銅IUD。3個(gè)調(diào)查點(diǎn)所使用的IUD類型及所占的比例存在地區(qū)差異(P＜0.001)，具體使用的類型及比例見表1。

表1 各綜合評估調(diào)查縣中婦女IUD放置類型情況

2.4 提供IUD服務(wù)的機(jī)構(gòu)情況

IUD放置工作多集中在鄉(xiāng)和中心鄉(xiāng)服務(wù)站，3個(gè)調(diào)查點(diǎn)平均鄉(xiāng)級服務(wù)站承擔(dān)IUD放置服務(wù)占31.6%，中心鄉(xiāng)服務(wù)站占34.4%，鄉(xiāng)級衛(wèi)生院占8.5%，中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院占0.8%?？h級服務(wù)站平均承擔(dān)18.6%。放置服務(wù)機(jī)構(gòu)情況存在地區(qū)差異(P＜0.001)，見表2。

2.5 IUD放置效果

截止第4次隨訪(置器第15～27個(gè)月)，3個(gè)調(diào)查點(diǎn)平均續(xù)用率為86.9%，“好、中、差”3個(gè)調(diào)查點(diǎn)分別為86.8%、84.1%、89.7%。失敗原因前3類分別是脫落、因癥取器、下移取器，分別占4.7%、2.8%、2.7%，帶器妊娠發(fā)生率為1.0%。3個(gè)調(diào)查點(diǎn)最常見的失敗原因種類不同，發(fā)生率最高的是綜合評估為“中”的縣，出現(xiàn)8.0%的脫落。放置失敗情況存在地區(qū)差異(P＜0.001)，見表3。

表2 各綜合評估調(diào)查縣服務(wù)機(jī)構(gòu)IUD放置情況

表3 各綜合評估調(diào)查縣服務(wù)機(jī)構(gòu)IUD放置失敗情況

2.6 IUD施術(shù)者對IUD脫落率影響的logistic單因素分析

本次調(diào)查中，IUD操作施術(shù)者均為女性，從業(yè)時(shí)間＜5年占11.4%，≥20年者占15.9%。2004年施術(shù)者 IUD放置量為1～100個(gè)，101～200個(gè)，≥200個(gè)分別占39.9%，20.8%，14.9%。3個(gè)調(diào)查點(diǎn)綜合顯示，39.9%的人員年IUD放置＜100例。施術(shù)者中中專、大專學(xué)歷者占75.7%;初級和中級職稱分別占40.6%，36.4%;67.0%具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，77.2%具有計(jì)劃生育手術(shù)許可證。logistic回歸做單因素分析，IUD脫落作為因變量，自變量為施術(shù)者學(xué)歷、職稱、5年內(nèi)接受培訓(xùn)。分析發(fā)現(xiàn)，施術(shù)者學(xué)歷和職稱與IUD脫落沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，5年內(nèi)接受培訓(xùn)為IUD脫落保護(hù)因素(OR=0．817，P=0.007)。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)是IUD放置工作的主要服務(wù)機(jī)構(gòu)

本次調(diào)查點(diǎn)鄉(xiāng)級計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要(66.0%)的IUD放置服務(wù)工作，縣級服務(wù)站承擔(dān)部分(18.6%)工作。在計(jì)劃生育和衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，鄉(xiāng)級承擔(dān)了75.3%IUD放置工作，該結(jié)果與同類研究結(jié)果相似。張開寧等［3］“全國9省農(nóng)村育齡婦女IUD使用及失敗現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究”結(jié)果報(bào)道76.9%為鄉(xiāng)級承擔(dān)放置任務(wù)，縣級機(jī)構(gòu)放置約占20%。

3.2 放置效果與IUD種類及放置經(jīng)驗(yàn)有關(guān)

本次調(diào)查提示IUD放置的失敗率(13.1%)低于江蘇省失敗率(24.08%)［4］。IUD放置效果與放置點(diǎn)機(jī)構(gòu)綜合評價(jià)水平并不完全一致，3個(gè)調(diào)查點(diǎn)續(xù)用率基本一致。筆者認(rèn)為這與IUD放置的特殊性有一定的關(guān)系，相比各放置點(diǎn)的綜合評價(jià)水平，IUD放置續(xù)用率與IUD種類、放置人員經(jīng)驗(yàn)關(guān)系更為密切。

3.2.1 IUD種類與放置效果 本次研究提示續(xù)用率高的調(diào)查點(diǎn)，選取的IUD種類相對集中，使用最多的前兩類IUD占64.4%。續(xù)用率低的調(diào)查點(diǎn)IUD類型相對分散，前兩類IUD約占總數(shù)的33.0%。由于各類IUD操作細(xì)則各異，種類越分散，操作難度越大，失敗率增高。姜潤生等研究發(fā)現(xiàn)IUD種類＞5種的機(jī)構(gòu)其放置失敗結(jié)局的可能性為IUD種類≤5 種的機(jī)構(gòu)的1.44 倍［5］。

3.2.2 施術(shù)人員與放置效果 IUD放置續(xù)用率與操作者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。例如本次研究中綜合評估“好”的調(diào)查點(diǎn)，IUD的續(xù)用率排在第2位。從IUD操作人員經(jīng)驗(yàn)角度分析，該點(diǎn)的技術(shù)人員學(xué)歷水平最高，但技術(shù)隊(duì)伍年輕，從業(yè)時(shí)間 ＜5年的占26.1%。相反，綜合評估“差”的縣，選用IUD種類主要集中在3種，放置人員從業(yè)時(shí)間＜5年的僅占7.6%，IUD放置續(xù)用率排在第一位。3個(gè)調(diào)查點(diǎn)綜合顯示，39.9%的人員年IUD放置＜100例。logistic回歸分析，施術(shù)人員5年內(nèi)接受培訓(xùn)為防止IUD脫落的保護(hù)因素。同類研究顯示操作人員的技術(shù)背景對IUD放置效果有關(guān)，操作＜500例人員，放置IUD 不良停用率為24.98%［1］。賈賢杰等［6］研究顯示，縣級施術(shù)人員5年內(nèi)IUD相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)與IUD下移取器有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。

綜上所述，本次調(diào)查顯示鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)承擔(dān)了農(nóng)村75.3%的放置工作，放置操作人員5年內(nèi)接受IUD相關(guān)培訓(xùn)是IUD放置脫落的保護(hù)因素。我們應(yīng)該加強(qiáng)基層技術(shù)人員的培訓(xùn)。而在現(xiàn)實(shí)條件下，基層(鄉(xiāng)級)服務(wù)技術(shù)人員涉及人數(shù)眾多，通過傳統(tǒng)培訓(xùn)提高技能存在一定客觀困難。筆者建議將臨床路徑(CP)引入IUD放置操作，針對不同種類的IUD，制定標(biāo)準(zhǔn)操作程序，建立統(tǒng)一規(guī)范的模式，作為操作者的技術(shù)指南，并增加相應(yīng)培訓(xùn)提高服務(wù)質(zhì)量。

1 國家人口計(jì)生委科技司.12萬例宮內(nèi)節(jié)育器避孕效果調(diào)查報(bào)告［J］. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2007，15(3):132-136.

2 劉小章，楊丹，朱明輝，等.四川省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)人員宮內(nèi)節(jié)育器相關(guān)知識培訓(xùn)效果分析［J］.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2010，18(4):203-218.

3 張開寧，吳尚純，彭林，等.中國9省農(nóng)村育齡婦女 IUD使用及失敗現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究［J］.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2007，15(11):674-677.

4 孫志明，李瑛，姚捷，等.江蘇省部分農(nóng)村地區(qū)宮內(nèi)節(jié)育器使用狀況及避孕效果調(diào)查［J］.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2011，19(11):658-661.

5 姜潤生，張開寧，吳尚純，等.知情選擇中提供IUD種類與效果的關(guān)系分析［J］.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2007，15(12):917-919.

6 賈賢杰，張開寧，吳尚純.放置IUD服務(wù)質(zhì)量與IUD下移取器關(guān)系的巢式病例對照研究［J］.生殖與避孕，2010，30(6):390-394.