胃切除術(shù)致脾損傷應(yīng)對(duì)措施分析

田金朝 馮冰

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們也對(duì)脾臟功能有了更深入的了解。其對(duì)于人體的造血、過濾及調(diào)節(jié)起著重要作用。若脾受到創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能低下，故需高度重視胃切除術(shù)中的脾臟的保護(hù)，采取針對(duì)性防控措施是降低不良事件發(fā)生率的關(guān)鍵[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2012年1月到我院進(jìn)行胃切除術(shù)的12例出現(xiàn)醫(yī)源性脾損傷的患者，其中有男性7例，女性5例，年齡在34～76歲間，平均年齡為（42.3±5.1）歲。12例患者中有5例因潰瘍病行胃切除術(shù)，6例行胃癌根治術(shù)，1例行賁門癌根治術(shù)。按照Pachter脾損傷進(jìn)行分級(jí)，其中有8例為Ⅰ級(jí)，3例為Ⅱ級(jí)，1例為Ⅲ級(jí)。人為原因是患者脾損傷的主要原因：8例患者因在行胃空腸吻合術(shù)時(shí)對(duì)殘胃牽拉造成；3例患者因在進(jìn)行脾胃分離時(shí)韌帶損傷脾；1例患者因行深部拉鉤導(dǎo)致脾損傷。

1.2 方法 3例患者使用電凝并醫(yī)用生物蛋白膠進(jìn)行止血，4例患者行大網(wǎng)膜縫合，并使用明膠海綿進(jìn)行壓迫止血，2例患者行縫合修補(bǔ)術(shù)，3例患者行全脾切除。

2 結(jié)果

12例患者未有死亡，手術(shù)后沒有出血現(xiàn)象，8到14d痊愈之后出院。行脾切除術(shù)的3例患者中有1例合并有肺炎，1例合并有糖尿病，且在手術(shù)后的7d內(nèi)血常規(guī)白細(xì)胞持續(xù)在20×109/L左右，經(jīng)血培養(yǎng)和系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，經(jīng)使用抗生素進(jìn)行治療之后痊愈出院，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，3個(gè)月沒有發(fā)現(xiàn)新發(fā)感染性疾病。

3 討論

胃切除術(shù)極易導(dǎo)致醫(yī)源性脾損傷發(fā)生，主要的原因是人為因素造成的。因術(shù)者對(duì)于脾功能的認(rèn)識(shí)不足，在行手術(shù)時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)脾損傷，即為省時(shí)、安全，遂行全脾臟切除；其次術(shù)者的局部解剖知識(shí)有限，脾臟下極前方與脾門間和胃之間有網(wǎng)膜束帶，作為牽引時(shí)的一個(gè)著力點(diǎn)，過分牽拉，人為導(dǎo)致患者脾門和脾下極撕裂[1]。有關(guān)的報(bào)告顯示[2]，75%的脾損傷和牽拉脾網(wǎng)膜束帶有直接的關(guān)系；手術(shù)操作不當(dāng)，在進(jìn)行腹腔探查時(shí)動(dòng)作粗暴，使用深部拉鉤不當(dāng)[3]。同時(shí)，因患者較為肥胖，導(dǎo)致麻醉效果不良，手術(shù)時(shí)切口過小或者是選擇不當(dāng)，手術(shù)野不易暴露；因患者有上腹部手術(shù)史，腹腔粘連，進(jìn)行鈍性分離時(shí)可能會(huì)使患者脾包膜撕裂；有的老年患者因脾臟退行性改變導(dǎo)致脆性增加，加大了脾損傷的機(jī)會(huì)。

應(yīng)對(duì)胃切除術(shù)中的脾臟損傷問題首先要對(duì)脾臟的功能有正確的認(rèn)識(shí)。手術(shù)時(shí)認(rèn)真分析患者出現(xiàn)脾損傷的原因，并作出及時(shí)處理。術(shù)時(shí)要對(duì)患者行有效麻醉，切口適中，手術(shù)環(huán)境良好，手術(shù)野暴露充分。手術(shù)操作者要與助手加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，術(shù)中緊密配合，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，必要時(shí)要松解患者胃網(wǎng)膜束帶，這對(duì)于減少患者出現(xiàn)脾損傷有重要意義。其次，處理時(shí)要及時(shí)處理損傷的脾臟，關(guān)腹操作前密切觀察患者的左上腹部有沒有血凝塊出現(xiàn)，并注意脾表面有沒裂口，這應(yīng)作為術(shù)中常規(guī)步驟。Pachter分級(jí)中，胃切除手術(shù)導(dǎo)致的脾損傷一般在Ⅱ級(jí)以下，Ⅲ級(jí)較少，Ⅳ級(jí)少見[4]?，F(xiàn)代脾臟外科的有關(guān)分析認(rèn)為醫(yī)源性脾損傷中保脾有很高的成功率，主要是因?yàn)檫@種損傷能夠在直視下處理，方便準(zhǔn)確。

患者在行脾切除術(shù)后的主要并發(fā)癥為近期或者是遠(yuǎn)期感染[5]。本次3例脾切除患者中有1例合并有肺炎，1例合并有糖尿病，且在手術(shù)后的7d內(nèi)血常規(guī)白細(xì)胞持續(xù)在20×109/L左右，經(jīng)血培養(yǎng)和系統(tǒng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，經(jīng)使用抗生素進(jìn)行治療之后亦痊愈出院。據(jù)Linet報(bào)告分析在行脾切除手術(shù)后患者的心血管及血栓栓塞病的發(fā)生率增高和血小板的增多相關(guān)，而使用小劑量的阿司匹林可以有效的防止血栓形成。

綜上所述，胃切除術(shù)致脾損傷屬于醫(yī)源性的脾損傷，在臨床上給患者帶來很大的傷害，但這種損傷通過一定的預(yù)防措施可以降低發(fā)生率，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行正確的處理有重要的意義。

[1]陳潤成，梁柳森，唐偉標(biāo)，等.胃切除術(shù)中脾損傷17例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息(手術(shù)學(xué)分冊(cè))，2008,21(3):195-197.

[2]于永文，任曉，程遠(yuǎn)輝.胃切除術(shù)中脾損傷的原因和防治[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008,11(2):168-169.

[3]陸深泉.胃切除術(shù)中醫(yī)源性脾損傷原因分析及防治對(duì)策[J].臨床誤診誤治，2011,24(8):63-64.

[4]胃十二指腸潰瘍出血胃切除術(shù)后大出血的外科治療分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18（20）：40.

[5]李棟梁.全胃切除術(shù)消化道重建方案的臨床對(duì)比分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（30）：52-53.