空心拉力螺釘和關(guān)節(jié)縫線(xiàn)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折體會(huì)

曾秋榮 李義強(qiáng)

隨著骨科器械的逐步發(fā)展，對(duì)于后交叉韌帶（PCL）止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)方法逐漸增多，目前主要在關(guān)節(jié)鏡下行螺釘固定或者縫合等措施下聯(lián)合運(yùn)用，要求的條件高且術(shù)后對(duì)功能的影響較大。我院采用空心拉力螺釘和關(guān)節(jié)縫線(xiàn)手術(shù)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年12月～2012年9月在我院治療的32 例后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者，其中男25 例，女7例；年齡25～53 歲，平均（33±8）歲；受傷原因：車(chē)禍傷14 例，墜落傷9 例，其他外傷9 例，入院時(shí)間最短30 min，最長(zhǎng)5 d，平均（1.3±0.2）h，對(duì)照組30 例，男24 例，女6 例；年齡24～55 歲，平均（34±9）歲；受傷原因：車(chē)禍傷15 例，墜落傷8 例，其他外傷7 例，入院時(shí)間最短35 min，最長(zhǎng)4 d，平均（1.5±0.4）h。兩組的一般情況比較無(wú)明顯差異性(P>0.05)，具有可比性。術(shù)前均經(jīng)過(guò)X線(xiàn)片和MRI確診為后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折。

1.2 方法 麻醉成功后予以取俯臥位，患肢大腿常規(guī)放置止血帶，切口以腘橫紋為中心縱向S型切口約10 cm，逐層分離，暴露脛神經(jīng)和腘血管，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱，鈍性分離至關(guān)節(jié)囊后緣，在保護(hù)以上重要組織的情況下逐層分離至膝內(nèi)下動(dòng)脈分支并予以切斷，在腓骨下頭平行處方向縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。向遠(yuǎn)端推剝腘肌，即可顯露骨折塊。

在直視下屈曲膝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位骨折端，先予以1～1.5 mm克氏針臨時(shí)固定骨折塊，克氏針兼作導(dǎo)針用，選取合適的鈦合金空心拉力螺釘在克氏針引導(dǎo)下置入脛骨，固定骨折塊。2.5 mm克氏針沿骨塊兩側(cè)向脛骨結(jié)節(jié)下脛骨嵴兩側(cè)打骨隧至皮膚外，以關(guān)節(jié)縫線(xiàn)用中號(hào)圓針縫合PCL近骨塊處，借用交叉韌帶重建手術(shù)縫合韌帶方法，縫合繞線(xiàn)3～4 圈，于PCL兩側(cè)；通過(guò)脛骨前縫線(xiàn)于骨膜下外側(cè)打結(jié)固定PCL。生理鹽水沖洗，縫合關(guān)節(jié)囊，放松止血帶，置引流管，縫合包扎。術(shù)后一般不需要制動(dòng)，術(shù)后3 d待癥狀緩解后予以CPM機(jī)加強(qiáng)功能鍛煉[1]，術(shù)后1年待骨折愈合后可取出螺釘。

對(duì)照組的手術(shù)方法同上，僅固定采用的是鋼絲捆扎內(nèi)固定。術(shù)后處理同以上治療。

2 結(jié)果

手術(shù)的平均出血量為（62±15）mL，無(wú)創(chuàng)口感染，術(shù)后3 d開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后5 d開(kāi)始cpm鍛煉，經(jīng)過(guò)18個(gè)月不等的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，平均11 周關(guān)節(jié)屈曲為0°～135°，X線(xiàn)片顯示均骨性愈合，其中，有27 例與健側(cè)比較無(wú)明顯差異，治愈率為84.4%，另外5 例有輕微的膝關(guān)節(jié)屈曲疼痛不適，抽屜試驗(yàn)均顯示陰性。而對(duì)照組關(guān)節(jié)屈曲為10°～124°，有21 例和健側(cè)比較無(wú)明顯差異性，治愈率為70%，有7 例患者屈曲疼痛明顯，1 例抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。兩組比較在治愈率和術(shù)后的恢復(fù)傷有明顯差異性，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

PCL指的是起自脛骨髁間嵴后方非關(guān)節(jié)面的區(qū)域的韌帶，向前內(nèi)上方成70°～80°斜行，通過(guò)前交叉韌帶的內(nèi)側(cè)止于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面。PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折臨床表現(xiàn)多為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸受限，后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)穿刺多為血性液。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片不難診斷。而MRI檢查對(duì)合并有半月板、軟骨、前交叉韌帶損傷等有明顯的診斷價(jià)值[2]。另外可排除其他膝關(guān)節(jié)損傷，防止漏診，正確選擇手術(shù)的適應(yīng)證。

PCL的功能主要是防止脛骨向后移位，特別是上下樓梯時(shí)癥狀明顯加重，若治療不及時(shí)，造成髕韌帶的退變加重，而通過(guò)膝關(guān)節(jié)的MRI 0°～90°可發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)總是處于半脫位狀態(tài)，脛骨的后移，內(nèi)側(cè)半月板承受較大的重量，最終可造成半月板和關(guān)節(jié)軟骨的損害[3]，所以，臨床上對(duì)于后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折需要早期的修復(fù)。

在手術(shù)的操作過(guò)程中主要是要認(rèn)真操作，仔細(xì)解剖，防止損傷重要的血管和神經(jīng)組織。一般在肌腱間用手指逐漸分離至關(guān)節(jié)囊，暴露后交叉韌帶，從肌腱血管神經(jīng)間隙疏松結(jié)締組織中分離，很容易處理膝內(nèi)下動(dòng)脈分支，術(shù)后出血往往較少，且后交叉韌帶止點(diǎn)就在腓腸肌的稍下方，直視下進(jìn)行復(fù)位固定，既簡(jiǎn)便又容易在臨床上掌握較為方便。且腘動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)找重要的血管和神經(jīng)組織，故手術(shù)較為安全[4-5]，在基層醫(yī)院也可開(kāi)展運(yùn)用。

需要說(shuō)明的是，由于工業(yè)的逐步發(fā)展，后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折臨床上越來(lái)越常見(jiàn)，由于此處為松質(zhì)骨，所以用螺釘固定往往不牢固，而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要求和費(fèi)用往往較高，對(duì)于一般的患者來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)較重，而采用鋼絲固定則由于不夠牢固往往需要外固定等措施，造成關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，影響膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，由于膝關(guān)節(jié)的廢用性萎縮，最終將會(huì)引起PCL的松弛。從本次的研究結(jié)果看，觀察組在治愈率和術(shù)后的恢復(fù)上明顯優(yōu)于鋼絲固定治療，這就證實(shí)了以上的理論依據(jù)。

綜上所述，采用空心拉力螺釘和關(guān)節(jié)縫線(xiàn)治療PCL止點(diǎn)撕脫骨折臨床效果顯著，術(shù)后恢復(fù)滿(mǎn)意，安全性好，操作簡(jiǎn)單，值得在臨床上運(yùn)用。

[1]潘昭勛，張洪鑫.關(guān)節(jié)鏡下空心拉力螺釘固定治療前后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27(6):503-504.

[2]劉海波，曾祥嘉，王文禮，等.后側(cè)入路空心拉力螺釘和關(guān)節(jié)縫線(xiàn)手術(shù)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(7):597-598.

[3]任亞軍，孫惠清.半月板后角止點(diǎn)撕脫骨折誤診為后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折1 例[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(1):71.

[4]張綱，何永清，錢(qián)錚，等.關(guān)節(jié)鏡雙股四隧道不可吸收縫線(xiàn)固定法治療青少年前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34(12):1025-1026.

[5]Deehan DJ;Pinczewski LA.Aithroscopic reattachment of an avulsion fracture of the tibial insertion of the posterior cruciate ligament[J].Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2001,17(4):422-425.