睪丸扭轉(zhuǎn)的診治進(jìn)展

肖玉坤，文貴成

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

睪丸扭轉(zhuǎn)（testicular torsion）是泌尿外科臨床工作中青少年較常見(jiàn)的陰囊急癥之一。其發(fā)病急，危害大。主要是由于精索扭轉(zhuǎn)后使精索內(nèi)的動(dòng)靜脈血液循環(huán)發(fā)生障礙，睪丸淤血、缺血、細(xì)胞壞死。Hunter于1810年報(bào)告了首例睪丸扭轉(zhuǎn)病例后，泌尿外科醫(yī)生對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)進(jìn)行了大量臨床研究和總結(jié)，并建立了動(dòng)物睪丸的缺血再灌注模型，從細(xì)胞酶學(xué)，分子、病理學(xué)等方面進(jìn)行了更深層次的研究，使泌尿外科醫(yī)生對(duì)該疾病有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，診斷及治療方法進(jìn)一步完善，睪丸丟失率明顯下降〔1〕。但該病的診治愈后與時(shí)間有直接因果關(guān)系，加之基層醫(yī)院條件有限，臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，睪丸扭轉(zhuǎn)易誤診誤治，現(xiàn)就睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷與治療進(jìn)展及一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)是否對(duì)健側(cè)睪丸有影響進(jìn)行綜述，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 流行病學(xué)

睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生率達(dá)1/158〔2〕，在青少年中并不少見(jiàn)，我院近5年的發(fā)病率為1/240，不同的文獻(xiàn)資料有不同的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。25歲以下的青少年年發(fā)病率為1/4000〔3〕，Witherington等報(bào)道青少年患者在睪丸扭轉(zhuǎn)中的比例為61%〔4〕。18歲以下的患者發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)更容易導(dǎo)致導(dǎo)致睪丸無(wú)功能壞死，泌尿外科醫(yī)師更應(yīng)該警惕陰囊疼痛的后果。

2 病因和分型

病因不清楚，發(fā)育異常是主要原因。精索周?chē)鄙僬９潭ńM織，鞘膜的壁層和臟層形成腔隙擴(kuò)展包繞睪丸，如果精索部分鞘膜未閉合，導(dǎo)致睪丸活動(dòng)度增大，稱(chēng)鈴擺異常（bell clapper deformity），易發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)〔5〕。另外還有以下幾點(diǎn)：①年齡：青少年易發(fā)。②氣候溫度：寒冷季節(jié)，夜晚低溫睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)。③陰睪和睪丸腫瘤。④性生活頻繁，陰莖勃起時(shí)睪丸及附睪隨提睪肌突然收縮過(guò)度。⑤外傷：近6%的患者有過(guò)外傷史。臨床上睪丸扭轉(zhuǎn)分為3型：①鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)：最多見(jiàn)，約占90%，主要為青少年。②鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)：不常見(jiàn)，多為新生兒。③睪丸與附睪之間扭轉(zhuǎn)：少見(jiàn)。

3 診斷及鑒別診斷

突發(fā)睪丸疼痛、放射痛，腫脹，是睪丸扭轉(zhuǎn)的主要臨床癥狀。患者常伴有惡心嘔吐，詢(xún)問(wèn)病史患者之前大部分有過(guò)偶發(fā)，短暫的陰囊疼痛、腫脹病史。體檢時(shí)主要是患側(cè)睪丸的增大，觸痛，托舉時(shí)疼痛不減輕反而加?。≒rehn征陽(yáng)性），透光試驗(yàn)陰性〔6〕，提睪反射消失等，提睪反射消失是睪丸扭轉(zhuǎn)的一個(gè)指針，但作者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)體檢由于患者的不配合或表現(xiàn)不明顯往往比較困難。睪丸扭轉(zhuǎn)的鑒別診斷十分重要。鑒別診斷時(shí)主要有以下幾種：①嵌頓性腹股溝斜疝：以腹股溝或陰囊觸痛性包塊為主，但體檢時(shí)睪丸大多正常。②急性附睪、睪丸炎：睪丸觸痛明顯，腫大附睪炎時(shí)附睪可觸及包塊，Prehn征陰性，往往有上呼吸道或泌尿系統(tǒng)感染病史。③腹股溝淋巴結(jié)炎：腹股溝觸及大小不等的包塊，皮膚沒(méi)改變，睪丸無(wú)異常體征〔7〕。④其他。有報(bào)道〔8〕在這些疾病中，睪丸精索扭轉(zhuǎn)發(fā)生率最高，達(dá)71%，另外其他疾病分別是：附睪炎10%，嵌頓疝8%，其他原因?yàn)?1%。另外，在檢查患者時(shí)，不同年齡的患者體征表現(xiàn)也有一定的差異性，這值得我們臨床醫(yī)生注意。彩色多普勒檢查是診睪丸扭轉(zhuǎn)必不可少的重要輔助手段，有報(bào)道〔9〕，檢查的靈敏度為88.9%，特異性為98.8%，可以有效地降低診睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診率，避免較大的損害，但也有學(xué)者認(rèn)為睪丸體積小，多普勒超聲對(duì)其血流及低速血流的檢測(cè)敏感性較低〔10〕。在臨床工作中，計(jì)算血流占睪丸實(shí)質(zhì)的百分比，然后與對(duì)側(cè)相比較，能使超聲對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷準(zhǔn)確率提高。超聲造影（CEUS）檢查對(duì)診斷不清的病例起到補(bǔ)充診斷的作用〔11〕，但是在實(shí)際的臨床操作過(guò)程中存在著困難，故不能廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)99m锝標(biāo)記的高锝酸鈉掃描、灌注CT、MRI彌散加權(quán)成像等檢查方法對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷進(jìn)行了前瞻性研究，但操作的技術(shù)要求高，費(fèi)用貴，都難以在臨床工作中開(kāi)展，彩色多普勒仍然是睪丸扭轉(zhuǎn)的首選輔助檢查方法。另外，Asgari等〔12〕認(rèn)為紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷有一定價(jià)值，但沒(méi)有特異性。病史詢(xún)問(wèn)、陽(yáng)性體征和彩色多普勒檢查是睪丸扭轉(zhuǎn)最基本的方法。

4 治療

睪丸扭轉(zhuǎn)的治療目的是挽救睪丸保護(hù)生育功能。扭轉(zhuǎn)睪丸搶救存活率與發(fā)病實(shí)際和扭轉(zhuǎn)程度成反比，最近國(guó)外研究報(bào)道扭轉(zhuǎn)1080°的大鼠于1～4 h時(shí)內(nèi)立即復(fù)位睪丸細(xì)胞凋亡/壞死發(fā)生率為5.5%，而6 d后復(fù)位則上升至33.3%〔13〕。早診斷、早治療是治療成功的關(guān)鍵。睪丸復(fù)位有手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位兩種。發(fā)病未超過(guò)6 h的患者，可試行手法復(fù)位，26.5%的患者通過(guò)手法復(fù)位可使扭轉(zhuǎn)的睪丸復(fù)位〔14〕。復(fù)位手法左右兩側(cè)不同，一般左側(cè)復(fù)位按逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)復(fù)位，右側(cè)復(fù)位為順時(shí)針復(fù)位，復(fù)位后應(yīng)托起陰囊，行彩色多普勒檢查證實(shí)。在實(shí)際的診治中，手術(shù)復(fù)位十分重要，盡早的手術(shù)探查，決定著睪丸扭轉(zhuǎn)的愈后，我們主張，對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的患者，手術(shù)復(fù)位固定是首選治療方法。手術(shù)中醫(yī)師最難的是判斷睪丸的壞死程度，以決定是否保留睪丸，目前只能從睪丸顏色、質(zhì)地和用溫紗布覆蓋后觀察血供來(lái)判斷，這就需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)決定。對(duì)于壞死的睪丸應(yīng)切除，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)保留一側(cè)壞死睪丸會(huì)影響對(duì)側(cè)睪丸功能，導(dǎo)致不育〔15〕。陰囊肉膜固定法是目前認(rèn)為最好的手術(shù)固定睪丸的方式，對(duì)于是否要對(duì)對(duì)側(cè)也同時(shí)固定，目前尚有爭(zhēng)議。

5 睪丸的缺血再灌注損傷及對(duì)側(cè)損傷

睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位的過(guò)程是缺血再灌注損傷的過(guò)程，目前認(rèn)為是由于睪丸的脂質(zhì)過(guò)氧化導(dǎo)致的，使細(xì)胞膜受損，患側(cè)的生精細(xì)胞凋亡、壞死；白細(xì)胞激活，自由基釋放，細(xì)胞內(nèi)鈣超載等，可造成對(duì)側(cè)睪丸的受損，但也有學(xué)者不認(rèn)同，Tarhan等〔16〕認(rèn)為兩側(cè)睪丸各自有單獨(dú)的血液循環(huán)系統(tǒng)，一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)不會(huì)對(duì)側(cè)睪丸產(chǎn)生影響。為此，科研工作者建立了大量動(dòng)物模型來(lái)探討相關(guān)問(wèn)題，越來(lái)越多的研究結(jié)果表明：一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后對(duì)對(duì)側(cè)睪丸功能會(huì)產(chǎn)生受影響。其機(jī)制主要是神經(jīng)和免疫兩方面的作用，Otcu等〔17〕發(fā)現(xiàn)一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后，可能存在著一種自主反射機(jī)制導(dǎo)致對(duì)側(cè)生殖股神經(jīng)交感神經(jīng)沖動(dòng)釋放增加，從而引起對(duì)側(cè)睪丸損傷。Kosar〔18〕報(bào)道扭轉(zhuǎn)的睪丸會(huì)釋放一些蛋白成分到血液中，激活了抗精子抗體、抗間質(zhì)細(xì)胞抗體等抗體，引起免疫反應(yīng)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)睪丸功能受損。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是二者協(xié)同作用的結(jié)果。

為減少缺血再灌注對(duì)睪丸組織的損傷，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)〔19〕，應(yīng)用和鈣通道拮抗劑和抗自由基藥物和抗氧化藥物（如：右泛醇、輔酶Q10、右美托咪啶、?；撬岬龋┛梢詼p輕睪丸損傷。中醫(yī)中藥在減少對(duì)睪丸組織損傷方面也有一定的作用（如：生脈、苦碟子注射液）；辣椒素作為一種傳入神經(jīng)毒素能降低細(xì)胞凋亡，減輕對(duì)對(duì)側(cè)睪丸的影響，間接說(shuō)明神經(jīng)反射對(duì)對(duì)側(cè)睪丸的影響方面起了重要作用〔20〕?，F(xiàn)在，對(duì)睪丸缺血再灌注損傷已經(jīng)在分子生物學(xué)水平展開(kāi)，進(jìn)一步的研究將有利于缺血再灌注損傷過(guò)程中睪丸組織的保護(hù)。

總之，作為泌尿外科急癥之一的睪丸扭轉(zhuǎn)，早診斷、早治療，決定著其預(yù)后。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，更多的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，會(huì)對(duì)對(duì)側(cè)睪丸產(chǎn)生損傷，其機(jī)制還有待進(jìn)一步研究；中醫(yī)中藥在保護(hù)缺血再灌注過(guò)程中睪丸組織的損傷作用，是一個(gè)新課題。

〔1〕Noske HD，Kraus SW，Altinkilic BM，et al.Historical milestones regarding torsion of the scrotal organs〔J〕.Urol，1998，159（1）：13-16.

〔2〕Cost NG，Bush NC，Barber TD，et al.Pediatric testicular torsion：demographics of national orchiopexy versus orchiectomy rates〔J〕.Urol，2011，85（6）：2459-2463.

〔3〕Barada JH，Weingarten JL，Cromie WJ.Testicular salvage and age-related delay in the presentation of testicular torsion〔J〕.Urol，1989，142（3）：746-748.

〔4〕Witherington R，Jarrell TS.Torsion of the spermatic cord in adults〔J〕.Urol，1990，143（1）：62-63.

〔5〕Dogra V，Bhatt S.Acute painful scrotum〔J〕.Radiol Clin North Am，2004，42（2）：349-363.

〔6〕劉紫庭.睪丸及附件扭轉(zhuǎn)〔M〕//楊金瑞.泌尿外科臨床進(jìn)修手冊(cè).湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2003：497-498.

〔7〕張金哲，陳晉杰.小兒門(mén)診外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：344-344.

〔8〕Makela E，Lahdes-Vasama T，Rajakorpi H，et al.A 19-year review of paediatric patients with acute scrotum〔J〕.Scand J Surg，2007，96（1）：62-66.

〔9〕Liu CC，Huang SP，Chou YH，et al.Clinical presentation of acute scrotum in young males〔J〕.Kaohsiung J Med Sci，2007，23（ 6）：281-286.

〔10〕Ingram S，H ollm an AS.Colour Dopp ler sonography of the norm alpaed iatric test is〔J〕.Clin Rad iol，1994，49（4）：266-267.

〔11〕Moschouris H，Stamatiou K，Lampropoulou E，et al.Imaging of the acute scrotum：is there a place for contrast-enhanced ultrasonography〔J〕.Int Braz JUrol，2009，35（6）：692-702；discussion 702-705.

〔12〕Asgari SA，Mokhtari G，F(xiàn)alahatkar S，et al.Diagnostic accuracyofC-reactiveproteinanderythrocytesedimentation rate in patients with acutescrotum〔J〕.Urol J，2006，3（2）：104-108.

〔13〕Frederico RR,Regina PXG,Fernando L,et al.Ipsilateral testicular necrosis and atrophy after 1，080-degree torsion of the spermatic cord in rats〔J〕.Acta Cir Bras，2009，24（2）：118-123.

〔14〕Schmitz D，Safranek S，Clinical inquiries.How useful is a physical exam in diagnosing testicular torsion〔J〕.Fam Pract，2009，58（ 8）：433-434.

〔15〕Merimsky E，Orni-Wasserlauf R，Yust I.Assessment of immunological mechanism in infertility of the rat after experimental testicular torsion〔J〕.UrolRes，1984，12（3）：179-182.

〔16〕Tarhan F，Yildiz K，Kuyumcuoglu U.An enigma：contralateral effects of experimental unilateral testicular torsion〔J〕.Int Urol Nephrol，1996，28（3）：359-366.

〔17〕Otcu S，Durakogugil M，Orer HS，et al.Contralateral genitofemoral sympathetic nerve discharge increases following ipsilateral testicular torsion〔J〕.UrolRes，2002，30（5）：324-328.

〔18〕Kosar A，Kupeli B，Aleigir G，et al.Immunoligic aspect of t est icular：det ect ion of antisperm ant ibodies in contralateral t est icle〔J〕.EurUrol，1999，36（6）：640-644.

〔19〕王潔，王常林，王偉，等.兔睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后睪丸細(xì)胞凋亡的觀察〔J〕.中華小兒外科，2002，3（6）：543-545.

〔20〕Sarioglu A，Gedikoglu G，Bingol-Kologlu M，et al.Capsaicin in albino rats prevents contralateral testis from the damaging effects posed byipsilateral testis that underwent torsion〔J〕.Eur Urol，2001，40（4）：469-472；discussion 472-473.