顱面部骨折合并顱腦損傷的診療分析

華志貞，靳國(guó)偉

（1.大理衛(wèi)校，云南大理 671000；2.大理學(xué)院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

顱面部復(fù)合傷多是由交通事故、意外傷、斗毆傷等原因引起，其發(fā)病率近年有逐漸增加的趨勢(shì)。顱面部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷包括顱面部軟組織損傷、顱骨骨折、顏面部骨折，常伴有腦組織的損傷。顏面部血運(yùn)豐富，傷后患者出血多，往往容易導(dǎo)致出血性休克。顏面部傷后眼瞼青紫腫脹，導(dǎo)致難以觀察到瞳孔的變化情況，對(duì)于腦損傷程度的判斷受到一定的影響，也會(huì)錯(cuò)失眼的動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)在損傷后的最佳治療時(shí)間。本文就2009年來(lái)大理學(xué)院大理附屬醫(yī)院收治的60例顱面部骨折合并顱腦損傷住院患者資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年7月至2012年12月，我院收治顱面部骨折合并顱腦損傷60例，其中眶壁、鼻骨、篩骨伴額骨骨折19例，合并腦脊液鼻漏12例；上頜骨、顴骨骨折10例，合并上頜竇血性積液9例；上頜骨、下頜骨骨折11例，合并顏面部軟組織挫裂傷5例；額骨、顳骨骨折14例，單純上頜骨骨折2例，單純下頜骨骨折4例。所有病例均伴有顱腦損傷，其中額、顳部硬膜外血腫20例，或伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血；額葉腦挫傷12例；額、顳、頂廣泛腦挫傷出血，血腫形成導(dǎo)致中線移位大于1 cm 22例；彌漫性軸索損傷2例，顳葉腦挫傷4例。

1.2 臨床治療 患者入院后均行急診頭部CT檢查，根據(jù)CT結(jié)果及患者癥狀、體征，對(duì)病情進(jìn)行早期診斷及治療，對(duì)于頜面部損傷嚴(yán)重伴有顱腦損傷者，需神經(jīng)外科及五官科聯(lián)合會(huì)診，行手術(shù)治療或脫水、抗感染等對(duì)癥支持治療。重型顱腦損傷顱底骨折伴腦脊液耳、鼻漏的患者易造成窒息，保持呼吸道通暢尤其重要，應(yīng)積極行氣管插管治療。對(duì)于顏面部軟組織挫裂傷嚴(yán)重，腫脹明顯，神志尚清查體不配合的患者，應(yīng)全面檢查口腔內(nèi)部的損傷、牙齒的缺失以及咬 關(guān)系，頜骨有無(wú)骨折，上頜骨和下頜骨骨折患者擇期行微型鈦板或可吸收板內(nèi)固定手術(shù)。密切觀察患者的生命體征、瞳孔變化、病人的意識(shí)改變。急診查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)，失血嚴(yán)重的患者給予輸血補(bǔ)液治療，伴有顱高壓的患者應(yīng)給予脫水、抑酸治療，防止腦疝及消化道出血的發(fā)生。對(duì)于已出現(xiàn)腦疝癥狀者，應(yīng)急診手術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)神經(jīng)外科及五官科聯(lián)合治療，其中入院時(shí)已腦疝形成15例，經(jīng)神經(jīng)外科手術(shù)治療后，死亡5例，其余患者治愈?？谇火つに好搨?8例，行傷口清創(chuàng)縫合后傷口一期愈合16例，2例傷口感染，經(jīng)積極治療后治愈。上頜骨和下頜骨骨折共27例，20例行小型或微型接骨板內(nèi)固定，2例行牙弓夾板頜間牽引，5例行可吸收內(nèi)固定材料固定，效果良好。

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，頜面部損傷的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，男性發(fā)病率高于女性，交通事故是造成損傷最主要的原因，下頜骨是最容易發(fā)生骨折的部位，上頜骨骨折發(fā)病率僅次于下頜骨〔1〕。對(duì)于頜面骨骨折的臨床治療以切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為最佳〔2〕。微型鈦鋼板具有良好的組織相容性及抗腐蝕性，致敏性較低，本組20例行小型或微型接骨板內(nèi)固定均取得良好的治療效果，且鈦板可長(zhǎng)期在體內(nèi)存留，無(wú)需再次手術(shù)取出固定材料。手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后早期可行張口訓(xùn)練，避免了顳下頜關(guān)節(jié)退行性改變，早期進(jìn)食，能夠及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，便于骨折的愈合〔3〕。可吸收內(nèi)固定材料克服了金屬材料不能降解及應(yīng)力遮擋作用，特別適用于頜面骨折的整形〔4〕。但其在X線下不顯影、機(jī)械強(qiáng)度不足、降解時(shí)間與強(qiáng)度不能兼顧等缺點(diǎn)限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用〔5〕。

對(duì)于顱面部骨折合并顱腦損傷患者的救治應(yīng)有全局意識(shí)，根據(jù)患者病史及受傷情況，應(yīng)行急診CT初步排除胸腔、腹腔臟器及脊柱損傷的可能性，同時(shí)根據(jù)頭部CT結(jié)果判斷顱腦損傷的程度，對(duì)顱內(nèi)血腫有手術(shù)指征的患者應(yīng)急診手術(shù)治療，待患者腦內(nèi)受損病情平穩(wěn)后，再行頜面部骨折整復(fù)。顱底骨折合并腦脊液漏時(shí)，血性腦脊液流經(jīng)鼻咽部或與嘔吐物混雜，容易誤診為胸腔及腹腔臟器受損，對(duì)于腦脊液耳漏及鼻漏的判斷造成困難，需給予抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染，避免堵塞或沖洗，絕大多數(shù)漏口會(huì)在傷后1～2周自行愈合。對(duì)合并前顱底粉碎性骨折開(kāi)顱手術(shù)者可行額顳筋膜骨膜瓣前顱底修復(fù)術(shù)，避免腦脊液漏的發(fā)生，對(duì)顱面骨折盡早復(fù)位固定治療〔6〕。顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷最常見(jiàn)的原因是視神經(jīng)管骨折直接損傷視神經(jīng)，治療需把握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)〔7-9〕。額顳部尤其是眶壁骨折時(shí)應(yīng)考慮到視神經(jīng)損傷的可能性，若視力進(jìn)行性惡化，應(yīng)立即行視神經(jīng)管減壓術(shù)。

總之，顱面部骨折合并顱腦損傷的臨床救治需多學(xué)科綜合治療，盡早行切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，能夠減少顏面部畸形的發(fā)生，避免因骨折錯(cuò)位導(dǎo)致咬合關(guān)系紊亂〔10-12〕。及時(shí)處理顱腦損傷及其并發(fā)癥，同時(shí)考慮患者是否存在復(fù)合傷的可能性，早期全面系統(tǒng)的檢查，減少漏診率，從而獲得滿(mǎn)意的治療效果。

〔1〕余海，鐘偉，黃鞋山,等.749例頜面部骨折急救治療回顧性研究〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（12）：122-123.

〔2〕鄧春富，徐中飛，譚學(xué)新，等.頜面骨骨折的臨床回顧分析〔J〕.口腔頜面外科雜志，2005，15（1）：77-78.

〔3〕楊玉杰.頜面部骨折臨床治療體會(huì)〔J〕.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，17（2）：118.

〔4〕冉煒，陳松齡，馮崇錦，等.生物可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)在頜面骨折的應(yīng)用與影像學(xué)觀察〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（11）：1250-1252.

〔5〕楊國(guó)海，李金源，劉江，等.頜面部骨折的治療進(jìn)展〔J〕.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14（4）：488-489.

〔6〕王少雄，黃程，周德才，等.重型顱腦損傷合并頜面損傷48例分析〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（16）：3870-3871.

〔7〕李成.顱腦損傷合并嚴(yán)重頜面損傷的急診救治〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9（2）：105.

〔8〕王琦，張志華.重型頜面部損傷合并顱腦損傷60例救治體會(huì)〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（2）：204-205.

〔9〕宣國(guó)君，鄭俠波.早期聯(lián)合診治顱頜面損傷必要性的探討〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科，2005，10（3）：209-210.

〔10〕錢(qián)水清，陳小鑫.顱面復(fù)合傷合并重型顱腦損傷52例救治〔J〕.福建醫(yī)藥雜志，2012，34（3）：33-35.

〔11〕張宇強(qiáng)，黃書(shū)嵐，徐海濤，等.顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的診治探討〔J〕.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（1）：20-24.

〔12〕張金寶.頜面部損傷合并顱腦損傷的綜合治療〔J〕.中外醫(yī)療，2009，28（17）：31.