抑郁情緒對支氣管哮喘的影響

胡晨靜，楊遠(yuǎn)

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院呼吸科，江蘇南京 210009)

支氣管哮喘(bronchial asthma，簡稱哮喘)是一種氣道慢性炎癥性疾病。目前，全球哮喘患者至少有3億人以上，中國哮喘患者約3 000萬人［1］。雖然目前規(guī)范化治療和患者自我管理對于控制哮喘急性發(fā)作起到了顯著效果。但是，由于尚無有效的根治方法，即使控制良好的哮喘患者亦存在普遍的心理問題。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，眾多學(xué)者對哮喘與抑郁之間的相互關(guān)系進(jìn)行了深入研究，提出了抑郁等精神因素在哮喘的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中有著重要的影響。近30年來，哮喘的發(fā)病率、病死率在世界范圍內(nèi)，尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家仍呈上升趨勢;而抑郁作為哮喘重要的伴發(fā)癥狀，其發(fā)生率近年來也呈現(xiàn)上升趨勢，并且伴發(fā)的抑郁癥狀影響哮喘患者的身心健康，降低了哮喘患者的生活質(zhì)量，成為哮喘發(fā)病率和病死率上升的一個重要因素［2］。

1 支氣管哮喘伴發(fā)抑郁的發(fā)病率

目前有很多研究結(jié)果都支持哮喘患者容易伴發(fā)抑郁這個觀點(diǎn)。Thomas等［3］研究發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁是哮喘患者最常見的兩種不良情緒。世界衛(wèi)生組織最近一份調(diào)查指出，在已診斷為的哮喘患者中，焦慮癥及抑郁癥的發(fā)病率是普通人群發(fā)病率的6倍［4］。杜淑珍等調(diào)查了包頭市中心醫(yī)院呼吸科門診和住院的50例哮喘患者，發(fā)現(xiàn)有35人可能存在抑郁情緒，且哮喘控制程度越差，抑郁發(fā)生率越高，抑郁程度也越重［5］。目前有相當(dāng)多的證據(jù)表明，在哮喘患者中，心理障礙比在普通人群中更常見。根據(jù)焦慮、抑郁評分量表或焦慮、抑郁國際診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的研究報告均指出，在哮喘患者中焦慮和抑郁發(fā)生率較一般人群明顯升高［6］。這些調(diào)查均使用了各種公認(rèn)較好的方法，如有組織的診斷性的訪談或經(jīng)過驗(yàn)證的篩選問卷來診斷焦慮和抑郁。最近世界衛(wèi)生組織對17個國家的85 000名成年人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的精神障礙調(diào)查［6］，采用國際公認(rèn)的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊及美國精神病學(xué)協(xié)會分類系統(tǒng)對受試者進(jìn)行調(diào)查，哮喘則由臨床醫(yī)師根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)而診斷。結(jié)果顯示，去除年齡和性別差異后，在診斷為哮喘的受試者中，精神障礙的發(fā)生率比那些沒有診斷為哮喘的受試者高，抑郁發(fā)生率升高1.6倍，焦慮發(fā)生率升高1.5倍，這種結(jié)果在不同國家、不同種族的調(diào)查中均得到證實(shí)。在兒童哮喘和心理障礙的研究［7－8］中也得出了相似的結(jié)果。英國在一項(xiàng)調(diào)查中，對受試者使用有效的焦慮和抑郁量表(HADS)，發(fā)現(xiàn)在被診斷為患有哮喘的人群，尤其是年齡＞45歲的患者中，焦慮和抑郁評分較高，而診斷為恐慌癥的患者中，有 16%的人同時患有哮喘［9］。美國一項(xiàng)對180 000人進(jìn)行心理障礙自我評估的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與正常人群相比，哮喘患者普遍存在心理問題，哮喘患者中抑郁癥的發(fā)病率為7.5%，而全部人群中抑郁癥的發(fā)病率為3.0%［10］。以上研究均證實(shí)在哮喘患者中抑郁癥的發(fā)病率較高。而通常在哮喘的治療過程中患者的心理障礙問題往往不被重視。例如，一項(xiàng)調(diào)查提示，在診斷為哮喘的加拿大成年人中，有12%的患者被發(fā)現(xiàn)存在焦慮癥，有11%的患者被發(fā)現(xiàn)存在抑郁癥，然而，其中只有不到20%的嚴(yán)重的焦慮癥、抑郁癥患者接受治療，不到15%的患者得到專業(yè)的精神心理指導(dǎo)［11］。

在嚴(yán)重以及控制不佳的哮喘患者中合并抑郁癥尤其普遍。精神病學(xué)家對哮喘控制不佳的患者進(jìn)行心理訪談，發(fā)現(xiàn)有50%的患者存在心理障礙，而通常都未被認(rèn)識及治療［12］。已經(jīng)有研究［13］提出，在嚴(yán)重哮喘患者中存在更多的心理障礙，包括更嚴(yán)重的焦慮、抑郁，認(rèn)知功能障礙、受損，應(yīng)對障礙等。在那些經(jīng)歷了近乎致命的哮喘發(fā)作的患者中，表現(xiàn)出更嚴(yán)重的心理障礙，甚至在事件發(fā)生后的幾年內(nèi)，患者都表現(xiàn)出更嚴(yán)重的焦慮、抑郁和認(rèn)知障礙。

2 抑郁對哮喘治療的影響

哮喘患者的病情嚴(yán)重程度和主觀癥狀與抑郁相關(guān)。有研究［14］提出，大多數(shù)哮喘癥狀與抑郁呈正相關(guān)，特別是呼吸困難、夜間憋醒等癥狀與抑郁呈現(xiàn)較強(qiáng)的相關(guān)性。同時，大量研究已證實(shí)抑郁情緒對哮喘患者肺功能有影響。國內(nèi)有研究［14］證明，哮喘合并抑郁患者哮喘控制水平、生活質(zhì)量、肺功能均顯著差于非抑郁哮喘患者。此研究提出，可能是由于抑郁患者的治療依從性下降，導(dǎo)致患者哮喘癥狀控制不佳，影響生活質(zhì)量，最終導(dǎo)致肺功能明顯惡化。Allen等［15］研究指出:因哮喘而導(dǎo)致的死亡可能與抑郁有病因?qū)W方面的聯(lián)系;伴發(fā)抑郁的哮喘患者與無情緒障礙的哮喘患者相比較，呼吸功能損害的危險增加了三成。

在哮喘患者中，心理障礙如焦慮、抑郁等常常未被發(fā)現(xiàn)。如果有一個相對可信性較高的證據(jù)證明抑郁等心理障礙是哮喘癥狀控制不佳的原因或結(jié)果，那么，通過對哮喘患者心理狀況的調(diào)查可以判斷哮喘高危人群，因此，心理狀況對于哮喘管理有潛在的臨床價值。一項(xiàng)回顧性研究［16］為心理障礙與哮喘控制不佳之間的聯(lián)系提供了證據(jù)，通過使用多種抑郁自評量表、焦慮自評量表等調(diào)查證實(shí)，抑郁狀態(tài)或焦慮狀態(tài)存在時可影響哮喘患者的治療效果，導(dǎo)致哮喘癥狀控制不佳，這種關(guān)系似乎是獨(dú)立于年齡、性別、社會經(jīng)濟(jì)地位、哮喘客觀嚴(yán)重程度等混雜因素。在加拿大成年人哮喘患者的調(diào)查［11］中發(fā)現(xiàn)，調(diào)整年齡、性別、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度等混雜因素后，存在焦慮、抑郁等精神癥狀的哮喘患者的癥狀與那些無精神問題的哮喘患者相比，哮喘癥狀明顯惡化，并且難以控制;同樣程度的支氣管痙攣，在有心理障礙的哮喘患者中呼吸困難癥狀可能更嚴(yán)重。抑郁、焦慮等心理障礙在多方面影響著哮喘患者的治療效果，如導(dǎo)致哮喘患者生存質(zhì)量下降、哮喘相關(guān)衛(wèi)生資源使用率提高、增加哮喘相關(guān)健康成本、增加急性發(fā)作頻率、增加因哮喘發(fā)作住院率，甚至增加哮喘患者死亡率。

3 抑郁對哮喘預(yù)后的影響

目前，已有大量研究者推測在哮喘和抑郁之間存在著一個反饋環(huán)。國外有學(xué)者指出，哮喘患者經(jīng)常經(jīng)歷的消極情緒可以說是哮喘的后果，也可以說是哮喘的原因，這個雙向的聯(lián)系使哮喘和抑郁的持續(xù)循環(huán)，導(dǎo)致生理和心理之間的惡性循環(huán)［17］。對于哮喘伴發(fā)抑郁的原因，目前認(rèn)為可能有以下幾方面:(1)哮喘發(fā)作時氣喘等不適癥狀以及缺氧、低碳酸血癥都可以使患者產(chǎn)生不良情緒;(2)某些治療哮喘藥物的副作用，如β受體激動劑可以引起與心率加快相關(guān)的焦慮，茶堿、激素等興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)情感障礙;(3)患者對哮喘缺乏正確的認(rèn)識，認(rèn)為不能根治、不能控制，擔(dān)心隨時可能發(fā)作使心理負(fù)擔(dān)加重;(4)疾病限制了患者的社會活動，導(dǎo)致患者認(rèn)為自我價值下降，使自己處于緊張狀態(tài)，引發(fā)情緒障礙;(5)哮喘患者本身具有某些特殊的人格特征，比如內(nèi)向、自我為中心、依賴性強(qiáng)、過于敏感等，可能是哮喘的易感因素。此外，抑郁與哮喘氣道的炎癥反應(yīng)也有一定的生物學(xué)關(guān)系，如通過腎上腺素能、膽堿能、炎癥介質(zhì)、5－羥色胺、下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸［18－19］等加重氣道高反應(yīng)性。有報道［20］提出，情緒改變還能使應(yīng)激激素的分泌發(fā)生變化，引起生物活性物質(zhì)釋放，抑制免疫功能，使哮喘易發(fā)。

哮喘患者合并抑郁情緒嚴(yán)重危害了患者的身心健康。對哮喘患者在控制哮喘發(fā)作的同時予以抗抑郁治療，能夠增加哮喘患者的依從性，加強(qiáng)哮喘患者的自我管理，減少哮喘癥狀發(fā)作，從而改善哮喘患者的生活質(zhì)量，甚至可以降低哮喘患者的病死率［21－23］。因此，許多研究者提出對哮喘合并抑郁的患者應(yīng)使用聯(lián)合治療的方法［24］。Keonig［24］指出，聯(lián)合使用抗抑郁和抗副交感神經(jīng)興奮藥物可以同時治療哮喘和抑郁。也有學(xué)者認(rèn)為，單獨(dú)使用抗抑郁藥物對哮喘這類慢性病來說是完全合適的。Brown等對伴發(fā)抑郁的哮喘患者分組，分別給予抗抑郁藥物和安慰劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組抑郁評分均顯著下降，且抗抑郁組下降明顯，哮喘癥狀的改善也出現(xiàn)了相同的結(jié)果，哮喘癥狀的改善程度和抑郁的緩解程度呈正相關(guān)［25］。

4 小 結(jié)

盡管近年來國內(nèi)外諸多研究者從多方面對哮喘患者伴發(fā)抑郁進(jìn)行了大量的研究，但仍有很多問題沒有得到更深入的研究。哮喘與抑郁之間的反饋環(huán)、哮喘與抑郁共存問題以及如何減少和消除這種共存、哮喘合并抑郁的具體機(jī)制等均沒有得出明確的結(jié)果。目前臨床上，哮喘合并抑郁等情緒障礙存在診斷不足、治療不足的問題。因此，如何發(fā)現(xiàn)并且積極治療哮喘患者的情緒障礙，如何開展一種聯(lián)合藥物、心理、社會的綜合療法，從而作為治療哮喘伴發(fā)抑郁患者的治療手段，是目前有效管理、治療哮喘和降低哮喘病死率急需解決的問題。

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