肱動(dòng)脈途徑在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用

周睿，馮毅

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210009;2.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

1 冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的主要入路

1.1 股動(dòng)脈途徑

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺作為PCI的經(jīng)典途徑［1］，在冠心病診治的歷史上發(fā)揮了極其重要的作用。股動(dòng)脈管腔粗大，穿刺成功率高達(dá)99.7%［2］，不易誘發(fā)血管痙攣，導(dǎo)管操作也相對(duì)容易。但是股動(dòng)脈解剖部位較深，牽涉較多的周圍血管和神經(jīng)，血管并發(fā)癥較多，尤其在嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化病變或使用了抗凝和抗血小板藥物及給予溶栓治療的患者。有報(bào)道，隨著年齡的增長(zhǎng)，其成功率及安全性逐漸降低［3-4］，而術(shù)后出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)2% ～8%［5-7］。另外，患者術(shù)后舒適度較低，壓迫止血不方便，需較長(zhǎng)時(shí)間臥床，患者往往訴腰腿不適，部分患者排尿困難甚至需要導(dǎo)尿，住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，費(fèi)用增加，這一系列的缺點(diǎn)使得其在PCI中的作用正逐漸被其他路徑削弱。目前股動(dòng)脈途徑多應(yīng)用于復(fù)雜分叉病變、左主干病變、慢性閉塞病變(CTO)的介入治療，也可作為橈動(dòng)脈閉塞或痙攣患者的替代選擇［8］。

1.2 橈動(dòng)脈途徑

1989年 Campeau首次通過橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影［9］;1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenei等首次采用此途徑進(jìn)行支架植入［10］。橈動(dòng)脈位置表淺，操作時(shí)不易損傷鄰近組織結(jié)構(gòu)，在完成介入操作后可即刻拔出鞘管并予以局部加壓包扎止血。Jolly等［11］針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影及PCI進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，橈動(dòng)脈途徑可使血管入路部位相關(guān)出血的風(fēng)險(xiǎn)下降73%，并可減少80%的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn);其他優(yōu)勢(shì)還表現(xiàn)為患者可早期下床活動(dòng)、增加患者舒適度和減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用。由于具有這些優(yōu)勢(shì)，橈動(dòng)脈途徑現(xiàn)被用作大部分患者的常規(guī)徑路［12-13］。但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的缺點(diǎn)也很明顯，最大弊端是橈動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，直徑僅為(2.334 ±0.49)mm，且容易痙攣，有 4.6% 的穿刺失敗率［3］，而且上肢血管解剖變異性使血管穿刺及導(dǎo)管操作難度相對(duì)較大，可能延長(zhǎng)手術(shù)操作及射線曝光時(shí)間，術(shù)中常會(huì)面臨許多困難與挑戰(zhàn)［14］，導(dǎo)致失敗或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。由于橈動(dòng)脈一般只能選擇5 F或6 F的指引導(dǎo)管，而對(duì)于擬采用諸如旋切、旋磨、對(duì)吻球囊、遠(yuǎn)端保護(hù)器等技術(shù)的相對(duì)復(fù)雜病變，特別是左主干等復(fù)雜冠脈病變患者，常需要應(yīng)用7F甚至8F的指引導(dǎo)管進(jìn)行操作［15］，這時(shí)橈動(dòng)脈途徑必須舍棄。此外，由于導(dǎo)管通過徑路解剖上的特異性，臨床常用的指引導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈途徑使用時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到同軸性差、支撐力不夠等問題，使一些相對(duì)復(fù)雜的病變介入治療失?。?6］。

1.3 肱動(dòng)脈途徑

1958年，Sones完成了第1例經(jīng)肱動(dòng)脈切開冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，但由于損傷較大，并發(fā)癥較多，此方法后來逐漸被淘汰［17］。經(jīng)肱動(dòng)脈途徑介入最初多用于經(jīng)皮介入治療腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈病變，取得了與股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈途徑一樣的良好療效［18-19］，十余年前正式開始用于冠狀動(dòng)脈介入治療。與傳統(tǒng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)肱動(dòng)脈造影具有患者精神負(fù)擔(dān)少、穿刺損傷小、止血方便、患者無需臥床、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而，也有報(bào)道［20-21］稱，肱動(dòng)脈穿刺可引起嚴(yán)重血腫和急性缺血性并發(fā)癥。隨著技術(shù)的進(jìn)步，肱動(dòng)脈途徑越來越受到人們的重視。

2 肱動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)及肱動(dòng)脈途徑的并發(fā)癥

2.1 肱動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)

肱動(dòng)脈延續(xù)于腋動(dòng)脈，沿肱二頭肌的內(nèi)側(cè)下降，在上臂中部稍下方，其前方僅有筋膜和皮膚，橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)行走在其附近。肱動(dòng)脈位置表淺、恒定，血管比較粗直但皮下組織比較疏松，動(dòng)脈活動(dòng)度大。

2.2 肱動(dòng)脈途徑常見并發(fā)癥及其原因

肱動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥相對(duì)偏多，主要并發(fā)癥包括局部血腫、骨筋膜室綜合征及正中神經(jīng)損傷、假性動(dòng)脈瘤形成。其他還有迷走神經(jīng)反射、深靜脈血栓、動(dòng)靜脈瘺等。

2.2.1 局部血腫原因 (1)術(shù)后制動(dòng)不徹底，紗布滑動(dòng)易導(dǎo)致血腫;(2)壓迫止血不徹底;(3)術(shù)中使用肝素或者患者身體原因?qū)е履δ懿患?(4)動(dòng)脈多次反復(fù)穿刺，血管壁損傷嚴(yán)重等［22-23］;(5)血壓偏高亦增加出血的風(fēng)險(xiǎn)［24］。

2.2.2 正中神經(jīng)損傷的原因 (1)血腫致骨筋膜室內(nèi)壓力升高對(duì)正中神經(jīng)的直接壓迫損傷;(2)穿刺時(shí)的直接正中神經(jīng)創(chuàng)傷;(3)肱動(dòng)脈閉塞后導(dǎo)致的神經(jīng)缺血損傷［25-26］。Kennedy 等［27］報(bào)道，經(jīng)右側(cè)肱動(dòng)脈穿刺行心臟導(dǎo)管介入后骨筋膜室綜合征及正中神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.2% ～1.4%。

2.2.3 假性動(dòng)脈瘤形成常見原因 (1)反復(fù)或錯(cuò)誤的穿刺;(2)鞘管拔出后按壓手法不標(biāo)準(zhǔn);(3)動(dòng)脈鈣化、高血壓及肥胖［28］。

2.2.4 有關(guān)并發(fā)癥及心血管不良事件文獻(xiàn)報(bào)道 孫昊等［29］報(bào)道，肱動(dòng)脈組術(shù)后平均壓迫時(shí)間［(7.5 ±0.4)h］，較股動(dòng)脈組［(12.6 ±0.5)h］明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。王世宏等［30］報(bào)道:穿刺部位并發(fā)癥經(jīng)肱動(dòng)脈組(1/50)明顯低于經(jīng)股動(dòng)脈組(4/50)(P=0.035);兩組平均住院時(shí)間分別為 8.20、10.1 d(P=0.032);經(jīng)肱動(dòng)脈組的平均住院費(fèi)用也較低(P=0.008)。梁文學(xué)等［31］的研究結(jié)果顯示:肱動(dòng)脈組未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥(0/21);對(duì)照組25例中發(fā)生腰背疼痛22例，發(fā)生率高于肱動(dòng)脈組(χ2=35.42，P＜0.01);尿潴留6例，發(fā)生率高于肱動(dòng)脈組(校正χ2=3.87，P ＜0.05)］;局部血腫2 例、迷走神經(jīng)反射1 例、假性動(dòng)脈瘤1例。王剛等［32］對(duì)130例次經(jīng)肱動(dòng)脈途徑PCI患者局部并發(fā)癥情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，24例患者發(fā)生了局部并發(fā)癥，發(fā)生率為18.5%;穿刺局部發(fā)生血腫22例(16.9%)，其中1例合并骨筋膜室綜合征及正中神經(jīng)損傷(0.8%);局部神經(jīng)損傷1例(0.8%)，假性動(dòng)脈瘤1例(0.8%)。經(jīng)處理后血腫全部吸收，最后仍有1例正中神經(jīng)損傷和1例假性動(dòng)脈瘤未能完全康復(fù)。陳唏明等［33］在2011年對(duì)32例患者中的30例完成了6～12個(gè)月隨訪，隨訪期主要不良心血管事件(MACE)(包括死亡、心肌梗死、急性冠脈旁路移植術(shù)、再發(fā)心絞痛、靶血管血遠(yuǎn)重建)發(fā)生率為9.38%，其中再發(fā)心絞痛 2例(6.25%)、急性心肌梗死1例(3.12%)，3例患者均在隨訪期間行靶血管血運(yùn)重建，無一例心源性死亡?？梢娊?jīng)肱動(dòng)脈途徑PCI的并發(fā)癥發(fā)生率偏高，我們需要認(rèn)真對(duì)待。

3 肱動(dòng)脈途徑的有效性及安全性

文獻(xiàn)［34-37］資料顯示，肱動(dòng)脈穿刺成功率較高，在99.5% ～99.6%不等。2011 年孫昊等［29］將60 例患者隨機(jī)分為肱動(dòng)脈及橈動(dòng)脈組，并就穿刺成功率、造影成功率、手術(shù)操作時(shí)間、曝光時(shí)間、術(shù)后壓迫時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示兩組在穿刺成功率、造影成功率、手術(shù)操作時(shí)間、曝光時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。佟鑄等［38］對(duì)106例患者行肱動(dòng)脈入路穿刺，結(jié)果顯示，肱動(dòng)脈入路動(dòng)脈造影成功率為100%(56/56)，PCI的成功率為84.0%(42/50)。王飛等［31］將經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影失敗后改為肱動(dòng)脈途徑的21例患者作為觀察組，以同期經(jīng)股動(dòng)脈途徑造影的25例患者作為對(duì)照組。觀察結(jié)果顯示:兩組冠狀動(dòng)脈造影成功率均為100%;兩組間X線照射時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間無明顯差異;觀察組術(shù)后住院天數(shù)少于對(duì)照組。王世宏等［30進(jìn)行了經(jīng)肱動(dòng)脈途徑治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的可行性分析，他們將100例患者隨機(jī)分為經(jīng)肱動(dòng)脈途徑行PCI組(n=50)和經(jīng)股動(dòng)脈途徑行PCI組(n=50)，對(duì)比兩組手術(shù)成功率、手術(shù)和曝光時(shí)間、平均住院時(shí)間、穿刺部位并發(fā)癥和費(fèi)用。結(jié)果顯示:經(jīng)肱動(dòng)脈途徑和股動(dòng)脈的手術(shù)成功率均為98.00%;兩組的透視時(shí)間分別為(7.89 ±3.51)min和(7.88 ±3.43)min，手術(shù)時(shí)間分別為(42.9 ± 9.2)min 和(42.5±9.1)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。陳晞明等［33］在2011年對(duì)經(jīng)肱動(dòng)脈途徑行PCI治療無保護(hù)左主干病變的病例進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，無保護(hù)左主干病變經(jīng)肱動(dòng)脈行PCI的成功率為100%，所有患者治療后臨床癥狀消失。有國(guó)外報(bào)道采用經(jīng)肱動(dòng)脈途徑安裝主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)泵并進(jìn)行PCI，也獲得了安全有效的結(jié)果［39-41］。

4 結(jié) 論

隨著冠心病介入診治技術(shù)的不斷提高以及患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，如何在達(dá)到治療目的的同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量、降低患者醫(yī)療費(fèi)用的支出是我們關(guān)注的重點(diǎn)。經(jīng)肱動(dòng)脈行PCI在手術(shù)安全性、有效性方面均與股動(dòng)脈無明顯差別，而在并發(fā)癥、術(shù)后MACE發(fā)生率方面明顯偏少。已經(jīng)有相當(dāng)多的研究證明，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影或者PCI治療是安全有效的［42-43］，相對(duì)于橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈目前缺乏相應(yīng)的證據(jù)驗(yàn)證其優(yōu)劣。就臨床經(jīng)驗(yàn)上來說，肱動(dòng)脈穿刺成功率更高，但術(shù)后并發(fā)癥較嚴(yán)重(包括假性動(dòng)脈瘤、骨筋膜室綜合征等)。對(duì)于Allen試驗(yàn)陰性的患者，包括介入術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞或者痙攣的患者，不愿意接受股動(dòng)脈途徑的復(fù)雜病變，肱動(dòng)脈途徑是很好的選擇［44］。而對(duì)肱動(dòng)脈途徑并發(fā)癥有充分的認(rèn)識(shí)和積極的處理可以減少并發(fā)癥及其不良后果的發(fā)生。我們期待更多的證據(jù)來評(píng)估其臨床應(yīng)用的價(jià)值。

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