電視胸腔鏡食管癌切除術

徐震壯，吳小波，胡斌

(南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院胸外科，江蘇無錫 214023)

隨著電視胸腔鏡技術的發(fā)展，電視胸腔鏡手術的適應證不斷擴大，目前已成功應用于早期食管癌的治療。我科2009年4月至2012年4月行電視胸腔鏡(VATS)食管癌切除術15例，同期開展了手輔助電視胸腔鏡(HVATS)食管癌切除術36例，均取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組51例，男28例，女23例;年齡50～81歲，平均63.4歲。均行纖維胃鏡及上消化道鋇餐造影檢查，提示為食管中段癌，后經病理學檢查證實為鱗癌，無淋巴結轉移。腫瘤上緣距門齒24～29 cm，平均25.8 cm;范圍2～5 cm，平均3.4 cm。術前增強CT檢查提示腫瘤無明顯外侵，縱隔淋巴結無腫大。臨床分期Ⅰ期8例，Ⅱ期41例，Ⅲ期2例。

1.2 方法

1.2.1 VATS食管癌切除術 患者全身麻醉后行雙腔氣管插管，取左側臥位稍前傾，使右肺附向前方，右手懸吊麻醉架，左肺通氣。于右胸腋后線第6肋間置入VATS，以右腋后線第5肋間和右腋中線第5肋間作為主要操作孔;右鎖骨中線第4肋間為食管牽引孔。充分暴露縱隔后打開縱隔胸膜，分離食管下段后穿索帶牽引，牽引帶從操作孔引出，暴露食管后用超聲刀分離食管周圍組織，充分游離奇靜脈弓，用血管閉合器或帶扣血管夾離斷奇靜脈弓，繼續(xù)分離食管至胸廓入口。清掃食管旁、下肺靜脈旁、右支氣管隆突下、氣管旁、上腔靜脈旁淋巴結。沖洗胸腔，徹底止血;拔除胸腔鏡，于胸腔最低位放置胸管;恢復雙肺通氣，縫合切口。患者取平臥位，消毒左頸及腹部術野;經腹游離胃并制成管狀胃，經食管床上提至左頸，行食管胃端側吻合器吻合。

1.2.2 HVATS食管癌切除術 患者右手外展，右胸抬高45°。消毒左頸，右胸、腹。全身麻醉后行雙腔氣管插管。上腹正中切口游離胃，同時清掃胃左動脈旁及賁門淋巴結。充分游離下段食管，于賁門部切斷食管并結扎，將胃制成管狀胃。左肺通氣，于右腋后線第6肋間置入胸腔鏡，于第4肋間腋后線和腋前線各作操作孔。助手左手經腹部切口右側肋弓下腹膜外進入胸腔;向前扒壓不張的右肺，充分暴露后縱隔，將食管斷端經食管裂孔推入胸腔，并將結扎線從操作孔牽出牽引食管。在胸腔鏡輔助下以手法鈍性分離與超聲刀銳性分離法相結合法游離食管及腫瘤，由于有操作手的輔助，可輕松游離奇靜脈弓下食管至胸廓入口而不需切斷奇靜脈弓。清掃食管旁、下肺靜脈旁、右支氣管隆突下、氣管旁、上腔靜脈旁淋巴結。VATS將管狀胃經食管裂孔、食管床拉至頸部與食管吻合，以減少上提胃過程中胃扭轉的幾率。

2 結 果

15例VATS的手術時間為180～220 min，平均200 min;其中胸部手術時間為 80～90 min，平均85.2 min。36例HVATS手術時間為150～180 min，平均160 min;其中胸部手術時間為30～40 min，平均35.6 min。術中出血100～300 ml，術中清掃食管旁、下肺靜脈旁、右支氣管隆突下、氣管旁、上腔靜脈旁淋巴結10～18枚，平均13.6枚，且清掃無明顯困難。

術后24 h胸腔引流液量180～500 ml，48 h拔除胸管，72～96 h能下床活動。無肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。無圍手術期死亡。1例HVAST術后發(fā)生頸部吻合口瘺，經頸部切口敞開換藥后痊愈。51例患者隨訪1～36個月，術后恢復好，無吻合口狹窄及復發(fā)。

3 討 論

食管癌切除術術后傷口疼痛綜合征是國內外醫(yī)師難以解決的問題。傷口疼痛綜合征是由開胸時肋間神經受到損傷引起的，目前還沒有更好的方法予以解決［1］。隨著VATS技術的發(fā)展，VATS食管癌切除手術具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的特點，解決了肋間神經受損引起的疼痛;同時良好的照明、放大的術野以及精細的器械操作，使淋巴結清掃完全能達到根治性切除的標準，與常規(guī)手術相比，淋巴結清掃范圍及清掃率差異無統(tǒng)計學意義［2］。另外，對食管癌手術遲疑不決的患者及家屬來說更能接受微創(chuàng)手術。更小的手術創(chuàng)傷使一些身體條件較差的患者在胸腔鏡手術中獲得較大的益處。肺功能條件允許的老年患者應優(yōu)先考慮胸腔鏡下微創(chuàng)手術，以利于患者術后恢復［3］。一般認為，VATS的食管癌手術適應證為:(1)未侵犯食管壁全層的早期食管癌;(2)估計不能耐受開胸手術的患者;(3)腫瘤已侵犯食管全層，但影象學檢查提示腫瘤無明顯外侵且無淋巴結轉移;(4)無嚴重胸膜及肺臟疾病［4］。VATS食管癌切除術患者的生存時間比常規(guī)開胸手術者長，可能因胸腔鏡手術屬于微創(chuàng)手術，它不僅降低了圍手術期機體應激所產生的體液物質對惡性腫瘤的轉移促進作用;而且減少了常規(guī)手術中由于過度的機械觸壓使瘤細胞播散入血或淋巴系統(tǒng)的機會［5］。

VATS食管癌切除術雖給微創(chuàng)胸外科帶來了發(fā)展，但也存在不足:手術過程中二次翻身增加了污染機會;依賴器械操作且手術時間過長易增加術后心肺并發(fā)癥發(fā)生的機會。在沒有胸腔鏡監(jiān)視下將胃經胸腔上提至頸部有很大的盲目性，容易出現(xiàn)出血、胃扭轉等并發(fā)癥［6］。HVATS食管癌切除術由于輔助手經腹膈肌路徑進入胸腔操作，胸壁肋骨未受強制牽拉性影響，不僅可獲得單純胸腔鏡手術一樣的微創(chuàng)效果，且實現(xiàn)了器械操作和手法操作的巧妙結合，因此，簡化了手術操作，縮短了手術時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，加之手的介入可提供觸覺反饋，輕松分離食管穿過奇靜脈弓并保留奇靜脈的完整性，手術解剖精確可靠，更有效地保護鄰近正常組織，減少了切斷奇靜脈弓所需的器械費用，擴大了VAST治療食管癌的手術指征。操作手參與了食管及腫瘤的解剖和分離，使有輕度外侵的食管癌也可得到微創(chuàng)治療［7］。同時，操作手在清掃探查中可迅速作出能否通過胸腔鏡輔助完成手術的判斷，如果不能徹底切除腫瘤，則立即中轉開胸手術治療，避免無謂地浪費時間［8］。

我們體會，平穩(wěn)的麻醉、良好的單肺通氣是VATS食管癌切除手術成功的關鍵。術前增強CT檢查以評估腫瘤外侵程度及淋巴結轉移情況有利于掌握VATS食管癌切除手術適應證，必要時術中中轉開胸手術。術中游離食管應循其走行方向，緊貼食管縱行分離;其周圍條索狀組織用超聲刀切斷以避免出血。在行淋巴結清掃時，喉返神經走行部位是淋巴結轉移的好發(fā)部位。在進行上縱隔淋巴結清掃時，應避免損傷氣管膜部和喉返神經。VATS監(jiān)視下上提胃不易發(fā)生胃扭轉;制作管狀胃延長了胃的長度，可減少吻合口的張力，從而降低吻合口瘺的發(fā)生率，使胃上提至頸部吻合更方便。本組1例吻合口瘺可能與吻合口有張力有關。我們在頸部吻合結束后常規(guī)縫合胸頂縱隔胸膜以封閉胸頂及固定胃，以便一旦發(fā)生吻合口瘺可以將感染局限在頸部，膿液不會流入胸腔而引起嚴重的全身毒血癥狀。

總之，Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期食管癌患者行VATS效果滿意，值得推廣。特別是HVATS使術野充分暴露，食管周圍組織解剖關系清晰，實現(xiàn)了胸腔鏡微創(chuàng)手術和傳統(tǒng)開胸直接手感操作有機的結合。

［1］錢如林，李向陽，蔡祖勛，等.手輔助電視胸腔鏡食管癌切除術［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(18):22-23.

［2］陸江，張立國，許壽霞，等.胸腔鏡下食管癌切除術［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，8(6):571-572.

［3］邵龍龍，相加慶.食管癌腔鏡手術現(xiàn)狀［J］.中國癌癥雜志，2011，21(7):528-532.

［4］葉中瑞，朱成楚，葉加洪，等.電視 VATS食管癌切除術［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(8):609-610.

［5］朱成楚，陳仕林，葉敏華.電視胸腔鏡下行食管癌手術胸部淋巴結清掃［J］.中華外科雜志，2005，43(10):628-630.

［6］杜賈軍，孟龍，陳景寒.電視胸腔鏡輔助下食管癌切除術與常規(guī)開胸手術對比研究(附45例報告)［J］.中國內鏡雜志，2004，10(2):1-4.

［7］王通.電視胸腔鏡食管癌微創(chuàng)手術的現(xiàn)狀及評價［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(7):661-663.

［8］杜賈軍，孟龍，陳景寒.改良電視胸腔鏡輔助食管癌切除術(附16 例報告)［J］.山東醫(yī)藥，2003，43(9):1-3.