股骨轉子間骨折內固定失敗的相關危險因素分析

尚松，蔣贊利

(東南大學附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇南京 210009)

股骨轉子間骨折常好發(fā)于骨質疏松的老年人，由 于非手術治療常伴有較高的并發(fā)癥和死亡率，目前多主張手術治療。手術方式分髓外固定與髓內固定，隨著器械設計的不斷改進以及手術方式的日趨成熟，髓內固定已逐漸成為股骨轉子間骨折，尤其是不穩(wěn)定型骨折的主要治療方式[1-2]。手術治療也存在一定的失敗率，通常為拉力螺釘自股骨頭切出[3-4]。與螺釘切出相關的因素有骨折復位情況、尖頂距(TAD)、拉力螺釘在股骨頭頸內的位置等。本研究回顧性分析2006年至2010年于我院行閉合復位Gamma釘內固定的股骨轉子間骨折患者的臨床資料，探討上述因素對內固定失敗預測的有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2006年至2010年因股骨轉子間骨折于我院住院并行閉合復位Gamma釘內固定并獲得3個月以上隨訪的的患者共249例，平均年齡(78±3.5)歲。其中男105例，女144例。骨折按AO分型，其中A1型80例，A2型134例，A3型35例。

患者入院后，進行全面檢查，評估手術、麻醉耐受能力及術后康復能力，積極治療內科合并癥，綜合評估患者整體情況，排除手術禁忌后行手術治療。手術方式均為閉合復位Gamma釘內固定。術后常規(guī)應用抗生素24～48 h，術后24 h開始使用低分子肝素，有內科疾病的患者加強內科治療。根據患者骨折穩(wěn)定情況及骨質量情況指導康復鍛煉。

患者術后第2～7天內復查患側髖部正側位片，并根據術后第1次X線片測量TAD，評定骨折復位情況以及拉力螺釘在股骨頭頸內的位置。用我院PACS系統(tǒng)在電腦上直接測得正側位片上股骨頭頂點至拉力螺釘尖端的距離，相加得到TAD數值。通過術后髖內翻角度及內側骨折塊移位程度來判斷骨折復位情況，術后髖關節(jié)是否內翻以及內翻角度通過對比患側和健側髖關節(jié)得到。骨折復位情況分為好、中、差3種，如果同時滿足復位后頸干角內翻小于20°和內側骨折塊移位不超過5 mm視為好;只能滿足以上2個條件中的1個視為中;如果都不滿足則為差。我們用Cleveland等[5]提出的九分法將拉力螺釘在股骨頭頸內的位置描述成9種，即正位片上分上、中、下3個位置，側位片上分前、中、后3個位置。

患者出院后平均隨訪時間(13±1.2)個月。有研究發(fā)現，股骨轉子間骨折內固定術后內固定失敗多在術后3個月內發(fā)生[6]，所以我們納入研究的所有患者都獲得3個月以上的隨訪?；颊咝g后定期于門診復查髖關節(jié)X線片，X線片示拉力螺釘自股骨頭切出為內固定失敗。

1.2 結果

249例患者中21例術后螺釘切出，失敗率為8.4%。切出組患者平均TAD為35 mm(27～50 mm)，未切出的患者的平均TAD為24 mm(15～32 mm)(P＜0.05)。骨折復位情況:好85例，中146例，差18例;其中復位情況好者無一例螺釘切除，復位差者18例術后全部螺釘切除。根據AO分型，其中A1型失敗5例，A2型失敗10例，A3型失敗6例。

2 討 論

股骨轉子間骨折內固定手術的質量同患者骨的質量、骨折類型、骨折的復位情況、內物的設計以及內置物的放置位置等相關，而骨科醫(yī)師能控制的是骨折的復位情況和內置物的置入位置。目前的研究認為，與內固定失敗相關的可能因素有骨折復位情況、尖頂距、拉力螺釘在股骨頭頸內的位置等[6-8]，但對于這幾個因素的有效性還較少有研究報道，所以我們這次回顧性分析對這個因素在預測內固定失效的有效性進行了簡單評估。

Baumgaertner等[6-8]最早提出尖頂距的概念，并認為TAD＜25 mm能有效預防螺釘切出。在我們回訪的病例中，TAD＜25 mm的160個患者沒有發(fā)現1例失敗，而且從我們統(tǒng)計的數據來看，隨著TAD增大，內固定失敗的風險明顯增加。TAD＜30 mm的182例患者中，有5例失敗，失敗率2.7%。對比TAD≥30 mm的67例患者中，失敗有16例，失敗率23.9%。而在TAD≥40 mm的27例患者，失敗13例，失敗率高達48%。以上幾個因素中，TAD是一個能夠準確衡量的因素[9]，因為它是直接測量后得到的一個數值，較少參雜測量者的主觀因素，因此我們也認為它是一個比較可靠的預測內固定失敗的因素。由于TAD在術中無法測量，通常的做法是，拉力螺釘應盡量植入股骨頭靠近軟骨下5～10 mm。

拉力螺釘的植入位置也是至關重要的，我們根據Cleveland提出的九分法對螺釘在股骨頭頸部內的位置進行分類，結果顯示，249例患者中螺釘位于中-中位置的最多，其次是中-下和中-后，位于這3個象限的病例占總數的76%。從失敗率來看，位于下-后象限沒有失敗病例，其余象限中，失敗率較低的是中-中、中-下和中-后。目前主流觀點認為，螺釘應位于股骨頭頸的中央或偏下后方，因為頭頸區(qū)骨質較厚的位置為位于股骨頸后內側的股骨距，所以螺釘越靠近股骨距，越有利于對骨折塊的把持以達到牢固的固定[10-11]。我們認為，拉力螺釘應該盡量靠近中央或下部，前上方是應該避免的區(qū)域。本組位于下-后象限的病例沒有內固定失敗，但由于病例數太少，尚缺乏有說服力的證據。

我們對所有患者骨折復位情況進行了分類，主要以術后髖內翻程度以及內側皮質的連續(xù)性兩個指標來判斷。因為髖內翻會造成力臂增加，增加彎曲切力，容易增加螺釘切出的風險，更有斷釘的危險。股骨近端的應力主要通過骨質較厚的內側傳遞[12]，所以內側皮質的完整性顯得重要，但又由于閉合復位時對內側的復位程度有限，如果內側皮質不完整，應力將更多的通過Gamma釘傳遞，無疑也會增加螺釘切出的風險，引起螺釘疲勞，甚至有斷釘的危險。如果內側支撐結構復位不好容易造成手術失敗或骨折畸形愈合[13]。蔡迎峰等[14]報道，小轉子廣泛缺損后對側張應力將增加370%。內側皮質完整時，外側的內固定裝置可以發(fā)揮張力帶的作用;當內側皮質缺損時，外側的內固定裝置會承受更高的彎曲應力，長時間則會引起內固定的松動、斷裂。因此，術中盡量獲得內側皮質的良好復位，頸干角寧大勿小，避免髖內翻。

Tianakis等[15]認為，內固定失敗與骨折類型明顯相關。本組病例中，AO分型中A3型患者術后失敗率明顯高于A1和A2型患者，這與A3型骨折的不穩(wěn)定性以及術中復位難度大有關系。

通過這次回顧性分析我們發(fā)現，尖頂距、骨折復位的情況以及拉力螺釘在股骨頭頸內的位置這幾個因素能較好地評定股骨轉子間骨折內固定術的質量以及對術后是否失敗有一定預測性。結合之前的研究，我們建議，在進行股骨轉子間骨折的髓內固定時，應該避免髖內翻，使內側皮質骨折塊獲得良好的復位，尤其是復雜型不穩(wěn)定型骨折，同時，將拉力螺釘置于股骨頭頸區(qū)的中下位置。

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