影響胚胎移植與著床成功率的多種因素總結(jié)與分析

周 穎，朱麗麗，石 紅

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116011)

影響胚胎移植與著床成功率的多種因素總結(jié)與分析

周 穎，朱麗麗，石 紅

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116011)

在人類(lèi)輔助生殖技術(shù)中，多方面因素會(huì)影響胚胎移植與著床的成功率。除了胚胎質(zhì)量、移植技術(shù)和子宮內(nèi)膜容受性這些主要影響因素外，還有許多其他臨床因素。本文對(duì)影響胚胎移植與著床成功率的各個(gè)因素進(jìn)行綜述和分析，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期能夠改善IVF/ICSI的結(jié)局。

胚胎移植;著床率;人類(lèi)輔助生殖技術(shù)

現(xiàn)代輔助生育技術(shù)不斷發(fā)展，已經(jīng)能應(yīng)用促排卵藥物取得較高的排卵率，但其妊娠率卻一直不能達(dá)到理想的水平。除了胚胎質(zhì)量、移植技術(shù)和子宮內(nèi)膜容受性這些主要影響因素外，在工作中人們認(rèn)識(shí)到還有許多臨床因素會(huì)影響IVF/ICSI的結(jié)局。本文對(duì)影響胚胎移植與著床成功率的各個(gè)因素進(jìn)行綜述和分析，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期能夠改善IVF/ICSI的結(jié)局。

1 年 齡

女性隨著年齡的增長(zhǎng)生育能力逐漸下降提示年齡是影響胚胎著床的重要因素之一。首先年齡增大后卵巢儲(chǔ)備功能下降，能夠獲得的高質(zhì)量的胚胎數(shù)減少。其次子宮內(nèi)膜容受性降低，不利于胚胎的著床。再者高齡婦女卵子非整倍體發(fā)生率增高，流產(chǎn)率增加。故不孕夫婦應(yīng)及早進(jìn)行助孕治療。

2 胚胎體外培養(yǎng)的環(huán)境和條件

體外培養(yǎng)是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，胚胎生長(zhǎng)的外環(huán)境直接影響早期胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，進(jìn)而影響到胚胎的種植成功率。胚胎的體外培養(yǎng)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，其對(duì)生長(zhǎng)環(huán)境中的多種因素，如空氣質(zhì)量、溫度、培養(yǎng)液成分和pH值及光線(xiàn)等均有嚴(yán)格的要求。近年來(lái)部分生殖研究中心的妊娠率逐步提高，在配子及胚胎素質(zhì)良好的基礎(chǔ)上，體外培養(yǎng)的環(huán)境條件關(guān)系到其生長(zhǎng)發(fā)育的成敗。體外培養(yǎng)需要模擬體內(nèi)環(huán)境，以便讓配子及早期胚胎能夠在更接近生理的條件下生長(zhǎng)發(fā)育，從而獲得與體內(nèi)胚胎更加接近的發(fā)育潛能，以提高妊娠率。因此創(chuàng)建和維持與人體內(nèi)部相似的培養(yǎng)條件，就成為胚胎體外正常發(fā)育的關(guān)鍵。不同發(fā)育階段的胚胎使用序列培養(yǎng)基可以使各個(gè)時(shí)期具有發(fā)育潛能的胚胎數(shù)增加，對(duì)提高著床率和妊娠率非常重要。37℃恒溫、保濕、維持pH設(shè)施結(jié)合應(yīng)用，改善了胚胎的潛在質(zhì)量，顯著提高了 IVF的妊娠率［1］。

3 胚胎的選擇體系及胚胎移植數(shù)量

為了盡可能提高體外受精的臨床妊娠率，大多數(shù)生殖中心均采用移植多個(gè)胚胎手段，但是隨著移植胚胎的數(shù)目增加，多胎妊娠率也明顯增加，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道IVF及ICSI多胎妊娠率在25% ～35%［2］。但多胎妊娠增加了高危妊娠發(fā)生和孕產(chǎn)婦死亡的概率及新生兒患病率和死亡率［3-4］，即使是雙胎妊娠依然能增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。故中國(guó)已明確限制胚胎移植的數(shù)目，每個(gè)移植周期移植胚胎數(shù)不超過(guò)3個(gè)，35歲以下婦女第1次助孕移植胚胎數(shù)不超過(guò)2個(gè)。

在減少移植胚胎數(shù)的同時(shí)保持較高的妊娠率一直是輔助生殖領(lǐng)域的挑戰(zhàn)和難題，而準(zhǔn)確、快速的非侵入性胚胎評(píng)估方法成為解決這一難題的關(guān)鍵。非侵入性技術(shù)已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，也是臨床應(yīng)用的趨勢(shì)［6］。在形態(tài)學(xué)上評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)胚胎發(fā)育潛能的標(biāo)準(zhǔn)各有所不同。目前還是主要依靠光鏡下胚胎的形態(tài)學(xué)特征非侵入性地評(píng)估胚胎是否正常，而確定胚胎的質(zhì)量。通常應(yīng)用卵裂期胚胎評(píng)分方法［7］，根據(jù)卵裂期胚胎的形態(tài)包括細(xì)胞數(shù)、卵裂球大小是否均勻及碎片比例來(lái)評(píng)估胚胎。有研究觀察到早期卵裂聯(lián)合胚胎形態(tài)評(píng)分運(yùn)用簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，可以在同等條件下改善體外受精 -胚胎移植的臨床結(jié)局［8］。近年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)原核期作為可同時(shí)分析卵母細(xì)胞和精子兩方面因素的第1個(gè)階段，其形態(tài)特征可反映胚胎的著床能力［9-10］。卵子正常受精時(shí)胞漿內(nèi)有雌雄2個(gè)原核，稱(chēng)為原核期。目前對(duì)人原核期形態(tài)的研究，主要有2種，最早由Scott和Smith［11］于1998年提出，他們認(rèn)為核仁核前體(NPB)極化分布且有胞漿暈的受精卵有明顯高的妊娠率(55.0%)和種植率(20.0%)。另一種是1999年Tesarik和Greco［12］提出，他們認(rèn)為兩個(gè)原核發(fā)育同步時(shí)即核仁核前體(NPB)數(shù)量≤7個(gè)時(shí)兩原核均出現(xiàn)極化，而＞7時(shí)均散在分布具有較高的臨床妊娠率(50.0%)。進(jìn)一步的研究表明兩原核相鄰、居中、等大，兩側(cè)NPB均線(xiàn)性排列、數(shù)目3～7個(gè)、中等大小為優(yōu)質(zhì)受精卵，由其發(fā)育而來(lái)的Day3胚胎移植后臨床種植率高［13］。所以根據(jù)原核期兩原核、NPB及胞質(zhì)顆粒的形態(tài)，可作為IVF臨床工作中選擇移植胚胎的一項(xiàng)輔助指標(biāo)，預(yù)測(cè)胚胎種植潛能，以提高胚胎移植后著床的成功率。盡管這些形態(tài)學(xué)指標(biāo)可以預(yù)測(cè)一定的胚胎發(fā)育潛能，但沒(méi)有一個(gè)是胚胎能力的絕對(duì)標(biāo)志，被判斷為差質(zhì)量的胚胎的成功著床和正常妊娠結(jié)局說(shuō)明了這一點(diǎn)［14］。

總之，胚胎發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，受精卵形態(tài)、胚胎形態(tài)、發(fā)育速度等都是相對(duì)獨(dú)立而又相關(guān)的因素，靜態(tài)評(píng)估某一階段的形態(tài)不能很好預(yù)測(cè)胚胎進(jìn)一步發(fā)育情況。然而胚胎質(zhì)量的評(píng)估都是在培養(yǎng)箱外進(jìn)行的，多次、長(zhǎng)時(shí)間的觀察容易引起培養(yǎng)液溫度、pH值等參數(shù)的改變，進(jìn)而對(duì)胚胎生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響。因此選擇簡(jiǎn)便易行且有效的胚胎選擇方法對(duì)提高胚胎移植后著床的成功率至關(guān)重要。

4 凍融胚胎的質(zhì)量

自從第1例人類(lèi)凍融胚胎妊娠被報(bào)道至今，胚胎的冷凍和復(fù)蘇技術(shù)已經(jīng)日益完善，已經(jīng)成為輔助生殖技術(shù)中不可或缺的一部分，胚胎的凍存使每個(gè)取卵周期的累積妊娠率提高，并減少每個(gè)移植周期的移植胚胎數(shù)，以降低多胎妊娠的發(fā)生，并可避免卵巢過(guò)度刺激的危險(xiǎn)。至今為止，凍胚移植的妊娠率仍較新鮮胚胎移植的妊娠率為低。影響凍胚移植成功的因素有很多:胚胎所處的時(shí)期，胚胎凍存前的形態(tài)，冷凍復(fù)蘇過(guò)程中對(duì)其造成的損傷，移植周期的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備情況等等，其中復(fù)蘇后的胚胎的發(fā)育潛能是至關(guān)重要的一個(gè)因素。冷凍和復(fù)蘇的過(guò)程中往往由于物理和化學(xué)因素導(dǎo)致卵裂球的損傷以及發(fā)育潛能的損壞。凍融胚胎移植周期中胚胎卵裂球的損傷程度與有絲分裂的恢復(fù)是影響臨床結(jié)局的重要因素。冷凍前細(xì)胞數(shù)多(＞6)的胚胎復(fù)蘇后胚胎存活率高，而且其復(fù)蘇率和著床率明顯高于冷凍前胚胎細(xì)胞數(shù)少的胚胎［15］。由于卵裂球在冷凍或復(fù)蘇過(guò)程可能受損，優(yōu)質(zhì)胚胎耐受冷凍、復(fù)蘇力強(qiáng)，植入力高，易妊娠。因此，冷凍卵裂球數(shù)多的胚胎，可減少胚胎的凍融損傷，利于保持胚胎卵裂球的完整性，是提高著床率的關(guān)鍵。

胚胎冷凍方法有慢速程序化冷凍法和快速玻璃化冷凍法等，相對(duì)程序化凍存而言，玻璃化凍存具有冷凍速度快、過(guò)程簡(jiǎn)單和不需要使用昂貴儀器等優(yōu)點(diǎn)，擁有更廣闊的發(fā)展前景。近年有研究表明玻璃化冷凍胚胎具有更好的復(fù)蘇和著床能力，是現(xiàn)階段有效和相對(duì)安全的胚胎冷凍方式［16］。

5 輔助孵化

輔助孵化通過(guò)人為破壞部分透明帶，幫助胚胎突破異常厚度或硬度透明帶的機(jī)械性屏障，有助于提高胚胎植入率。根據(jù)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)推薦對(duì)于＞2次IVF失敗的患者進(jìn)行輔助孵化。在以往常規(guī)的操作中都是將整個(gè)透明帶穿透，可能會(huì)導(dǎo)致卵裂球的損傷，有研究應(yīng)用激光透明帶削薄可以將某一側(cè)的透明帶削薄，激光的能量不會(huì)影響胚胎中的卵裂球，著床率也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［17］。所以激光透明帶削薄完全可以取代激光透明帶打孔法，從而盡量減少對(duì)胚胎的損傷。

6 子宮內(nèi)膜的容受性及移植時(shí)機(jī)

6.1 子宮內(nèi)膜厚度

子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中經(jīng)歷周期性的變化，內(nèi)膜處于容受態(tài)是胚胎著床的前提條件。子宮內(nèi)膜厚度被認(rèn)為可以反映內(nèi)膜的功能狀態(tài)，預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜的容受性。然而，對(duì)于子宮內(nèi)膜厚度對(duì)體外受精(IVF/ICSI)結(jié)局的影響尚存爭(zhēng)議。B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度通過(guò)無(wú)創(chuàng)的方法反映了內(nèi)膜的增生程度，是臨床判斷內(nèi)膜狀態(tài)的必不可少的方法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)膜具容受性，其厚度必須達(dá)一定閾值，該閾值文獻(xiàn)報(bào)道5～8 mm不等。過(guò)厚的子宮內(nèi)膜(如＞14 mm)被認(rèn)為不利于胚胎著床，甚至有學(xué)者提出內(nèi)膜過(guò)厚需要取消移植［18］。但也有過(guò)厚的內(nèi)膜成功妊娠的報(bào)道［19］。因此，有專(zhuān)家認(rèn)為“內(nèi)膜過(guò)厚不是取消周期的指征”［20］。

6.2 胚胎著床前期子宮內(nèi)膜血流

以往通過(guò)子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性，是一種有創(chuàng)的，且無(wú)法應(yīng)用于體外受精-胚胎移植周期的檢查手段。普通B超只能檢測(cè)子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)、厚度及形態(tài)，可提供評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的信息太少。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可應(yīng)用于IVF-ET胚胎移植周期子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)的觀察和血流參數(shù)的檢測(cè)。有研究選擇自然周期排卵后3天和胚胎移植日進(jìn)行超聲檢測(cè)，以能夠更好地評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性［21］。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者自然周期和超促排周期均有較好的內(nèi)膜血運(yùn)，其內(nèi)膜血運(yùn)參數(shù)RI、PI、S/D的95%參考值范圍分別為(0.41 ～ 0.73)、(0.32 ～ 1)、(1.98 ～3.34)，且其胚胎質(zhì)量較好者，提示患者可能有較高的子宮內(nèi)膜容受性，可以建議單胚胎移植或減少移植胚胎的數(shù)量，在保證妊娠率的基礎(chǔ)上減少多胎妊娠的發(fā)生。而對(duì)于自然周期內(nèi)膜血運(yùn)較差且內(nèi)膜血運(yùn)參數(shù)不理想的患者，建議嘗試應(yīng)用藥物治療，改善內(nèi)膜血運(yùn)后再行IVF-ET助孕治療。

6.3 雌孕激素影響

由于在促排卵過(guò)程需要應(yīng)用大量激素類(lèi)藥物，對(duì)體內(nèi)的內(nèi)分泌環(huán)境影響了內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致新鮮胚胎著床失敗。在IVF-ET周期中由于卵巢的反應(yīng)性不同，E2過(guò)高或P相對(duì)不足均可降低子宮內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致胚胎著床失?。?2］。在IVF -ET周期中應(yīng)用外源性促性腺激素募集和促進(jìn)了多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，使血清E2呈超生理水平;而取卵過(guò)程中由于抽吸卵泡造成大量的顆粒細(xì)胞丟失，使每個(gè)卵泡孕酮產(chǎn)生相對(duì)不足，導(dǎo)致取卵后雌、孕激素的比例失調(diào)，P產(chǎn)生相對(duì)不足而使內(nèi)膜腺體與間質(zhì)及胚胎發(fā)育不同步，從而影響胚胎著床，降低妊娠率。因此，P和E2水平的平衡是提高子宮內(nèi)膜容受性、維持妊娠的必要條件。

6.4 子宮內(nèi)膜搔刮

如何改善子宮內(nèi)膜的容受性，提高IVF-ET的臨床妊娠率是目前國(guó)內(nèi)外生殖領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。2004年國(guó)內(nèi)首次報(bào)道胚胎移植前機(jī)械刺激子宮內(nèi)膜，可提高臨床妊娠率［23］。子宮局部?jī)?nèi)膜修整或搔刮刺激用于IVF-ET治療中，發(fā)現(xiàn)能夠提高胚胎著床率，考慮微創(chuàng)術(shù)可清除不規(guī)則增生內(nèi)膜，去除局灶的組織學(xué)病理改變。刺激內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈生成和增高內(nèi)膜血管化，促進(jìn)上皮和基質(zhì)細(xì)胞增生和分化，調(diào)節(jié)毛細(xì)血管舒縮功能。也有人從分子生物學(xué)方面進(jìn)行研究，認(rèn)為這些方法能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜蛻膜化可能與增加了一些子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的因子表達(dá)有關(guān)，如:白血病抑制因子、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素2和肝素結(jié)合型表皮生長(zhǎng)因子等的分泌有關(guān)，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)患者的子宮內(nèi)膜在電鏡下胞飲突較對(duì)照組更豐富［24］。

7 移植操作技術(shù)

胚胎移植技巧對(duì)于胚胎著床的重要性不言而喻。不同醫(yī)生進(jìn)行移植的技巧嫻熟程度不同，其妊娠率有明顯差異，在輔助生殖技術(shù)(ART)中ET技巧可直接影響妊娠。胚胎轉(zhuǎn)移過(guò)程是在非直視下通過(guò)宮頸的過(guò)程，并伴有諸多潛在負(fù)面影響，包括:該操作刺激性子宮收縮可引起胚胎即刻或遲緩排出;宮頸黏液阻塞移植管的尖端或黏住胚胎，在移植結(jié)束移植管撤出時(shí)將胚胎帶出;移植管不能插入宮頸內(nèi)口，胚胎不能被放置到宮腔內(nèi)，這可能是由于宮體與宮頸角度過(guò)大、宮頸管狹窄或?qū)m頸管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的改變;移植管對(duì)子宮內(nèi)膜損傷，降低胚胎著床率。為提高此項(xiàng)技巧需避免胚胎移植過(guò)程對(duì)胚胎著床的不利因素，其方法有:試驗(yàn)性胚胎移植、超聲測(cè)定正確估計(jì)子宮腔，使用柔軟移植管、輕柔操作、盡量避免使用宮頸鉗減少對(duì)子宮刺激引起收縮，去除宮頸粘液，在盡量減少對(duì)子宮內(nèi)膜損傷的情況下保證移植管通過(guò)宮頸內(nèi)口，將胚胎輕柔地送入子宮腔內(nèi)，從而最終提高臨床妊娠率。Meta分析已經(jīng)證明，腹部超聲引導(dǎo)下移植能夠明顯提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率［25］。

8 輸卵管積液及輸卵管手術(shù)

目前認(rèn)為輸卵管積液導(dǎo)致患者不良的治療效果及對(duì)胚胎及子宮內(nèi)膜的潛在毒性可能與以下幾方面因素有關(guān):影響卵巢的功能及卵泡的發(fā)育;輸卵管積液稀釋胚胎發(fā)育所必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他相關(guān)成分;直接的配子毒性及胚胎毒性;輸卵管積液的流動(dòng)對(duì)移植胚胎的機(jī)械性作用;降低子宮內(nèi)膜的容受性。簡(jiǎn)而言之，輸卵管積液液體的不利作用表現(xiàn)在對(duì)移植胚胎的直接毒性作用及降低子宮內(nèi)膜的容受性。有研究分析指出切除積水輸卵管可以顯著提高妊娠率，但是必須關(guān)注切除輸卵管可能導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降的問(wèn)題［26］。因此對(duì)于有生育要求或行IVF前處理輸卵管病變時(shí)應(yīng)盡量縮小手術(shù)范圍，切除病灶時(shí)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離宮角，盡可能保留其系膜，避免損傷輸卵管系膜內(nèi)血管、保持卵巢良好血供，改善卵巢儲(chǔ)備功能。

9 精神因素

助孕治療的繁瑣和效果的不確定性使不孕癥夫婦遭受精神上的巨大壓力。許多研究已經(jīng)指出，患者焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒評(píng)分隨著助孕治療的深入而迅速累積，并與妊娠成功與否呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系。良好的醫(yī)患溝通和夫婦間充分的情感交流與相互支持是促進(jìn)妊娠成功必不可少的重要環(huán)節(jié)。

總之，胚胎著床是多個(gè)因素協(xié)同作用的結(jié)果，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致著床的失敗。在臨床實(shí)踐中，對(duì)每個(gè)患者都應(yīng)有獨(dú)特的診療方案。

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Summary and analysis of factors that effect embryo transfer and implantation

ZHOU Ying，ZHU Li- li，SHI Hong
(Gynecology and Obstetrics，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

［Abstract］In IVF-ET，Many factors determined the outcomes of embryo transplantation and implantation.Besides the embryo quality，transfer technology and endometrial receptivity，many clinical factors also play a role.This article review and analyze the factors that effect embryo transfer and implantation，to summarize experiences and lessons from these，which expect to improve the outcomes of IVF/ICSI.

［Key words］embryo transfer;embryo implantation;assisted reproductive technology

R71

A

1671-7295(2013)02-0188-05

周穎，朱麗麗，石紅.影響胚胎移植與著床成功率的多種因素總結(jié)與分析［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(2):188 -192.

10.11724/jdmu.2013.02.23

周 穎(1979-)，女，山東沂水人，主治醫(yī)師。E-mail:15541191002@163.com

朱麗麗，主治醫(yī)師。E-mail:ruochen7750@sina.com

2012-11-12;

2013-03-01)