軀體變形障礙

張鈺群，袁勇貴

(1.東南大學醫(yī)學院護理系，江蘇南京 210009;2.東南大學附屬中大醫(yī)院心理科，江蘇南京 210009)

軀體變形障礙(body dysmorphic disorder，BDD)是一種對輕微的或想象的外表缺陷的先占觀念，且這種觀念的原因無法用其他精神障礙來解釋。1891年Morselli將該病稱為“畸形恐怖”，隨后 Kraepelin和Janet提出了這個概念。這種先占觀念會極大地損傷患者的社會心理功能和生活質(zhì)量，而且有很高的自殺率。流行病學研究報道BDD在普通人群中的患病率為 0.7% ～ 2.4%［1］，在成年學生中為 2% ～ 13%［2-3］。另有研究報道了其在相關(guān)科室的病人中具有更高的患病率:皮膚病科為9%～12%，整形外科為3%～53%;而在強迫癥(OCD)患者中的發(fā)生率為8%～37%，社交恐懼癥者中為11%～13%，拔毛癖者中為26%，非典型重度抑郁癥者中為14%～42%［4-5］。然而，實際上這些患病率可能被低估了，因為有許多患有BDD的病人會隱瞞他們的癥狀。從發(fā)展心理學的觀點出發(fā)，BDD通常始于青少年。

1 病因?qū)W

關(guān)于BDD的病因，目前尚無定論。但可能存在以下幾種原因［6］:(1)遺傳傾向;(2)害羞、完美主義、焦慮氣質(zhì)，這些特征在一定程度上與遺傳有關(guān);(3)童年經(jīng)歷，比如因外貌或能力被嘲弄、被欺負，與同齡人關(guān)系不好，社會隔離，缺乏家庭支持，性虐待等;(4)青春期有皮膚病病史或者外貌上的缺陷史;(5)一些BDD患者可能接受過藝術(shù)方面的教育，有更高的審美標準。

2 臨床特征

2.1 外表關(guān)注

BDD患者存在外表關(guān)注的信念即他們外表的某部分在某些方面是丑陋的、不吸引人的、畸形的、有缺陷的或不足的。這種關(guān)注可能集中在身體的任何部位，但有多個部位是較常見的，為皮膚(73%)、頭發(fā)(56%)和鼻子(37%)［7］。這種關(guān)注常常集中在特定的部位，但也可以涉及全貌，正如肌肉變形癥(總是關(guān)注這樣的想法——身體太柔弱或不夠苗條、不夠強壯)。

BDD關(guān)注很耗時間，而且很難抵制或控制。大約有40%的BDD患者認為他們每天有3～8 h不喜歡身體的某個部位，有25%的人稱每天有超過8 h的時間會關(guān)注身體部位。這些關(guān)注非常痛苦且和低自尊、害羞、被拋棄感有關(guān)，還和高度神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向、抑郁、焦慮、生氣、敵意和感知的壓力有關(guān)。病人常常相信他們是不好的、不被接受的，主觀感覺沒價值、不可愛、被嘲笑和拋棄。

2.2 自知力/妄想和先占觀念

BDD病人大部分或完全相信他們的外貌缺陷是真實的、確實存在的。有研究發(fā)現(xiàn)27%～39%的病人達到妄想程度［8-9］。大多數(shù)病人沒有意識到他們的信念是由于精神疾病或有心理(精神)原因引起的。另幾項研究發(fā)現(xiàn)BDD患者的自知力較OCD患者差［10］，有27%～60%的BDD病人存在妄想，而具有妄想的OCD病人僅占2%［10-13］。另外，大多數(shù)BDD病人都存在先占觀念，相信他人關(guān)注他們暴露的缺陷，比如，因為自身的丑陋而被注視、被嘲笑。

2.3 強迫和安全行為

幾乎所有的BDD患者都表現(xiàn)出了BDD相關(guān)的強迫或安全行為，這樣做的目的是消除感知缺陷這樣的想法帶來的悲痛［7］。常見的行為包括強迫地將不喜歡的身體部位與他人的相應(yīng)部位對照、強迫地照鏡子和其他可反射物的表面、過度打扮(比如使用化妝品、發(fā)型設(shè)計、刮胡子、拔頭發(fā))、摳挖皮膚、尋求保證、過度鍛煉或舉重。最近還確定了新的行為，包括陽光日曬(使“暗淡”的皮膚更暗或覆蓋可見的傷疤或痤瘡)、頻繁換衣服和強迫購物(比如購買漂亮的物品、花錢抑制痤瘡或掉發(fā)、購買衣服)，為了這些甚至不惜背負大量的債務(wù)。

2.4 逃避

逃避在BDD中是一種很常見的行為。病人常常因害怕被人進行負面的評價而避免社交環(huán)境。他們不會在他們認為需要被別人審核的地方找工作。逃避和強迫及安全行為有著相似的目的，都是為了暫時解除BDD相關(guān)的焦慮和應(yīng)激。然而，臨床經(jīng)驗提示強迫和逃避很少改善焦慮或減少BDD相關(guān)的關(guān)注，相反，這些行為也許會導致慢性的和更嚴重的BDD［12］。

BDD患者的臨床表現(xiàn)各異，有研究表明其在不同種族的人群中表現(xiàn)也是不一樣的［13］。

3 診 斷

3.1 診斷難度

BDD相關(guān)的發(fā)病率、患病率和死亡率對識別和診斷BDD很重要。然而，研究發(fā)現(xiàn)，BDD在臨床實踐中常常不能被診斷。在一項研究中，110例BDD患者接受了精神病藥物治療，僅有41%的患者將他們的BDD癥狀告訴了他們的精神科醫(yī)生［9］。病人也許不會將他們的BDD癥狀告訴給他們的醫(yī)生，因為他們覺得窘迫和害羞，或者害怕他們被誤解及被進行負面的評價。這給診斷BDD帶來了不可避免的困難。

BDD可依據(jù)美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)的診斷標準使用相當簡單的問題而被診斷。簡單地說，醫(yī)生要詢問病人是否以任何方式擔心他們的外貌或因他們的外貌而悶悶不樂，這些擔心是否成為了關(guān)注焦點(每天至少1 h)，這些關(guān)注對病人的生活造成了什么影響［1］。

3.2 診斷標準

DSM-Ⅳ中BDD的診斷標準:(1)關(guān)注于想象的外貌缺陷，如果輕微的身體異常存在，病人的關(guān)注將過度;(2)癥狀引起臨床意義的苦惱，或者社交、職業(yè)或其他重要功能的損害;(3)障礙不能用其他精神障礙(如神經(jīng)性厭食癥病人對自己的體形不滿意)來解釋。

美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)征求意見稿中BDD的診斷標準［14］如下:(1)關(guān)注外表上可見的在別人看來不明顯的或輕微的一個或多個缺陷(不足);(2)疾病的發(fā)展過程中某一時刻，病人表現(xiàn)出重復的行為(比如照鏡子、過度修飾、摳挖皮膚及尋求保證)或精神活動(比如將自己的外貌和他人的進行比較)，并以此作為外表關(guān)注的應(yīng)答;(3)關(guān)注導致了臨床上重大的應(yīng)激或社會、職業(yè)、其他重要功能領(lǐng)域的損傷;(4)關(guān)注不是由于其他醫(yī)療狀況引起的;(5)外表關(guān)注不能由飲食障礙中對身體肥胖或體重的關(guān)注來解釋。

疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第10次修訂本(ICD-10)中，BDD和疑病癥均歸于軀體形式障礙分類中。DSM-Ⅳ在發(fā)展過程中曾考慮過將BDD歸入焦慮障礙中，但是當時沒有充分的數(shù)據(jù)支持這個改變。而DSM-Ⅳ已考慮將BDD歸入“強迫相關(guān)障礙”中［15］。

3.3 共病診斷

BDD常常并發(fā)其他精神障礙。在兩項確診為BDD患者的臨床現(xiàn)象學研究中，用DSM結(jié)構(gòu)性臨床回顧評估了所有的患者［16］，發(fā)現(xiàn)重度抑郁癥是最常見的并發(fā)癥，兩者共存的終生患病率達75%［7，17］。其他較常見的終生合并癥是物質(zhì)濫用(30%～48.9%)、OCD(32%～33%)和社交恐懼癥(37% ～39%)［7，17-18］。此外，BDD和其他精神障礙的合并癥存在性別差異，如女性較可能伴有進食障礙，而男性較可能伴有物質(zhì)濫用或物質(zhì)依賴。

4 治 療

4.1 藥物治療

到目前為止，美國食品及藥品管理局(FDA)沒有批準任何一種藥物來治療BDD，但是有相當多的研究表明選擇性五羥色胺回收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)治療 BDD有效。目前，SSRI被認為是治療BDD(包括妄想型BDD)的一線藥物。治療BDD所需SSRI的劑量很大，如艾司西酞普蘭(29 ±12)mg·d-1，西酞普蘭(66 ±36)mg·d-1，氟西汀(67 ±24)mg·d-1，氟伏沙明(308 ±49)mg·d-1，帕羅西汀(55±13)mg·d-1，舍曲林(202±46)mg·d-1，氯米帕明(203±53)mg·d-1。氯米帕明的劑量不能超過 250 mg·d-1［19］。

有些病人能從超過最高劑量的SSRI治療中獲益。這種高劑量治療特別適合那些僅對最大劑量有效或藥物耐受的病人。同時也較適用于對以前的SSRI或SSRI增量試驗無效的病人，因為對那些病人而言藥物選擇變得更加受限了。因此，如果病人可以耐受，在低劑量無效的情況下，建議使用最大劑量的SSRI［19］。

4.2 認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)

大多數(shù)研究都證實了CBT對減少逃避、強迫和安全行為是有效的。很多研究都表明，CBT能大大改善BDD癥狀。

認知行為治療的有效率為70%～80%，如果治療實施差、病人或家屬不合作、共患嚴重抑郁或社交恐懼癥、分裂型人格障礙或軀體變形障礙癥狀非常嚴重，則療效可能較差。盡管CBT治療才剛剛開始，但很多研究都提示CBT對BDD的治療是非常值得期待的。

4.3 社會心理治療

BDD患者常常有情感虐待史，長期存在人際沖突，遭遇失敗的社交焦慮和人際關(guān)系問題［20-21］。因此，人際關(guān)系心理療法(interpersonal psychotherapy，IPT)也許是一個值得期待的選擇。IPT能讓病人發(fā)展更多有效的策略去減少人際關(guān)系的不幸、自卑和抑郁，而這些方面都是能持續(xù)影響身體想象關(guān)注的。

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