我國衛(wèi)生技術評估研究成果向決策轉化的理論模型構建

劉文彬陳英耀茅藝偉唐 檬施李正龐偉明董恒進

1.復旦大學公共衛(wèi)生學院 衛(wèi)生部衛(wèi)生技術評估重點實驗室 上海 200032 2.福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 福建福州 350004 3.美國杜蘭大學公共衛(wèi)生和熱帶病學院 美國路易斯安那州新奧爾良市 70112 4.加拿大勞倫森大學鄉(xiāng)鎮(zhèn)和北部衛(wèi)生服務研究所和北安大略省醫(yī)學院 西比利市 P3E 2C6 5.浙江大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策學研究中心 浙江杭州 310058

·專題研究·

我國衛(wèi)生技術評估研究成果向決策轉化的理論模型構建

劉文彬1，2?陳英耀1茅藝偉1唐 檬1施李正3龐偉明4董恒進5

1.復旦大學公共衛(wèi)生學院 衛(wèi)生部衛(wèi)生技術評估重點實驗室 上海 200032 2.福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 福建福州 350004 3.美國杜蘭大學公共衛(wèi)生和熱帶病學院 美國路易斯安那州新奧爾良市 70112 4.加拿大勞倫森大學鄉(xiāng)鎮(zhèn)和北部衛(wèi)生服務研究所和北安大略省醫(yī)學院 西比利市 P3E 2C6 5.浙江大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策學研究中心 浙江杭州 310058

在目前我國深入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的時代背景下，衛(wèi)生技術評估領域開展了大量研究，如何順利地實現(xiàn)相關研究成果向衛(wèi)生政策的轉化，成為亟待解決的重要問題。本文主要從知識轉化的定義入手，回顧了在研究和實踐中較多運用的三個知識轉化理論模型，在此基礎上提出了我國衛(wèi)生技術評估研究成果向決策轉化的理論模型，重點挖掘研究方和決策方影響轉化的因素，并為促進研究成果的決策轉化提出增進研究方和決策方之間的溝通交流、建立研究成果向決策轉化的激勵機制等建議。

衛(wèi)生技術評估；決策；知識轉化；理論模型

在目前我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，廣大衛(wèi)生技術研究者對衛(wèi)生技術應用及其產生的短期和長期社會效果開展了大量評估研究，產出了相應的知識成果，為衛(wèi)生行政部門制訂衛(wèi)生技術相關政策發(fā)揮了重要作用。但也有許多知識成果被束之高閣，僅限于發(fā)表論文、而未能轉化為政策或投入實踐。［1-2］這樣不僅使研究結果無法解決實際工作中的問題，而且也不利于發(fā)現(xiàn)既有研究結果中存在的問題并加以改進。如何順利地實現(xiàn)衛(wèi)生技術評估研究成果向衛(wèi)生政策的知識轉化（knowledge translation，KT），成為亟待思考的問題。

鑒于衛(wèi)生技術評估研究成果作為軟科學的一類知識成果，其知識轉化過程在很大程度上也符合廣義的研究成果知識轉化過程的一般特征。因此，回顧知識轉化概念以及知識轉化的主要理論模型，對構建衛(wèi)生技術評估研究成果向決策轉化的理論模型具有重要的借鑒意義。本文將對知識轉化的概念和主要理論模型進行回顧，并在此基礎上初步提出衛(wèi)生技術評估成果向決策轉化的理論模型，為促進我國衛(wèi)生技術評估的知識轉化提供相應的理論指導及建議。

1 知識轉化的概念和特征

世界衛(wèi)生組織將知識轉化定義為：“利益相關者整合、交流并利用知識，促進全球和當?shù)氐目蒲袆?chuàng)新成果在強化衛(wèi)生系統(tǒng)和提高人群健康方面發(fā)揮積極作用”。［3］加拿大衛(wèi)生研究院（Canadian Institutes of Health Research，CIHR）將知識轉化定義為：“在研究人員和知識成果使用者互相合作的復雜系統(tǒng)內，交流、整合、并合乎倫理地在實踐中有效運用知識的全過程”。［4］這也是目前最常用的知識轉化的定義。此外，多倫多大學醫(yī)學院將知識轉化定義為：“有效并及時地將循證信息整合于衛(wèi)生專業(yè)人員的實踐中，以對醫(yī)療結果和衛(wèi)生體系產生最大效應”。［5］

總體而言，知識轉化包含了以下幾個基本特征：首先，它包含從新知識的產生到推廣運用于實踐的整個過程；第二，知識轉化并不是一個簡單的線性過程，也并不一定是一次性行為，而更可能是一個在實踐過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、不斷改進的螺旋上升的過程；第三，知識轉化并非僅靠研究方進行推動，而需要相關各方的交流協(xié)作，換言之，這不是單方面的單向行動，而是雙向的或多方面的相互作用；第四，知識轉化強調對研究中產生的知識進行及時整合、并在實踐中推動相關領域的進步；第五，知識轉化不單是指知識傳播或交流，它可以包括多類行動，例如促進研究者和知識運用者之間的聯(lián)系，提高研究人員對衛(wèi)生政策及其制訂過程的了解，提高決策者對科研、特別是對衛(wèi)生技術評估的理解，鼓勵循證決策等。［6］

2 主要知識轉化模型

國際上對知識轉化理論開展了較多研究，提出了許多理論模型。本研究選擇了目前在理論研究和實踐指導過程中運用較多的三個理論模型：渥太華研究利用模型（Ottawa Model of Research Use）、CIHR知識轉化理論模型以及“從知識到行動”（Knowledge to action，KTA）理論框架。并對三個模型的理論框架進行對比。

2.1 渥太華研究利用模型

Logan和Graham于1998年提出了渥太華研究利用模型。該模型將研究成果的使用看作是一個動態(tài)過程，可分為相互關聯(lián)、相互反饋的“評價阻礙和支持的因素”、“監(jiān)測干預措施和成果使用”和“運用研究成果功效的評價”三個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)中都包含相互聯(lián)系的組織或個人的具體實踐活動（表1）。［7］渥太華研究利用模型主要著眼于研究成果的使用，其在“評價阻礙和支持因素”環(huán)節(jié)提出的12個阻礙或促成研究成果利用的潛在影響因素對促進知識成果轉化有重要的指導意義。

表1 渥太華研究利用模型的內容要素［7］

2.2 CIHR知識轉化理論模型

加拿大衛(wèi)生研究院（CIHR）于2005年提出的知識轉化理論模型中，將一個研究周期分為研究者／知識運用者、研究問題與方法、研究發(fā)現(xiàn)、普遍性理論知識（global knowledge）、出版、知識具體化、知識運用和影響八個要素。其中，知識運用者包括衛(wèi)生技術生產商、衛(wèi)生技術使用者（患者等）、衛(wèi)生服務提供者（醫(yī)療機構、醫(yī)務人員等）、衛(wèi)生政策制訂者等群體。

研究者／知識運用者在理論研究和實踐中確定相應的研究問題與方法，通過開展或參與研究、獲得研究成果，形成普遍性理論知識。而普遍性理論知識有兩條發(fā)展路徑——它可能直接通過平實的語言和規(guī)范的格式表達出來、發(fā)表在期刊雜志上，也可能與其他知識或社會文化因素相融合（contextualization of knowledge）、形成操作性與實用性都更強的具體化知識并被運用于實踐過程中，對社會生活產生一定的影響。無論是在報刊雜志等媒體上傳播、還是在日常生活中發(fā)揮作用，前期研究取得的成果會在一定程度上影響研究者／知識運用者，他們通過發(fā)現(xiàn)理論空白或實踐中出現(xiàn)的問題，繼而開始確定新的研究問題與方法（即開始新一輪的研究周期）。［8］

與渥太華研究利用模型不同，CIHR知識轉化理論模型在一個研究周期中對相應的知識轉化活動進行了較全面的展示，同時揭示知識轉化活動并非研究人員或研究機構單方面的、一次性的行為，而是貫穿研究周期、需要多方充分交流、合作的復雜過程。

2.3 “從知識到行動”理論框架

Graham等學者2006年提出了“從知識到行動”的理論框架。該理論框架突出“從知識到行動”過程中的知識創(chuàng)造和行動兩個環(huán)節(jié)。

知識創(chuàng)造環(huán)節(jié)被描繪成一個反向的漏斗，其中包括“知識探究”、“知識合成”和“知識工具／產品”三個階段。漏斗頂端即為“知識探究”階段，以大量知識（包括實證性的知識、經驗性的知識等）和潛在研究問題為特點；通過“知識合成”（如對相關主題的研究結果進行綜述等），在內容上不斷去粗取精；并最終形成數(shù)量更少、但內容更為濃縮精煉的知識工具或知識成果，以方便知識的運用、滿足特定利益群體的需要。［9］

行動環(huán)節(jié)是一個包含多個階段的動態(tài)過程。其開端往往是一個由個人或機構確定問題、發(fā)現(xiàn)可能解決問題的相關知識、并對其科學性和實用性進行評價。隨后，根據(jù)具體問題的需要，對相應的知識進行適度調整。繼而，評價對知識利用的促進或阻礙因素、并選擇適當?shù)某晒茝V使用計劃和策略。一旦相應計劃和策略開始實施，則需要對其進展進行監(jiān)測，并評價成果使用的程度和效果（例如，知識的使用是否對其作用對象、實踐者、整體環(huán)境／體系產生了預期的效果）。并通過預見不同時期的環(huán)境發(fā)展變化，適度調整推廣計劃和策略，以進一步促進知識成果的利用。［9］

值得注意的是，行動環(huán)節(jié)中的各階段并不一定是單向前進，各階段可能受到其他階段的影響。例如，由于推廣計劃和策略問題，知識成果并沒有像預期設想的那樣被采納，但該結果同樣促使知識利用者反思前一階段的推廣計劃和策略，并對其進行相應修改和完善。

2.4 三個模型的比較

表2 渥太華模型、CIHR模型、“從知識到行動（KTA）”理論框架的對比

與渥太華研究利用模型相比，“從知識到行動”的概念框架對知識轉化過程的描述更為系統(tǒng)全面，因為它包含了從知識創(chuàng)造到知識推廣、使用及效果評價的全過程。這個框架還包含了CIHR知識轉化理論模型中提到的“對相應的知識成果進行適度調整以適應具體問題或實際情況的需要”和“通過預見變化和相應調整，維持知識的使用”。但是，在行動環(huán)節(jié)，“從知識到行動”概念框架中的要素與渥太華研究利用模型相似，并未提供更多詳細的內容（表2）。

3 我國衛(wèi)生技術評估研究成果向決策轉化理論模型構建

鑒于目前國內衛(wèi)生技術評估成果能成功地向決策轉化較少［10］，本文提出的理論模型將著眼于整個知識轉化過程，并重點挖掘影響衛(wèi)生技術評估研究成果向政策轉化的因素。以上三個理論模型或系統(tǒng)全面地展示知識轉化過程、揭示各環(huán)節(jié)要素以及邏輯關系，或針對具體環(huán)節(jié)總結促進或阻礙知識轉化的影響因素，這對本文理論模型的構建奠定了堅實的理論基礎。

從轉化環(huán)節(jié)而言，前期理論模型基本都包含研究問題提出、研究實施開展、成果產出、成果利用等階段，而且各階段之間并非僅是簡單的時間先后順序關系，它們也相互影響、相互制約。因此，本研究構建的決策轉化理論模型將一個研究周期分為衛(wèi)生技術評估問題的提出、相關問題的研究、評估成果的產出、評估成果的知識轉化（如用于決策）等階段。各階段間存在相互影響和制約，而且這些階段并不一定是單向性的、也可能是一個螺旋上升的過程。

在知識轉化的影響因素方面，渥太華模型歸納了“創(chuàng)新特性”、“認知”、“態(tài)度”、“技能”、“經驗”、“社會結構”、“經濟”、“文化”等12個影響因素。此外，根據(jù)前期學者的研究成果，影響知識轉化的因素主要有：研究者和決策者之間的私人交情和是否互相信任［11，12］、雙方溝通交流的方式（單純由研究方報告課題成果、還是決策方也參與課題進展的過程）［13］、研究是否符合決策方的需要［14］、研究的科學性、研究結果的實用性和時效性［15-19］、研究結果提交的形式（如是否采用平實的語言、簡潔明確的建議等）［20］，決策者的決策風格（是依據(jù)科研來作決策還是靠經驗來作決策）［12］、決策機構開展決策的一般工作程序和決策文化［21］、研究機構是否有鼓勵研究人員將成果轉化為政策的相應激勵機制［22］等。國際環(huán)境、政治體制、治理方式、社會經濟、文化傳統(tǒng)以及衛(wèi)生技術開發(fā)生產商、醫(yī)療機構、患者等相關利益方也會對衛(wèi)生技術評估成果向決策轉化產生影響。

本文構建的衛(wèi)生技術評估研究成果向決策轉化的理論模型擬重點探究衛(wèi)生技術評估的研究方和決策方的影響因素。針對渥太華模型以及前期知識轉化影響因素研究的結果，大致從研究（或決策）本身、研究者（或決策者）個人、組織機構、研究方和決策方之間的關系和交流等層面進行進一步歸納、劃分，而把國際環(huán)境、政治體制、治理方式、社會經濟、文化傳統(tǒng)以及衛(wèi)生技術開發(fā)生產商、醫(yī)療機構、患者等其他利益相關方的影響納入背景因素中去考慮（圖1）。

圖1 我國衛(wèi)生技術評估研究成果決策轉化理論模型

本理論模型中，決策方影響衛(wèi)生技術評估成果轉化的因素包括：決策需求、特定決策本身的特點、個人層面的決策者的特征（如科學決策或經驗決策取向、促進衛(wèi)生技術評估成果向決策轉化的意愿，解讀和使用評估成果的能力等），機構層面的決策組織特征（如決策程序、決策機制、決策文化等），與研究方的溝通交流情況、相互信任的程度等；研究方影響衛(wèi)生技術評估的知識轉化的因素包括：研究需求、研究本身的特點（成果產出方式、與決策需要相關度、時效性、科學性、實用性等）、個人層面的研究者特點（學歷、職稱、專業(yè)、與決策者關系的密切程度、對政策制訂程序的了解等）以及機構層面的研究組織的特點（如促進知識轉化的制度，激勵機制等）。

此外，衛(wèi)生技術評估研究成果向決策轉化還會受到宏觀環(huán)境因素（即背景因素）的影響，包括國際環(huán)境、國內政治體制、管理模式、法律機制、教育文化、資金投入、相關利益方的游說、疏通活動等。

4 討論與建議

與前期三個理論模型針對知識轉化過程相比，本研究新構建的理論模型針對更為具體的衛(wèi)生技術評估研究成果向決策轉化的過程。其重點在于挖掘衛(wèi)生技術評估研究成果向決策轉化全過程中的影響因素，這與CIHR模型和“從知識到行動”理論框架側重對轉化過程的說明和展示有明顯不同；另外，它強調對知識轉化全過程的影響因素進行歸納探討，因此也并不僅止于渥太華模型中的對研究成果利用環(huán)節(jié)的影響因素進行挖掘。

而對于具體影響因素的分類歸納，本研究的決策轉化理論模型重點突出決策方和研究方兩大方面的影響因素。對于決策方而言，作為衛(wèi)生技術評估研究成果的利用者，其評價及使用研究成果的能力，決策風格（注重經驗決策還是科學決策、循證決策）將對研究成果的成功轉化產生影響；對于研究方而言，作為研究成果的產出方，其研究成果的質量，包括研究設計、分析方法上的科學性、用于實踐環(huán)境的實用性和時效性（與有時間限制的衛(wèi)生政策決策過程相契合）等，將直接影響相應成果的決策轉化。

該模型同樣強調實現(xiàn)衛(wèi)生技術評估成果成功地向決策轉化，需要利益相關各方的共同推動，宏觀環(huán)境因素的影響也不容忽視。研究方和決策方的充分溝通、交流與密切協(xié)作（如研究方在開展研究的過程中邀請決策方參與討論或提出相關意見、決策方將研究成果在衛(wèi)生政策制訂或決策過程中取得的效果及尚存在的問題反饋給研究人員等），將有利于促進研究成果的決策轉化。就“宏觀環(huán)境因素”而言，要求科學決策、證據(jù)支持的實踐環(huán)境將為衛(wèi)生技術評估成果的決策轉化提供一定的外在條件；相應激勵制度的建立（如獎勵能把研究成果投入政府決策過程的研究人員），將有助于增強衛(wèi)生技術評估人員推廣其研究成果的積極性，促進相關研究成果在決策過程中的有效利用。

本文簡要回顧了知識轉化的相關概念及理論模型，并在此基礎上提出衛(wèi)生技術評估研究成果決策轉化的理論模型，為促進在決策過程中更多和更有效地利用研究成果提出了一些初步設想。后續(xù)研究中將對研究成果在決策過程中的利用情況進行測量、并進一步明確其決策轉化過程中的相關影響因素及程度，在此基礎上提出更具體化、更有針對性的實踐建議。

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Development of the theoreticalmodel on know ledge translation from health technology assessment to health policy in China

LIUWen-bin1，2，CHEN Ying-yao1，MAO Yi-wei1，TANGMeng1，SHILi-zheng3，Raymond W Pong4，DONGHeng-jin5
1．School of Public Health，F(xiàn)udan University，Key Laboratory of Health Technology Assessment，Ministry of Health，Shanghai200032，China 2．School of Public Health，F(xiàn)ujian Medical University，F(xiàn)ujian Fuzhou 350004，China 3．School of Public Health and Tropical Medicine，Tulane University，New Orleans Louisiana 70112，USA 4．Centre for Rural and Northern Health Research and Northern Ontario School of Medicine，Laurentian University，Sudbury，Ontario，P3E 2C6，Canada 5．Research Centre for Health Policy，School of Public Health，Medical College of Zhejiang University，Zhejiang Hangzhou 310058，China

Many studies of health technology assessment（HTA）have been carried out to evaluate policy changes associated with ChinaK's health reform.How to successfully use the knowledge generated by such studies to inform health policy and decision-making is an important issue.By reviewing the definition of knowledge translation and three knowledge translationmodels thatare commonly used，this study has proposed a theoreticalmodel of knowledge translation from health technology assessment to health policy in China，which focuses on the influencing factors in the aspects of researchers and policymakers.Furthermore，this study has provided some recommendations on promoting HTA-related knowledge translation，such as enhancing communication between the researchers and policymakers，establishing incentivemechanisms to encourage knowledge translation.

Health technology assessment；Policy-making；Knowledge translation；Theoreticalmodel

R197.1

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.07.002

2013-03-24

2013-07-09

（編輯 薛 云）

中華醫(yī)學基金會（CMB）資助項目（11-067）

劉文彬，男（1984年—），博士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生技術評估、醫(yī)院管理。E-mail：wenbinliu126＠126.com

陳英耀。E-mail：yychen＠shmu.edu.cn