超聲在中心靜脈留置導(dǎo)管隨訪中的應(yīng)用

羅 浩 張勤波 羅 梅

(廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院超聲診斷科，河池市 547000)

中心靜脈留置導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)是以建立通暢的血管通路為目的，操作較簡單，使用方便，越來越多地被應(yīng)用于臨床，尤其適用于血液透析、長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)等病人。CVC有很多優(yōu)點，但留管期間也易出現(xiàn)一些不容忽視的并發(fā)癥，甚至危及生命［1］，如血栓形成、感染、靜脈炎以及導(dǎo)管堵塞、移位、斷裂等，早期觀察有無并發(fā)癥并積極采取處理措施至關(guān)重要。本研究總結(jié)CVC常見并發(fā)癥，探討超聲隨訪的價值。

1 資料與方法

1．1 研究對象 選擇2007年6月至2012年6月在我院進行中心靜脈留置導(dǎo)管的218例患者，其中右頸內(nèi)靜脈置管74例，右鎖骨下靜脈置管21例，股靜脈置管37例，肘部靜脈置管86例;男122例，女96例，年齡12～76．8歲，平均(57±2．6)歲;血液透析98例，腫瘤化療20例，長期輸液64例，腸外營養(yǎng)36例。血透病人導(dǎo)管材料使用美國深靜脈單針雙腔透析導(dǎo)管，外徑11～12 G，長度 15～20 cm，導(dǎo)管平均留置 3～108(32．1±9．8)d;其他病人使用巴德三向瓣膜式經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，置管時間2 ～58(14．1 ±3．7)d。

1．2 儀器與方法 儀器采用 GE Voluson E8、HPilips EnVisor CHD超聲診斷儀，高頻探頭頻率7～14 MHz，心臟探頭1～2．5 MHz。超聲檢查時從置管處靜脈向近心端追蹤，達導(dǎo)管頭端，顯示全程血管，觀察靜脈內(nèi)徑、管壁內(nèi)膜面、管腔及其內(nèi)血流情況，尤其注意血栓形成部位、范圍及血流通暢情況;觀察置管部位導(dǎo)管是否受壓、導(dǎo)管在血管內(nèi)的位置和走向、導(dǎo)管壁形成的平行線征是否規(guī)整光滑、導(dǎo)管周邊及內(nèi)部覆蓋物特征及附著部位。

2 結(jié)果

2．1 218例患者中，62例(28．4%)可清晰顯示靜脈管壁尚光滑，管腔無栓塞，血流通暢，導(dǎo)管呈平行管狀回聲，其壁光滑;49例(22．5%)超聲檢查提示有不同程度的靜脈血栓形成，超聲圖像示靜脈增寬，內(nèi)見低回聲，管腔不能壓閉，血流顯像示管腔變窄、血流斷續(xù)或完全無血流信號;未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破裂、折斷現(xiàn)象。

2．2 178例置管7 d后，有135例(75．8%)導(dǎo)管外周、內(nèi)壁出現(xiàn)不同程度毛狀、刺狀及條狀稍高回聲覆蓋物(纖維蛋白鞘形成)，因拔管困難來檢查11例，因?qū)Ч芡〞巢患褋頇z查46例。

2．3 經(jīng)肘靜脈置管86例，2例(2/86 2．3%)出現(xiàn)感染自覺癥狀和手臂腫脹、疼痛等不適，并靜脈血栓形成1例，血管內(nèi)血流緩慢(自發(fā)顯影)1例。

2．4 2例導(dǎo)管移位;1例導(dǎo)管埋植隧道感染紅腫疼痛，超聲示皮下管周無回聲，靜脈其內(nèi)導(dǎo)管未見異常;1例臨床考慮為導(dǎo)管相關(guān)全身感染，超聲檢查導(dǎo)管外周覆蓋物，導(dǎo)管通暢，無栓塞。

3 討論

血管通路是血液透析治療患者的生命線［2］，在需要血液透析的終末期腎病患者中，除能有效地建立動靜脈內(nèi)瘺的患者外，幾乎都要行中心靜脈插管。CVC是血液透析得以進行的根本保障。另外，腫瘤疾病患者需要的化療和營養(yǎng)支持治療，以及各種原因需較長時間經(jīng)靜脈輸液，均需建立和保持暢通的血管通路。通常所采用的多次靜脈穿刺注射方法，存在外周靜脈通道保留時間不長，反復(fù)多次的血管穿刺，藥物刺激、浸潤和外滲，易導(dǎo)致局部組織淤血、壞死及脈管炎等缺點。而中心靜脈插管，可以解決這些問題。

多項研究結(jié)果證實，通過超聲引導(dǎo)置管，能提高置管的一次成功率，縮短穿刺時間，減少血管損傷，有效避免盲穿引起的一系列并發(fā)癥。但導(dǎo)管置于血管內(nèi)，最終都會出現(xiàn)或考慮可能出現(xiàn)的并發(fā)癥而拔管。本研究中:①經(jīng)肘部插入的中心靜脈導(dǎo)管86例，并發(fā)脈管炎2例(2．3%)，發(fā)生率與相關(guān)文獻報道的 2．6% 相當(dāng)［3］。早期出現(xiàn)的感染常為操作時機械性損傷引起，后期出現(xiàn)的多與導(dǎo)管刺激及病人體質(zhì)有關(guān);②導(dǎo)管插入術(shù)7 d后超聲檢查，75．8%導(dǎo)管周圍出現(xiàn)覆蓋物，即導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成，成為影響導(dǎo)管功能的主要因素之一，可引起導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)致拔管，如導(dǎo)管留置時間過長，導(dǎo)管與管壁粘連，出現(xiàn)拔除困難;③靜脈血栓形成是另一個常見并發(fā)癥，置管時間越長，風(fēng)險越高，熊華花等［4］報道血栓發(fā)生率可達31．03%，本組49例(22．5%)超聲檢查提示有不同程度的靜脈血栓形成，發(fā)生率高，因此盡量減少導(dǎo)管留置時間，達到治療目的即停用［5］。且導(dǎo)管相對血管比值越大，血栓形成的比例越高。Grove等［6］研究證實，導(dǎo)管直徑與血管直徑比值和血栓形成關(guān)系密切。筆者認為置管在達到臨床需要的基礎(chǔ)上盡可能的選用相對細的導(dǎo)管;④導(dǎo)管移位或脫出，超聲隨訪易發(fā)現(xiàn)，本組未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破裂、折斷，可能與導(dǎo)管材料改進，把握好置管時間有關(guān);⑤導(dǎo)管相關(guān)感染，局部感染和導(dǎo)管埋植隧道感染超聲均可觀察，而導(dǎo)管相關(guān)的全身性感染，本組臨床考慮1例，超聲未發(fā)現(xiàn)明顯的異常聲像。

我們定期超聲檢查留置導(dǎo)管情況，從置管處開始，向近心端追蹤，觀察置管處皮下組織情況、置管靜脈及其內(nèi)導(dǎo)管情況。主要了解纖維蛋白鞘開始形成時間和發(fā)展情況，評估有無引起導(dǎo)管通暢不佳的功能性障礙及并發(fā)血栓的可能，或可能造成拔管困難等;確定血管腔內(nèi)有無血栓形成，早發(fā)現(xiàn)早溶栓治療，不至于血栓機化，溶栓效果差，或血栓可能引起的肺栓塞等嚴重并發(fā)癥;觀察導(dǎo)管相關(guān)性脈管炎聲像情況等。

總之，CVC超聲隨訪直觀方便、重復(fù)性強，早發(fā)現(xiàn)問題、早處理，可進行療效評估，給臨床確定是否拔管提供依據(jù)，避免嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。

［1］ 宋麗梅．中心靜脈置管的護理［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，1(1):117．

［2］ 周 萍．血液透析病人使用單針雙腔靜脈置管的護理［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2004，10(10):1552 －1553．

［3］ 王秀榮，蔣朱明，馬恩陵．640例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的回顧［J］．中國臨床營養(yǎng)雜志，2002，10(2):133－134．

［4］ 熊華花，李泉水，許曉華，等．高頻彩色多普勒超聲在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)后隨訪中的應(yīng)用［J］．中國介入影像與治療學(xué)，2012，9(5):343 －345．

［5］ 覃松梅．中心靜脈穿刺置管術(shù)后并發(fā)癥原因及護理［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(1):47 －49．

［6］ Grove JR，Pevec WC．Venous thrombosis related to peripherally inserted central catheters［J］．Vasc Interv Radiol，2000，11(7):837 －840．