輸尿管導管人工注水在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術中的應用

馬培凌 李盛寬

(1廣西橫縣人民醫(yī)院泌尿外科，橫縣 530300;2廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

輸尿管結石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術在基層醫(yī)院治療輸尿管結石治療中占有非常重要的作用。為了提高輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的碎石清石成功率，2007年4月至2012年5月我們采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石153例，碎石后，術中采用輸尿管導管人工注水方式促使結石排出，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組輸尿管結石患者153例中，男39例，女114例，年齡17～76歲，平均(44±12)歲?；颊呔洸食?、KUB、IVP或CT確診，其中右輸尿管結石81例，左輸尿管結石56例，雙側輸尿管結石16例。上段輸尿管結石33例，中段結石46例，下段結石74例。結石大小為0．7 cm×0．4 cm～2 cm×1 cm。43例患者既往行體外沖擊波碎石術。

1．2 治療方法 采用Wolf F 8．0/9．8輸尿管鏡、好克牌氣壓彈道碎石機、國產液壓灌注泵。腰麻+硬膜外麻醉，截石位。直視下將輸尿管鏡插入膀胱，找到患側輸尿管開口后用液壓泵水壓擴張輸尿管開口，直入法或旋轉側入法在輸尿管導管(F4)或導絲引導下入鏡。進鏡成功后停用液壓泵，改為常規(guī)沖洗，并取15°～30°頭高腳低位繼續(xù)將輸尿管鏡推至結石下方，將F5輸尿管導管從結石旁向上插，越過結石達輸尿管上段或腎盂后留置。如結石嵌頓可先將結石一側打通后插入導管退鏡，再次從導管旁入鏡，氣壓彈道連續(xù)脈沖式擊碎結石。確保輸尿管導管位于結石上方，將輸尿管鏡退至膀胱，導管末端接30 mL注射器，經導管持續(xù)推注生理鹽水灌洗，鏡下觀察輸尿管開口，可以看見石屑隨水流沖出輸尿管。術后視情況放置或不放置雙J管。術后常規(guī)保留尿管導尿1～3 d，輸尿管內留置雙管1～3周，術后應用抗生素預防感染。

2 結果

本組153例輸尿管結石患者，單次碎石清石成功率94．1%(144/153)，術后2 d復查KUB結石排盡。9例部分結石移位進入腎盂腎盞，留置雙J管后行體外沖擊波碎石治療治愈。平均碎石時間(35±10)min，術中均未發(fā)生輸尿管穿孔或輸尿管黏膜剝脫等嚴重并發(fā)癥;27例患者術后發(fā)生輕中度發(fā)熱，經抗感染治療后好轉。

3 討論

輸尿管結石腔內碎石目前多采用彈道或激光碎石，碎石效果好，而并發(fā)癥大大減少。鈥激光目前被認為是最理想的治療輸尿管結石的工具［1］，但設備昂貴，在基層醫(yī)院難以普及。氣壓彈道碎石設備相對較便宜，技術操作簡單，泌尿外科醫(yī)生容易掌握，無熱效應，對組織幾乎沒有損害，尤其是在基層醫(yī)院，已成為尿路結石現代治療的重要手段。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快的優(yōu)點，是治療輸尿管結石的一種安全、有效的方法，尤其可作為輸尿管中、下段結石的首選治療方法 。但因輸尿管管腔狹小，出水引流不暢，易導致視野模糊;腎盂壓力過高，易引起感染擴散;術中灌注泵注水及氣壓彈道碎石桿沖擊結石時常導致結石上移，碎石失敗;碎石后石塊過大、排石困難導致結石殘留等情況，為提高輸尿管鏡氣壓彈道碎石術碎石清石成功率、減少并發(fā)癥，采用了旁置輸尿管導管的方法。留置輸尿管導管有以下作用:①導管引導下便于反復進鏡;②導管卡在結石旁，碎石時結石不易上移;③便于通過導管注水;④形成流出道保持持續(xù)清晰的術野，減少上端壓力及繼發(fā)感染的風險［3］。

因氣壓彈道碎石將結石擊碎為顆粒狀，體積比較大［4］，碎石有棱角，因此較難排出［5］;一般情況都需要用取石鉗將較大結石塊取出［6］。但術中頻繁鉗取過大石塊進出輸尿管可導致輸尿管黏膜損傷、出血、甚至全層撕脫的嚴重并發(fā)癥［7］，術后易引起輸尿管狹窄，甚至閉鎖。結石較小者不予處理，使其自行排出［8，9］。輸尿管多發(fā)結石、體積較大結石或石屑多，會影響觀察，易殘留一些大石塊，且自行排石過程中易形成石街，術后須聯合體外沖擊波碎石治療，使治療時間延長，增加病人負擔。部分患者加用藥物排石治療［10］，但患側腎功能較差患者因腎濾過率下降，尿液的沖洗作用差，即使是很細小的結石顆粒，亦難以自行排出，造成結石殘留，手術失敗。上尿路輸送尿液的方式和效率有賴于其本身的通暢性和泵功能，受膀胱順應性的影響，并主要取決于需轉運的尿量［11］。麻醉后膀胱順應性增加，而碎石后尿路梗阻減輕，均有利于上尿路尿液的輸送及碎石塊的排出。

為了提高手術清石成功率，我們利用術中放置輸尿管導管人工注水灌注的方式來增加尿量，以促使結石在手術當中即刻排出，即時有效地評估氣壓彈道碎石術后結石的排出效果，縮短排石時間，起到立竿見影的效果。將結石擊碎后，注意確保輸尿管導管頭端位于結石上方，使水流能從上而下順流灌注，將結石沖至膀胱。沖洗結石時可將輸尿管鏡退至膀胱，退出輸尿管鏡有利于腎內的積液排出，避免腎盂壓力過高。鏡下觀察輸尿管開口，可以看見石屑隨水流沖出輸尿管，間歇用灌注泵通過輸尿管鏡向患側輸尿管開口適量沖水充盈結石遠端輸尿管可以協(xié)助排石。無結石排出后，進鏡觀察，即時評估排石效果，并可立即采取補救措施作出處理。如發(fā)現殘留石塊仍較大或石街形成，再次給予行氣壓彈道碎石將石塊擊碎，一般碎成直徑＜2 mm即可順利排出，無需強求將結石擊碎成粉末狀。有一些石屑與血絲一起黏附于輸尿管壁上難以排出時，可用鱷魚鉗將其游離，結石擊碎后可繼續(xù)通過輸尿管導管人工注水沖洗結石。術中亦可用輸尿管鏡引導、協(xié)助排石，間斷打開輸尿管鏡入水開關，充盈結石遠端輸尿管，逐漸退鏡，可見碎石被從上而下的水流沖出。本組治療失敗的主要原因是上段輸尿管結石移位進入腎盂腎盞，后期經技術改進后有一定的改善。

泌尿系感染是腔內泌尿外科手術術后常見的并發(fā)癥，因高壓水灌注有引起感染擴散、尿外滲的危險，故操作過程中經導管推水及經輸尿管鏡進水的量及速度一定要掌握好。強調對所有患者術前均應常規(guī)行尿細菌培養(yǎng)檢查，感染者先予抗感染治療至正常后方可手術。術中若發(fā)現尿液混濁時，應考慮存在感染，注意加強警惕，可利用旁置的輸尿管導管抽出腎內感染的積液。導管作為出水通路注意保持通暢引流，注意控制進水量，低壓灌注，降低腎內壓，盡快結束手術。術后留置雙J管保持輸尿管引流通暢，及時使用敏感抗生素加強抗感染治療。采用輸尿管導管人工注水順流灌洗的方法只要控制得當并不增加術后尿路感染的風險［3］，我們在臨床應用中取得了良好的效果。

關于術后是否留置雙J管的問題尚有爭議。根據我們的經驗，無明顯輸尿管損傷、狹窄、息肉、上尿路感染者可不放置雙J管。不留置雙J管則不會增加術后并發(fā)癥，且膀胱刺激征及反流性上尿路感染明顯減少，并可避免再次回院行拔除雙J管［12］，減輕身體上、經濟上及時間上的負擔。

綜上所述，在輸尿管鏡用氣壓彈道碎石將結石擊碎后，采用輸尿管導管人工注水順流灌洗促使結石排出的方式簡單有效，能明顯提高清石率，有效縮短排石時間，降低了術后殘石率及再次碎石率，病人滿意度高，療效確切，值得在臨床推廣應用。

［1］ 梅 樺，陳凌武，高 新．泌尿外科手術學［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:761．

［2］ 王 文，余 忠．輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石 629例［J］．西部醫(yī)學，2010，22(10):1853－1854．

［3］ 孫 路，王德娟，陳廈輝，等．旁置輸尿管導管持續(xù)順行灌流輸尿管鏡鈥激光碎石術－技術改良與臨床觀察［J］．中華腔鏡泌尿外科雜志，2009，3(2):106 －109．

［4］ 覃 斌，黃向華，李長贊，等．輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的療效比較［J］．中華腔鏡泌尿外科雜志，2012，6(1):38 －41．

［5］ 朱 銘，曹志剛．鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石療效對比［J］．蚌埠醫(yī)學院學報，2011，36(9):984－986．

［6］ 梅 樺，陳凌武，高 新．泌尿外科手術學［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:762．

［7］ 郭應祿．泌尿外科內鏡診斷治療學［M］．北京:北京大學醫(yī)學出版社，2004:112．

［8］ 姬學義，李 健，彭 浩，等．輸尿管鏡氣壓彈道碎石術235例診治分析［J］．中國實用醫(yī)藥，2012，7(9):113－114．

［9］ 林寧峰，張家彬，陳光炳，等．經輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石425例分析［J］．當代醫(yī)學，2011，17(21):155－157．

［10］楊 浩．排石顆粒佐助輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石40例［J］．中國中醫(yī)急癥，2012，21(3):496．

［11］周芳堅，齊 范，申鵬飛，等．上尿路輸送尿液功能的臨床尿動力學研究［J］．中華泌尿外科雜志，1998，19(4):230－232．

［12］蔡萬松，蔣祥新，劉修恒，等．輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管下段結石術后留置雙J管的必要性［J］．現代實用醫(yī)學，2010，22(7):765 －766．