甘肅省大專院校及中學(xué)結(jié)核病防治現(xiàn)狀調(diào)查及分析

高巧芬，宋隨福，楊樞敏，王 雯，穆濤俊，張 嵐

（1.甘肅省疾病預(yù)防控制中心，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第二十九中學(xué)，甘肅 蘭州 730030）

學(xué)校是人群高度集中的場(chǎng)所，學(xué)習(xí)、住宿環(huán)境擁擠，肺結(jié)核是通過飛沫經(jīng)呼吸道感染傳播的慢性傳染病，學(xué)校一旦有肺結(jié)核患者，就很容易引起傳播。甘肅省有大、中專院校420所，其中55所大專院校，365所中學(xué)，在校學(xué)生達(dá)99.2萬人之多，因此，學(xué)校結(jié)核病控制工作不容忽視。2008—2010年，我省登記報(bào)告活動(dòng)性肺結(jié)核人數(shù)居全省法定報(bào)告乙類傳染病的第二位，前三位分別為25008例、23779例、22843例。職業(yè)分類發(fā)病第一位是農(nóng)民，其次是學(xué)生。學(xué)生3年來發(fā)病數(shù)占全省報(bào)告發(fā)病人數(shù)的7.96%，肺結(jié)核的發(fā)病年齡主要集中在15～55歲。近年來，我省學(xué)校每年都有結(jié)核病集中發(fā)生，登記報(bào)告的肺結(jié)核患者中，學(xué)生病例在逐年增加。2009年6月，會(huì)寧縣四中在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者十幾例，引起了各級(jí)結(jié)核病控制中心（CDC）的高度重視。因此，為了掌握我省學(xué)校結(jié)核病防治工作中存在的問題和影響因素，探討在國家結(jié)核病防治規(guī)劃之下建立結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)與學(xué)校醫(yī)院的合作機(jī)制，把學(xué)校肺結(jié)核患者納入現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）統(tǒng)一管理，了解患病學(xué)生及健康學(xué)生結(jié)核病KAP（知識(shí)Knowledge、信念A(yù)ttitude、行為Practice）的影響，提高各級(jí)政府對(duì)學(xué)校結(jié)核病防治工作的關(guān)注度和重視程度，有效控制學(xué)校結(jié)核病疫情及為學(xué)校肺結(jié)核病的暴發(fā)流行提供依據(jù)，筆者開展了甘肅省學(xué)校結(jié)核病防治現(xiàn)狀調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 抽樣方法

采用分層和整群抽樣方法，將甘肅省55所大專院校和365所中學(xué)，按照類型比例、地理位置、學(xué)校規(guī)模列成一張表，隨機(jī)抽出4所大專院校和6所中學(xué)為調(diào)查單位；對(duì)目標(biāo)學(xué)校的健康學(xué)生在知情同意的前提下進(jìn)行分層，隨機(jī)、整群抽樣，即每個(gè)年級(jí)抽取一個(gè)班，每班約50名學(xué)生，共約20000名學(xué)生進(jìn)行結(jié)核病的知識(shí)、信念、行為的問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查對(duì)象

負(fù)責(zé)目標(biāo)學(xué)校結(jié)核病工作的區(qū)、縣CDC的領(lǐng)導(dǎo)和結(jié)核科長(zhǎng)；被調(diào)查學(xué)校預(yù)防保健醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生；于2010年6月1日到2011年5月31日期間，在學(xué)生知情同意的前提下，目標(biāo)學(xué)校學(xué)生中發(fā)現(xiàn)的所有疑似及肺結(jié)核患者；同時(shí)期目標(biāo)學(xué)校的健康學(xué)生。

1.3 調(diào)查方法

于2011年8—12月利用設(shè)計(jì)的各類調(diào)查問卷進(jìn)行面對(duì)面答卷，答卷前由調(diào)查員說明答卷要求，調(diào)查員為省級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員，在調(diào)查前對(duì)其均進(jìn)行了技術(shù)培訓(xùn)，使其熟練掌握了訪談方法和交流詢問的技巧，問卷中各項(xiàng)問題及選項(xiàng)的含義以及正確的填寫規(guī)則，明確了訪談提綱中各項(xiàng)內(nèi)容和訪談要達(dá)到的目的，理解了質(zhì)量控制的內(nèi)容和要求。對(duì)校醫(yī)院醫(yī)生、院長(zhǎng)和目標(biāo)學(xué)校轄區(qū)CDC人員根據(jù)訪談提綱進(jìn)行訪談，整理訪談內(nèi)容。

1.4 調(diào)查內(nèi)容

學(xué)生肺結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)方式、治療及管理情況，對(duì)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)診療水平、免費(fèi)抗結(jié)核藥品的信任程度，學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診行為，轄區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)追蹤情況，學(xué)校及學(xué)生對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)及國家免費(fèi)政策的知曉情況等。

1.5 資料統(tǒng)計(jì)

采用Epidataxia建庫，由兩名研究人員錄入數(shù)據(jù)后，進(jìn)行一致性核對(duì)和修改錯(cuò)誤，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)校結(jié)核病發(fā)現(xiàn)方式

2016年6月—2011年5月間10所學(xué)校登記的肺結(jié)核病患者有53例（其中涂片為陽性的患者13例，每例患者在統(tǒng)計(jì)期間均為第一次發(fā)病）。學(xué)生患者中，通過因癥就診方式發(fā)現(xiàn)比例為 71.8%（38/53），入學(xué)體檢發(fā)現(xiàn)比例為 20.7%（11/53），其他為7.5%（4/53）。癥狀出現(xiàn)到就診時(shí)間小于或等于兩周的患者占29.6%。

2.2 學(xué)生患者治療管理情況

在調(diào)查的53例患者中，在學(xué)校轄區(qū)CDC治療的占62.2%（33/53），住院治療的占9.4%（5/53），醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的占9.4%（5/53），休學(xué)回原籍治療的占 5.6%（3/53），其他的占 13.2%（7/53）。治療期間查痰3次和3次以上的占56.6%，查痰兩次的占1.7%，查痰1次的占9.8%，治療期間未查痰的占31.9%。

2.3 轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率、追蹤率、追蹤到位率

調(diào)查的10所學(xué)校中疑似和結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診率為41.6%；轉(zhuǎn)診到位率為49.1%；追蹤率為50.7%；追蹤到位率為47.3%；總體到位率56.2%。

2.4 總體到位率影響因素分析

影響轉(zhuǎn)診因素：40.3%的患者到綜合醫(yī)院就診，38.7%的患者住院治療，11.8%的患者回原籍治療，其他占9.2%。

影響轉(zhuǎn)診到位因素：30.5%的患者不知道CDC免費(fèi)檢查治療肺結(jié)核，17.5%的患者到大醫(yī)院求醫(yī)，13.4%的患者學(xué)習(xí)忙顧不上，12.9%的患者住院，11.2%的患者對(duì)CDC不信任，7.5%的患者回原籍治療，7.0%的患者誤以為患了感冒不重視。

影響追蹤因素：人員少，工作忙沒有時(shí)間的占53.7%，沒有追蹤經(jīng)費(fèi)的占19.7%，追蹤信息不全、假信息等的占26.6%。

影響追蹤到位因素：否認(rèn)患結(jié)核病（27.0%），學(xué)校無專人、配合不好（26.1%），回原籍治療（17.6%），假信息假地址（13.6%），患者沒時(shí)間（8.8%），出院治療（6.9%）

2.5 學(xué)生結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉率

結(jié)核病常規(guī)健康教育活動(dòng)對(duì)學(xué)生結(jié)核病防治KAP的影響情況：學(xué)生對(duì)5核心信息總知曉率為57.0%（10205/17905），兩條主要核心信息的全部知曉率為48.6%（881/1812），3條主要核心信息的全部知曉率為24.3%（406/1672）。學(xué)生肺結(jié)核病患者防治KAP正確應(yīng)答率為22.6%（12/53）。

2.6 轄區(qū)CDC定性研究結(jié)果

訪談結(jié)果顯示，CDC人力資源有限，難以滿足當(dāng)前結(jié)控工作的需要，與轄區(qū)學(xué)校醫(yī)院普遍沒有建立合作關(guān)系，轄區(qū)衛(wèi)生、教育行政部門對(duì)高校結(jié)控工作關(guān)注不夠。

3 討論

近年來，我國多個(gè)省市報(bào)告學(xué)校結(jié)核病聚集性發(fā)病[1]，主要原因是學(xué)生發(fā)病后沒有及時(shí)就診，或者學(xué)校對(duì)學(xué)生健康狀況缺乏足夠的重視，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者；衛(wèi)生部門和教育部門的信息溝通不暢[2-3]，常規(guī)的健康宣傳活動(dòng)對(duì)學(xué)生的結(jié)核病防治KAP影響力有限，學(xué)校對(duì)肺結(jié)核患者及疑似病例轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的總體到位率低；校醫(yī)院沒有健全的預(yù)防保健機(jī)構(gòu)，無專人負(fù)責(zé)，缺乏完善的結(jié)核病防治工作規(guī)范，與CDC尚未建立有效的合作機(jī)制；CDC的服務(wù)能力不足，對(duì)校醫(yī)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)不夠。有研究顯示，在患者未轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的原因中，轉(zhuǎn)診醫(yī)生沒有說清楚的占53.7%，醫(yī)生沒有轉(zhuǎn)診的占34.1%[4]。些數(shù)據(jù)說明非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)醫(yī)生未按規(guī)范的轉(zhuǎn)診程序進(jìn)行轉(zhuǎn)診工作，導(dǎo)致患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。

衛(wèi)生部曾多次就規(guī)范學(xué)校結(jié)核病防治工作下發(fā)了文件，因此，建議衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)學(xué)校結(jié)核病防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，定期督導(dǎo)檢查各項(xiàng)防治措施的落實(shí)情況。同時(shí)要盡快協(xié)調(diào)解決CDC的人力資源，以滿足不斷深入擴(kuò)展的現(xiàn)代結(jié)核病控制工作的需要。對(duì)于沒有能力承擔(dān)結(jié)核病臨床工作的CDC，應(yīng)因地制宜，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況開展多種形式的醫(yī)防合作。

同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與教育部門的聯(lián)系和協(xié)作，共同出臺(tái)控制結(jié)核病的指導(dǎo)性文件，積極配合教育部門做好學(xué)校結(jié)核病防治工作。指定專人負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)校結(jié)核病防治工作的監(jiān)督指導(dǎo)。建立健全學(xué)校結(jié)核病防治服務(wù)體系和學(xué)校結(jié)核病防治工作規(guī)范，明確職能，制訂獎(jiǎng)懲措施，督促各自履行其職責(zé)，保證學(xué)校結(jié)核病防治工作的順利實(shí)施。

學(xué)校學(xué)生具有流動(dòng)性大的特點(diǎn)，因此在學(xué)校開展健康教育活動(dòng)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，需要衛(wèi)生和教育兩個(gè)部門共同開展。在學(xué)校應(yīng)適當(dāng)開設(shè)健康教育課，傳播結(jié)核病的防病知識(shí)，持續(xù)開展形式多樣、靈活的健康促進(jìn)活動(dòng)。

各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)在國家結(jié)核病防治規(guī)劃之下與學(xué)校醫(yī)院合作，建立良好的結(jié)核病控制工作長(zhǎng)效機(jī)制。適時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，加強(qiáng)宣傳，對(duì)發(fā)現(xiàn)的傳染性肺結(jié)核患者要指導(dǎo)學(xué)校進(jìn)行密切接觸者的篩查，預(yù)防學(xué)校結(jié)核病的流行。

[1]陳松華，李群，楊石波.浙江省1999—2003年學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情情況分析[J].中國學(xué)校衛(wèi)生，2005，26（4）：324.

[2]范靜，胡代玉，周開憲，等.重慶市某中學(xué)高三年級(jí)24例結(jié)核病情況分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（19）：2004-2005.

[3]崔晴容，葛君華，龐茂偉，等.一起學(xué)校肺結(jié)核病集聚性感染疫情的調(diào)查[J].疾病監(jiān)測(cè)，2010，25（4）：335-337.

[4]羅興雄，張廣恩，陳馬秀，等.肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診不到位影響因素分析[J].中國熱代醫(yī)學(xué)，2010，10（12）：1438-1439.