肝臟外科的微創(chuàng)化

高 靜 綜述，陳少驥 審校

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科三病區(qū)，浙江 蘇州 215006

外科微創(chuàng)化已成為新世紀(jì)外科發(fā)展的潮流和趨勢(shì)。如何理解微創(chuàng)和更好地使之應(yīng)用于臨床，是每個(gè)外科醫(yī)生應(yīng)該予以思索的問(wèn)題，而且隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)外科必定是每位外科醫(yī)師的必修課，因?yàn)椤耙圆∪藶楸尽笔橇x不容辭的責(zé)任，更是當(dāng)堅(jiān)定履行的義務(wù)。

微創(chuàng)的概念至今難以定論。從病人的角度，無(wú)非意味著小小的傷口和幾乎看不到的疤痕。作為外科醫(yī)生的我們，微創(chuàng)不僅僅是一種技術(shù)更是一種理念，并且始終貫穿于我們的工作中。首先，減少創(chuàng)傷量的總和，包括機(jī)械、生理、心理、精神上的不良刺激，而這些要覆蓋于整個(gè)圍手術(shù)期;其次，減輕過(guò)于劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，比如肝臟外科手術(shù)中，如何解決術(shù)中出血、阻斷肝門(mén)后肝臟功能代償及肝臟缺血再灌注損傷一直困擾著肝臟外科醫(yī)師;再者，調(diào)控創(chuàng)傷反應(yīng)的過(guò)程;最后，改善創(chuàng)傷愈合。1987年3月Philippe Mount完成了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，從而引領(lǐng)了外科微創(chuàng)化的浪潮，而我國(guó)云南曲靖第二人民醫(yī)院荀祖武［1］醫(yī)師于1991年4月獨(dú)立完成了首例LC，開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)微創(chuàng)外科之先河。近20年的時(shí)間里，LC一直是金標(biāo)準(zhǔn)，但早已不是神話(huà)。筆者就近年來(lái)發(fā)展的幾種微創(chuàng)技術(shù)在肝臟外科的應(yīng)用作一綜述。

1 腹腔鏡的分類(lèi)和應(yīng)用(The classification and application of laparoscopy)

1.1 目前腹腔鏡大體分為3類(lèi) ① 單純式或全腹腔鏡(pure-laparoscopy＆total-laparoscopy);② 手輔式腹腔鏡(hand-assisted laparoscopy);③腹腔鏡輔助(laparoscopic-assisted open ＆ hybrid technique)［2］。

1.2 腹腔鏡在肝臟外傷中的應(yīng)用 腹腔鏡具有診斷和治療的雙重作用，肝外傷多具有肝外傷的病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)、腹腔穿刺、B超、CT等輔助檢查很容易得到診斷，尤其是診斷性腹腔穿刺，更有其決定性意義，但是如何更清楚地定位肝損傷的部位、程度及合并臟器是否存在損傷及其損傷的程度，腹穿尚不能做到，另外，肝臟本身質(zhì)地柔軟，周?chē)┴S富，許多肝外傷都是處于危急情況下，所以腹穿又給患者造成了二次創(chuàng)傷，無(wú)論是身體上還是從肝臟功能上。而腹腔鏡在肝外傷的診斷中有著非凡的優(yōu)勢(shì)，其診斷率可達(dá)100%［3］。江蘇省宜興市張渚人民醫(yī)院的嚴(yán)立俊和第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院的張偉等［4］共同對(duì)兩家醫(yī)院1997年6月－2005年6月采用腹腔鏡治療肝外傷的35例患者進(jìn)行了報(bào)道。結(jié)果顯示除4例患者因出血迅速難以控制立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外其余行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡下手術(shù)時(shí)間為30～125 min，平均55 min。21例單純肝外傷者術(shù)后1～2 d下地活動(dòng)、進(jìn)食，2～3 d拔除引流管，術(shù)后住院4～8 d，平均5.4 d。包括4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的14例有合并傷患者住院10～30 d，平均20.5 d。本組無(wú)術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)死亡。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，患者情況良好。如前所述，腹穿尚無(wú)法確定有無(wú)其他臟器合并傷，而腹腔鏡卻能輕易做到這一點(diǎn)，最可貴的是可在術(shù)中立即進(jìn)行修補(bǔ)，不但避免了B超、CT的反復(fù)應(yīng)用，最重要的是減輕患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)減輕了患者身體痛苦。本組腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)3例空腸破裂，施行腹腔鏡下空腸修補(bǔ)術(shù)，操作順利，效果甚好。

1.3 腹腔鏡肝臟切除術(shù)(laparoscopic liver resection) 肝臟解剖鑄型的成功出爐讓肝臟外科醫(yī)生頓時(shí)豁然開(kāi)朗，1888年Langebuch首次成功施行肝切除手術(shù)以來(lái)，肝切除術(shù)從不依解剖平面的部分肝切除發(fā)展至基于肝外科解剖現(xiàn)代概念的肝切除。肝臟手術(shù)已無(wú)禁區(qū)，但是隨著微創(chuàng)浪潮的興起，尤其是腹腔鏡肝切除面臨諸多挑戰(zhàn)，相比于LC它還稍顯稚嫩。1991年Reich完成了世界首例腹腔鏡肝臟切除術(shù)［5］，周偉平等［6］于1994年在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了腹腔鏡肝臟切除術(shù)，隨后浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部邵逸夫醫(yī)院［7-8］、解放軍總醫(yī)院［9-10］相繼開(kāi)展了較大數(shù)量的肝臟切除術(shù)，其中來(lái)自解放軍總醫(yī)院肝膽外科的劉榮教授等報(bào)道了2002年7月－2006年9月該院完成的完全腹腔鏡肝切除123例，解剖性切除65例，局部切除58例。結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間105～280 min，平均(201±100)min;出血量50～1500 ml，中位數(shù)值210 ml;123例患者中21例輸血，輸血量400～1000 ml;切除肝體積最大18 cm×16 cm×12 cm，病灶直徑 1.8～17.0 cm，平均(714±215)cm;術(shù)后平均住院2～14 d，平均(415 ±115)d，2例出現(xiàn)少量膽漏，經(jīng)引流，術(shù)后第5天愈合。病理報(bào)告惡性病變5例，良性病變71例，得出最后的結(jié)論為完全腹腔鏡肝切除在一定條件下是治療某些疾病安全、有效的方法。筆者認(rèn)為，尤其肝臟惡性腫瘤方面，選擇外科治療，肝臟切除是基本途徑，但究竟是傳統(tǒng)開(kāi)腹還是腔鏡治療，孰優(yōu)孰劣，尚缺乏相關(guān)研究文獻(xiàn)。但是關(guān)于腔鏡肝切除的未來(lái)，無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外學(xué)者專(zhuān)家都是抱以希望的態(tài)度。Biertho等［11］回顧分析文獻(xiàn)報(bào)道的腹腔鏡肝切除資料，1991年－2001年大約200例，其中惡性腫瘤102例，良性腫瘤84例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率7%，手術(shù)并發(fā)癥率16.1%，手術(shù)死亡率0.54%，平均住院7.7 d?，F(xiàn)在認(rèn)為對(duì)于肝左外葉和邊緣性較小的肝占位，完全可以在腹腔鏡下完成手術(shù)，對(duì)于復(fù)雜病例采用手助式腹腔鏡肝切除術(shù)較可靠、安全。Huang等［12］成功地施行了7例手助式腹腔鏡肝右后葉切除。手助式腹腔鏡肝切除可以較充分地暴露術(shù)野、牽拉肝臟、分離斷面，有效地控制意外出血，更安全易行。Nguyen等［13］統(tǒng)計(jì)了源自PubMed中2008年前的127篇有關(guān)介紹腹腔鏡肝臟切除的文獻(xiàn)，報(bào)道了2804例患者行腔鏡肝切除。其中50%患惡性腫瘤，45%屬于良性占位，1.7%為肝臟捐獻(xiàn)者肝切除，剩余的為不確定者。結(jié)果顯示，75%的患者行全腹腔鏡肝切除，17%行手輔式腹腔鏡，2%行腹腔鏡輔助或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。最常規(guī)的腔鏡肝切除是肝緣切除或肝部分切除，占45%，其次為解剖性左側(cè)葉切除，占20%，右肝切除占9%，左肝切除占7%，轉(zhuǎn)歸率(從腹腔鏡到開(kāi)放式腹腔鏡或從腹腔鏡到手輔式腹腔鏡)分別占4.1%和0.7%，總死亡率為9例，占0.3%，而發(fā)病率為10.5%，術(shù)中報(bào)道有死亡病例，術(shù)后最常見(jiàn)的死亡原因?yàn)楦嗡ソ?。術(shù)后膽漏占1.5%。對(duì)因肝癌行肝切除者，術(shù)緣陰性率達(dá)到了82%～100%。并且他們還分別從腔鏡肝切除手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡情況、住院時(shí)間以及腫瘤切除遠(yuǎn)期效果作了歸納和分析，顯然腹腔鏡肝切除技術(shù)有著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，但是全世界施行這項(xiàng)技術(shù)的機(jī)構(gòu)和中心還較少，隨著微創(chuàng)理念的逐步深入，腔鏡肝切除也會(huì)打破如LC一樣的神話(huà)。

現(xiàn)在困難的原因筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn):首先，如前所述肝臟本身質(zhì)地柔軟，且受肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血液供應(yīng)，極易出血，這往往也是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的常見(jiàn)原因，但是專(zhuān)家學(xué)者一致認(rèn)為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不意味著手術(shù)的失敗，畢竟患者的利益是第一位的;其次，腹腔鏡下視野局限，暴露困難，需要精細(xì)操作，但是國(guó)內(nèi)外沒(méi)有正式的機(jī)構(gòu)來(lái)對(duì)腔鏡醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)，尤其國(guó)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)真正利用度極低，根本無(wú)法做到虛擬現(xiàn)實(shí)(virtulity)加之醫(yī)患矛盾的加劇，患者和醫(yī)生都不會(huì)去接受所謂的“學(xué)習(xí)曲線(xiàn)”(learning curve)，所以醫(yī)生會(huì)畏手畏腳，治療相對(duì)更保守，這在國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，再者，許多作者都認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)慎掌握腔鏡肝臟切除的適應(yīng)證，不要盲目追求“微創(chuàng)”。比如，無(wú)癥狀性肝血管瘤，大家的建議只是停留在觀察層面;最后，各家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)就是腔鏡肝切除治療肝惡性腫瘤會(huì)不會(huì)帶來(lái)腫瘤種植轉(zhuǎn)移，如氣腹對(duì)腫瘤的播散、Trocar周?chē)[瘤種植以及確切的遠(yuǎn)期療效，但是近年來(lái)，腹腔鏡術(shù)中超聲的廣泛應(yīng)用(intraoperative laparoscopic ultrasonogram)可以清楚地顯示腫瘤的邊界和大血管的關(guān)系以及預(yù)切面的情況，避免損傷大血管，可有效指導(dǎo)肝切除的范圍，找出術(shù)前B超檢查遺漏的病變，引導(dǎo)術(shù)中膽管穿刺、插管、引流，對(duì)于肝腫瘤的可切除率的估計(jì)也有著很大的作用，可以避免不必要的開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)。其他腹腔鏡應(yīng)用于肝臟良性腫瘤，如肝臟血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝膿腫及肝臟囊腺瘤等的手術(shù)已大量開(kāi)展。

2 其他藥物和物理微創(chuàng)治療

經(jīng)皮藥物注射治療包括經(jīng)皮無(wú)水酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)，主要用于癌灶數(shù)目在5個(gè)以?xún)?nèi)的復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌，且患者年齡大，肝功能或一般情況差，以及不愿手術(shù)者。緊接著是經(jīng)皮醋酸注射(percutaneous acetic acid injection，PAI)和經(jīng)皮熱鹽水注射(percutaneous hot saline injection，PSI)。另外就是物理治療，在影像學(xué)的定位、引導(dǎo)下，將物理熱能導(dǎo)入腫瘤組織，高溫殺死癌細(xì)胞和治療良性腫瘤疾病。而最常見(jiàn)的是經(jīng)皮射頻治療(percutaneous radiofrequency ablation，RFA)，其治療原理為:插入瘤體內(nèi)的射頻電極，其裸露的針尖發(fā)出射頻電流，使周?chē)M織脫水并產(chǎn)生離子振蕩而發(fā)熱，靶區(qū)溫度可高達(dá)70～110℃，細(xì)胞線(xiàn)粒體酶和溶酶體酶發(fā)生不可逆變化，導(dǎo)致腫瘤凝固性壞死。同時(shí)為了防止電極針尖部周?chē)M織在高溫下碳化影響熱的傳導(dǎo)，通過(guò)外套針持續(xù)向針尖部灌注冰水(cool-tip)，降低其溫度，以擴(kuò)大治療范圍和增強(qiáng)療效。其他物理療法有較RFA先應(yīng)用于臨床的經(jīng)皮激光治療(laser induced thermotherapy，LITT)和經(jīng)皮微波固化治療(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)，治療原理與RFA相似。

以上便是近年來(lái)在肝臟外科中逐步發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)，盡管在一些疾病的治療方面可能存有爭(zhēng)議，疾病的微創(chuàng)化治療給醫(yī)生和患者都帶來(lái)了希望。但是在科技發(fā)展的今天，并不意味著摒棄傳統(tǒng)外科，作為一名外科醫(yī)生，微創(chuàng)的理念應(yīng)該始終貫穿于腦中，并且使之與傳統(tǒng)外科緊密結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，把微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床，造福患者。

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