藥物支架術(shù)后行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)大出血1例

劉苗苗，金孝岠

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖241001)

1 病例資料

患者，男，53歲，體質(zhì)量53 kg，因“間斷頭昏2年，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺占位5月余”入院，診斷為左腎上腺腫瘤、高血壓病、糖尿病。擬在全身麻醉下行左腎上腺腫瘤切除術(shù)。ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)，5月前在上海某院行冠脈藥物支架植入術(shù)，具體不詳，術(shù)后一直服用氯吡格雷片和阿司匹林片進(jìn)行抗凝治療。同時(shí)服用硝苯地平片和阿卡波糖片分別控制高血壓和糖尿病，均控制良好。心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，心內(nèi)科會(huì)診示:停服氯吡格雷和阿司匹林7 d，期間用依諾肝素替代治療，至術(shù)后3 d恢復(fù)用藥。胸片未見(jiàn)異常;腹部CT示:左腎上腺區(qū)間一啞鈴狀軟組織密度塊影，似為兩結(jié)節(jié)灶融合，大小約5.4 cm×3.8 cm ×2.4 cm;血常規(guī)示:Hb 126 g/L、PLT 60 ×109/L、WBC 4.9 ×109/L，予服用血美安 10 d，術(shù)前復(fù)查PLT 147×109/L，凝血功能檢查無(wú)明顯異常(未測(cè)ACT)，其余生化檢查，如血皮質(zhì)醇，醛固酮，腎素活性及血管緊張素Ⅰ、Ⅱ均未見(jiàn)明顯異常。

患者入室后開(kāi)放靜脈通道快速輸液，待其平靜后測(cè)血壓145/90 mmHg，心率80次/min，呼吸22次/min，SpO298%，吸氧后達(dá)100%。誘導(dǎo)前予行右橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺，麻醉誘導(dǎo)予靜脈注射咪唑安定2 mg、芬太尼 0.2 mg、依托咪酯 18 mg、維庫(kù)溴銨6 mg、1%利多卡因60 mg，約3 min后睫毛反射消失，插管，過(guò)程平順。術(shù)前血?dú)夥治鍪緋H 7.39、K+3.2 mmol/L、Lac 0.7mmol/L、Hb 99 g/L、Glu 6.1 mmol/L。ART 139/85 mmHg、HR 82 次/min。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚和瑞芬太尼，間斷靜推維庫(kù)溴銨維持麻醉，維持ART 110/65 mmHg、HR60次/min左右水平。術(shù)中擠壓瘤體時(shí)血壓驟升至208/110 mmHg，HR升至150次/min，快速靜推酚妥拉明1 mg，艾司洛爾20 mg，反復(fù)間斷靜推酚妥拉明共4 mg，血壓和心率分別維持在100/60 mmHg、90次/min。考慮取下瘤體后，血中兒茶酚胺將急劇減少，予靜脈泵入去甲腎上腺素0.01 ～0.2 μg/(kg·min)，控制血壓在100/60 mmHg水平。待第二個(gè)瘤體切下后，靜滴氫化可的松200 mg，預(yù)防皮質(zhì)醇危象。術(shù)畢動(dòng)脈血?dú)夥治鍪?pH 7.24、K+4.0 mmol/L、Lac4.3 mmol/L、Hb 93 g/L、Glu 9.9 mmol/L。術(shù)中補(bǔ)液:乳酸鈉林格液 700 ml，萬(wàn)汶 1 000 ml，紅細(xì)胞懸液 400 ml，尿量共500 ml。術(shù)畢帶管送入ICU，出室時(shí)血壓112/72 mmHg、HR 95 次/min、SpO2100%。

入ICU后3 h，予患者拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)。醫(yī)生當(dāng)日予患者皮下注射4 000 U普通肝素，予氨甲苯酸0.3 g、酚磺乙胺3 g等止血治療。術(shù)后第2日凌晨，患者突然出現(xiàn)煩躁多汗、心悸，且腹脹明顯，床旁B超示:腹腔盆腔有少到中量的積液，(脾周積液明顯)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪?pH 7.28、K+5.1 mmol/L、Lac 4.3 mmol/L、Hb 56 g/L，快速輸入新鮮冰凍血漿620 ml、冷沉淀8.5 U、紅細(xì)胞懸液400 ml。未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，再次送入手術(shù)室，在全麻下行腹膜后探查術(shù)，共取出不凝血約3 000 ml，術(shù)中快速輸液 3 000 ml、新鮮血漿 625 ml、紅細(xì)胞懸液 800 ml，間斷靜推去甲腎上腺素，低血壓未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，便持續(xù)泵入去甲腎上腺素維持血壓。術(shù)中未見(jiàn)明顯的出血點(diǎn)，而是廣泛的滲血，脾臟也未見(jiàn)明顯損傷，清除積血，并填充有止血功效的生物制品止血，術(shù)后帶氣管導(dǎo)管送返ICU，出室生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第3日回訪病人，氣管導(dǎo)管已拔除，患者精神可，血流動(dòng)力學(xué)已平穩(wěn)，腹腔引流袋中只見(jiàn)少許血性液體。3 d后轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后7 d出院。

2 討論

目前，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)已成為冠心病一種有效和常規(guī)的治療，接受治療病人也越來(lái)越多，其中約5%病人術(shù)后一年內(nèi)需行非心臟手術(shù)，如何平衡好支架內(nèi)血栓形成和大出血的矛盾，是臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)行指南建議藥物洗脫支架植入術(shù)后患者服用抗凝藥的使用時(shí)間是至少1年［1］，在12個(gè)月內(nèi)不建議行非心臟手術(shù)，抗凝藥物常用的是阿司匹林和氯吡格雷，當(dāng)迫不得已需手術(shù)時(shí)，應(yīng)停用抗凝藥。一般小型手術(shù)病人在適當(dāng)止血的情況下，術(shù)后24 h可恢復(fù)肝素治療;出血風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)病人，恢復(fù)抗凝治療至少延遲至手術(shù)后48～72h以后或INR達(dá)到2.0［2］。本例患者雖未滿指征，但患者及其家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)，方予手術(shù)。術(shù)前7 d停用抗血小板藥物，醫(yī)生選擇普通肝素而非低分子肝素行替代治療，手術(shù)當(dāng)日停用肝素。整個(gè)腫瘤切除過(guò)程較順利，但術(shù)后發(fā)生了腹腔大出血，行急診開(kāi)腹手術(shù)，經(jīng)過(guò)積極的處理，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

本例患者術(shù)后之所以會(huì)發(fā)生廣泛的滲血，考慮可能原因如下:①過(guò)早恢復(fù)抗凝治療;②血小板減少或功能障礙;③手術(shù)的創(chuàng)傷刺激;④?chē)g(shù)期低體溫;⑤凝血因子減少等等。目前臨床上常用的替代治療藥物是低分子肝素［3］，該病人選用的卻是普通肝素，可能增加了圍術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于術(shù)后恢復(fù)肝素治療的時(shí)機(jī)，醫(yī)生并未遵照指南，也未復(fù)查患者的凝血功能，尤其是ACT和APTT，術(shù)后當(dāng)日便恢復(fù)肝素抗凝治療，大大增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)和創(chuàng)傷后，機(jī)體會(huì)啟動(dòng)一系列的凝血活動(dòng)，容易發(fā)生凝血機(jī)制障礙。血小板減少也可導(dǎo)致黏膜出血和手術(shù)后大出血，而血小板減少的原因包括生成不足、脾臟滯留、破壞增加、消耗增加或稀釋。有些藥物也可以導(dǎo)致血小板減少(如H2受體阻斷劑、口服降糖藥和肝素等)，近期大量輸血、酗酒和免疫性疾病和低體溫也會(huì)導(dǎo)致血小板減少。本例患者入院時(shí)已存在血小板減少，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，但第2次手術(shù)前并未復(fù)查血小板，不能排除血小板減少。低體溫是外科病人凝血機(jī)制障礙最常見(jiàn)也最容易被忽視的原因，尤其是遇急診搶救的開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)時(shí)，由于熱量的丟失、加上大量輸液和輸血帶來(lái)的高枸櫞酸血癥和低鈣血癥，更加劇了凝血機(jī)制障礙。當(dāng)機(jī)體核心溫度＜34℃時(shí)就會(huì)出現(xiàn)明顯的凝血機(jī)制障礙，即使凝血因子和血小板的水平正常。該患者兩次手術(shù)中，我們均予加蓋開(kāi)刀巾、輸注加熱的液體，盡管如此，患者仍可能存在體溫過(guò)低的狀況。肝素的作用時(shí)間為3～4 h，對(duì)一般出血只需停用肝素即可，如出現(xiàn)嚴(yán)重的出血，除了支持療法和輸新鮮血外，還可給予魚(yú)精蛋白拮抗肝素，輸血對(duì)肝素并無(wú)直接作用，僅對(duì)出血過(guò)多或血壓下降者應(yīng)補(bǔ)充足量的血液［4］。臨床上除魚(yú)精蛋白外，尚有其他的方法可中和肝素的作用:PF4、體外肝素濾過(guò)、合成的魚(yú)精蛋白變體、重組活化因子Ⅶ，亦可試用含因子Ⅹ活化劑的蛇毒類(lèi)止血藥(如巴曲亭)治療肝素引起的出血［5］。當(dāng)發(fā)現(xiàn)術(shù)后有出血時(shí)，也許可以使用一定量的魚(yú)精蛋白來(lái)拮抗肝素的作用，醫(yī)生并未使用，而是選擇了輸注血液制品，這對(duì)于控制出血也有一定的作用。

綜上所述，對(duì)于本例患者的處理，盡管最后痊愈出院了，但我們?cè)趯?duì)該病人的處理上還是存在很多不足，首先并未嚴(yán)格按照指南處理，支架植入后抗凝治療時(shí)間不足，術(shù)后過(guò)早恢復(fù)抗凝治療;其次，術(shù)后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的出血征兆，處理時(shí)思路較局限。我們應(yīng)該通過(guò)該病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)，不斷地提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處理問(wèn)題的能力。對(duì)于此類(lèi)患者，一定要認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握麻醉和手術(shù)的適應(yīng)證，積極處理術(shù)中突發(fā)事件，保證手術(shù)、麻醉的安全，確保病人安全度過(guò)圍術(shù)期。

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