腔內(nèi)技術(shù)治療良性前列腺增生的臨床研究

覃智標(biāo) 雷 華

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530023)

良性前列腺增生(BPH)是老年男性的常見病，在60歲的老年男性中其發(fā)病率超過50%，而80歲時可高達(dá)83%［1］，是導(dǎo)致中老年男性排尿困難最常見的原因。當(dāng)口服藥物依然無法緩解排尿癥狀甚至出現(xiàn)急性尿潴留時，手術(shù)則是最為有效的治療方法。由于絕大多數(shù)為高齡患者，常合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，對開放手術(shù)的耐受性差，手術(shù)風(fēng)險高。伴隨科技的飛速發(fā)展，尤其是激光技術(shù)的發(fā)明及運用，各種微創(chuàng)的腔內(nèi)治療方法應(yīng)運而生，大大提高了手術(shù)的安全性。腔內(nèi)技術(shù)已取代開放手術(shù)成為治療良性前列腺增生的主流方法。

1 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)

1932年研制出世界上第一臺現(xiàn)代經(jīng)尿道電切鏡，為現(xiàn)代TURP的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)［2］。隨著設(shè)備的不斷改進(jìn)和技術(shù)的推廣普及，TURP已成為手術(shù)治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。TURP根據(jù)環(huán)狀電極轉(zhuǎn)換高頻電流可產(chǎn)生電切割和電凝作用的原理，在前列腺組織的切除過程中兼?zhèn)淝懈罴爸寡饔?。然而，由于該手術(shù)過程中需以非離子型灌注液持續(xù)沖洗，使因灌注液過多吸收產(chǎn)生的稀釋性低鈉血癥(即前列腺電切綜合征)的發(fā)生率增加。為避免前列腺電切綜合征的發(fā)生，有學(xué)者建議將該手術(shù)的切割時間控制在60～90min［4］。由于時間限制，有學(xué)者認(rèn)為對于大體積的前列腺(大于40g)不適宜行TURP，而建議轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)開放手術(shù)或其他手術(shù)［5］。

2 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVRP)

TUVRP是對TURP的改良，電切設(shè)備由原TURP所使用的纖細(xì)環(huán)形電極改為寬厚的鏟形電極。其不僅可以切割組織，同時還具有顯著的汽化組織作用。經(jīng)其汽化的組織可形成1～3 mm的凝固層，可更好地凝閉血管，使術(shù)中出血減少，視野更清晰更利于術(shù)者操作。同時也因水吸收明顯減少而大大降低了前列腺電切綜合征的發(fā)生率。較之TURP，TURVP的手術(shù)適應(yīng)證更為廣泛，可用于大體積前列腺需較長手術(shù)時間的患者［6］。其缺點在于，因汽化的凝固層較厚，導(dǎo)致局部充血水腫較明顯;較厚的凝固層壞死脫落過程也較長，使其術(shù)后尿路刺激癥狀更明顯，恢復(fù)時間更長［7］。此外，TURVP術(shù)后遲發(fā)性出血及尿路狹窄的發(fā)生率均高于TURVP。

3 經(jīng)尿道雙極等離子前列腺汽化電切術(shù)(TUPKVP)

雙極等離子汽化電切鏡由英國Gyrus公司研制生產(chǎn)。其激發(fā)的電流可形成動態(tài)等離子體，前列腺組織進(jìn)入該等離子體范圍即可被汽化切割，手術(shù)操作中電切環(huán)無需直接接觸前列腺體。與傳統(tǒng)的電切鏡不同，該電切鏡的電切環(huán)同時包含工作電極和回路電極，可局部形成回路，因此患者不用貼負(fù)極板，電流不經(jīng)過人體，避免了閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生;此外，TUPKVP以等滲的生理鹽水為灌注液，可很好地預(yù)防前列腺電切綜合征的發(fā)生，使手術(shù)更安全，更適用于前列腺體積較大手術(shù)耗時長的患者。其汽化組織所形成的凝固炭化層僅0.5～1.0mm，有利于病理檢查，較薄的凝固層壞死脫落時間短，術(shù)后尿路刺激癥狀、感染、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低［8］，術(shù)后恢復(fù)快。另一明顯優(yōu)勢還在于，由于前列腺腺體組織與前列腺包膜組織阻抗不同，雙極電切環(huán)對切割腺體組織切割效率高，而對包膜組織切割效率低，不易切穿包膜，手術(shù)安全性高。缺點在于，止血操作時必須壓迫出血點止血，無法如同TURP那樣掃動止血。但較之TURP，TUPKVP止血效果更加確切，為業(yè)內(nèi)所公認(rèn)。

4 激光腔內(nèi)前列腺切除術(shù)

4.1 經(jīng)尿道釹激光前列腺切除術(shù) 釹激光是波長為1064mm的固態(tài)激光，其組織穿透力強，能量大，可使前列腺組織形成深達(dá)6～27 mm的缺血凝固壞死層。與傳統(tǒng)的將前列腺組織切割成碎片后吸出的治療原理不同，釹激光并無切割作用，是通過熱損傷使組織缺血凝固壞死后脫落形成排尿通道的原理治療前列腺增生。釹激光具有良好的止血效果，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，在門診即可進(jìn)行操作，手術(shù)適應(yīng)證廣，尤其對于合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病的高危老年患者。但其排尿通道的形成有賴于凝固組織的壞死脫落，此過程需要數(shù)周的時間(通常為6～8周)，患者術(shù)后留置尿管的時間長，尿路刺激癥狀重，尿路梗阻癥狀改善緩慢，且效果不明顯。有研究結(jié)果表明，較之TURP，患者的癥狀和尿流率改善程度均不明顯，且治療后復(fù)發(fā)及需要再次手術(shù)干預(yù)治療者比率高［9］。

4.2 經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù) 鈥激光是波長為2140nm的固態(tài)脈沖激光，具有良好的水介質(zhì)吸收性，組織汽化效果顯著且快速。因能量較大但易被水介質(zhì)吸收的特點，使其汽化形成的凝固層較薄，僅0.4 mm，且方向性好，因此能實現(xiàn)精確切割。鈥激光還同時具有止血效果優(yōu)良、術(shù)野幾乎無出血及迅速緩解尿路梗阻癥狀等優(yōu)點［10］。與TUPKVP類似，術(shù)中以等滲液灌注，避免了前列腺電切綜合征的發(fā)生。目前，鈥激光治療前列腺增生主要分為經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)及經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)兩種。前者做法類似于傳統(tǒng)的TURP術(shù)，利用鈥激光將前列腺腺體切割成合適大小的碎片，再將組織碎片從尿道取出，耗時較長。而后者則是借鑒了開放手術(shù)以手指剝離前列腺腺體的方法，利用鏡鞘逆行將腺體的兩側(cè)葉及中葉鈍性地從外科包膜上完整剝離下來后，推入膀胱，最后利用組織粉碎器將腺體粉碎并沖出，較前者大大節(jié)省了手術(shù)時間，效率更高。有研究將鈥激光前列腺切除術(shù)與TURP相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后住院時間更短，可更早地拔除尿管，且術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，尿路梗阻癥狀改善明顯。

4.3 經(jīng)尿道綠激光前列腺切除術(shù) 綠激光是波長為532 nm的可見光，因該波長正好位于可見光譜中的綠色區(qū)域而得名。同鈥激光手術(shù)類似，綠激光手術(shù)同樣以生理鹽水為灌注液，避免了前列腺電切綜合征的發(fā)生。綠激光具有“光選擇性”的特點，可被富含血紅蛋白的前列腺組織所吸收，能量全部沉積于前列腺組織，產(chǎn)生良好的汽化及凝固效果。其止血效果顯著，手術(shù)視野清晰便于操作，其所產(chǎn)生的凝固帶也僅僅只有1～2 mm。目前臨床研究已證實，綠激光前列腺切除術(shù)具有術(shù)后住院時間短、并發(fā)癥少、手術(shù)安全性高、術(shù)后恢復(fù)快、近期及遠(yuǎn)期療效均顯著等優(yōu)點［11］，對高齡、高?；颊哂葹檫m合［12］。不足之處在于綠激光對前列腺組織并無切割作用，只具備汽化功能，因此術(shù)后無法獲得前列腺組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查。且該設(shè)備較為昂貴，尚難以普及。

5 經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(TUERP)

TUERP是由珠江醫(yī)院的劉春曉所發(fā)明的一項前列腺切除技術(shù)［13，14］。該技術(shù)將開放前列腺切除術(shù)的手術(shù)技巧與內(nèi)鏡技術(shù)相融合，借鑒了開放手術(shù)中以手指剝離前列腺腺體的原理，內(nèi)鏡手術(shù)中以鏡鞘或電切環(huán)代替手指逆行鈍性剝離前列腺腺體，將腺體從包膜上完整剝離下來后推入膀胱，再利用電切環(huán)或組織粉碎器等將腺體粉碎后經(jīng)由尿道沖出。其對前列腺組織的切除程度可與開放手術(shù)相媲美。較之其他內(nèi)鏡切除技術(shù)，該方法對前列腺組織的切除更徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。由于在剝離過程中已經(jīng)離斷了供應(yīng)腺體的血管，因此術(shù)中出血減少，手術(shù)視野更清晰，剝離后腺體切割過程也基本省去了止血步驟，大大節(jié)省了手術(shù)時間。對前列腺腺體的切割是在將腺體從包膜上剝離之后再進(jìn)行的，切割過程不會損傷包膜，有效地避免了包膜穿孔所引起的并發(fā)癥。不同于其他內(nèi)鏡切除術(shù)，經(jīng)TUERP剝離的前列腺外科包膜創(chuàng)面依然有纖維組織及腺上皮覆蓋，不僅明顯減少了術(shù)后出血和創(chuàng)面恢復(fù)的時間，也使術(shù)后尿路刺激癥狀的發(fā)生率遠(yuǎn)低于其他內(nèi)鏡切除術(shù)。TUERP是內(nèi)鏡技術(shù)與開放手術(shù)技巧的完美結(jié)合，融合了兩者的優(yōu)點，大量臨床研究已證實，TUERP并發(fā)癥明顯低于TURP，而兩者的術(shù)后近期效果相當(dāng)，TUERP的長期效果與開放手術(shù)相當(dāng)。鑒于上述優(yōu)勢，TUERP越來越受到業(yè)內(nèi)的重視并逐漸在國內(nèi)外開展。

6 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(TUIP)

TUIP是使用激光、電刀甚至冷刀等工具，在前列腺與膀胱交界處切開數(shù)道溝，使尿道敞開，緩解排尿梗阻癥狀的方法。TUIP操作簡單、并發(fā)癥少，在門診即可進(jìn)行。與TURP比較，其并發(fā)癥少、對性功能影響小、短期效果與TURP相仿或者稍差。但再次手術(shù)治療的幾率較高，術(shù)后逆行射精、膀胱頸攣縮及勃起障礙等并發(fā)癥較TUVP低［15，16］。因患者術(shù)后尿路梗阻癥狀復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)干預(yù)治療者比率較高，TUIP僅限于輕度前列腺增生、不愿意接受手術(shù)治療的患者。

7 經(jīng)尿道前列腺擴裂術(shù)(TUPS)

TUPS是通過球形氣囊導(dǎo)管經(jīng)尿道擴張前列腺尿道部和膀胱頸部的方法來治療良性前列腺增生。各種前列腺增生的擴裂術(shù)在國內(nèi)開展已超過10年。目前普遍認(rèn)為TUPS損傷小，近期療效好，并發(fā)癥少［17］。國內(nèi)劉加升等［18］通過對比研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)尿道前列腺擴裂術(shù)短期效果良好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，創(chuàng)傷小。但遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。該方法目前也僅用于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不適于手術(shù)的患者，可作為替代手術(shù)治療的一種方法。

8 前列腺支架/尿道內(nèi)支架

該法的優(yōu)點在于操作簡便快捷，起效快。但支架作為異物，植入后容易出現(xiàn)尿路刺激癥狀、血尿等并發(fā)癥，部分患者甚至出現(xiàn)尿失禁，且對以前列腺中葉增生為主的患者療效欠佳。2002年全國泌尿外科學(xué)術(shù)會議報道了近500例BPH病人放置尿道內(nèi)支架的病例，術(shù)后IPSS評分、最大尿流率、剩余尿量較術(shù)前明顯改善，1、2、4年有效率分別為91.5%，80.9%，64.3%，近、遠(yuǎn)期療效均滿意，治療失敗的病例主要是中葉增生為主者［19，20］。前列腺支架/內(nèi)支架仍是尿潴留患者可選擇的一種持久擴張治療手段［21］。

9 經(jīng)尿道微波治療(TUMT)

TUMT是通過微波產(chǎn)生熱能破壞前列腺腺體組織及平滑肌的原理改善排尿癥狀。Huidobro［22］認(rèn)為，微波對前列腺和前列腺部尿道具有熱損傷作用，它使前列腺部尿道被破壞，感覺神經(jīng)末梢功能缺失，從而達(dá)到緩解癥狀的目的。由于組織壞死脫落需要需要數(shù)月時間，因此TUMT起效緩慢。研究表明，TUMT的長期效果與TURP類似，適用于無法耐受手術(shù)的患者［23］。但前者5年后再治療率明顯高于后者(10%vs4.3%)［24］。

10 經(jīng)尿道細(xì)針射頻消融(TUNA)

TUNA通過細(xì)針穿刺射頻消融使前列腺組織內(nèi)部產(chǎn)生空洞，從而緩解尿路梗阻癥狀。TUNA保留了前列腺部的尿道黏膜，術(shù)后基本不會出現(xiàn)性功能障礙、逆行射精等并發(fā)癥。其操作步驟簡單迅速，局麻下便可完成。目前TUNA僅用于前列腺較小(＜70g)、無法耐受或不愿手術(shù)治療、對術(shù)后性功能有顧慮者［25］。

前列腺增生的腔內(nèi)治療因其損傷小、效果好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，已在泌尿外科中得到廣泛的應(yīng)用。以TURP為代表的腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)雖然是目前公認(rèn)的治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步及各種腔內(nèi)技術(shù)的不斷成熟，目前正受到各種腔內(nèi)技術(shù)的挑戰(zhàn)。尤其是鈥激光和綠激光，他們顯示出與前列腺電切同樣的手術(shù)效果及手術(shù)安全性高，可能會帶來新的技術(shù)突破，其臨床應(yīng)用前景將更加廣泛。

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