乳管鏡在乳管內(nèi)乳頭狀瘤診治中的臨床研究

徐 濤，張吉紅，羅傳瑜

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 乳腺外科，安徽 蕪湖 241001)

乳頭溢液是乳腺疾病常見的臨床表現(xiàn)之一，其常見病因有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺囊性增生病、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺癌、乳腺急慢性炎癥、乳腺纖維腺瘤等［1］。以往針對乳頭溢液疾病的診斷方法主要有溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查、乳管造影及超聲診斷等，但這些方法存在診斷率不高、不能直接反映病變情況且定位困難等缺點(diǎn)［2－3］。乳管鏡的出現(xiàn)能夠有效地彌補(bǔ)上述不足。世界上首例乳管鏡技術(shù)始于1988年，Teboul等最早使用乳管鏡檢查以來為乳管內(nèi)病變的定性診斷提供了有利的幫助，開創(chuàng)了歷史先河。它是診斷乳頭溢液和協(xié)助治療部分乳腺疾病的較好方法，值得推廣應(yīng)用。我省本技術(shù)于2008年開展，現(xiàn)仍屬于推廣應(yīng)用階段。在本研究中，對30例伴有乳頭溢液的單發(fā)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者進(jìn)行了乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇自2010年12月～2012年7月來我院就診的246人次臨床病理性乳頭溢液患者，均為女性，年齡21～78歲，病程6 d～16個(gè)月。全部病例臨床體檢均未觸及腫塊，術(shù)前均常規(guī)行乳腺高頻B超檢查，35歲以上患者行鉬靶X線檢查排除占位性病變。進(jìn)行乳管鏡檢查，行手術(shù)治療的50例:其中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤30例，單純導(dǎo)管擴(kuò)張、乳腺囊性增生癥19例，浸潤性導(dǎo)管癌1例。本研究僅針對導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者進(jìn)行分析。30例病患平均年齡為(42．2±24．3)歲，均表現(xiàn)為單側(cè)單孔乳頭溢液，其中血性溢液9例，淡黃色漿液性溢液16例，清水樣溢液1例，咖啡色溢液4例，所有病例均進(jìn)行乳管鏡定位及定位針引導(dǎo)下的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)。

1．2 治療方法

1．2． 1 檢查方法 患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，清理乳頭表面，以4．5號平針頭插入溢液乳管口，注入2%的利多卡因，用5～8號擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至0．9 mm，置乳管鏡(北京博萊德光電技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的FVY-780纖維乳管鏡及其配套的FVS-6000MI內(nèi)窺鏡攝像光源系統(tǒng)。纖維乳管鏡外徑0．75 mm)，注入沖洗液，保持乳腺導(dǎo)管內(nèi)有一定的壓力，以便擴(kuò)張導(dǎo)管，通過顯示屏觀察溢液導(dǎo)管及各分支內(nèi)情況，同時(shí)記錄進(jìn)鏡深度，根據(jù)鏡頭光源標(biāo)記體表投影，固定鏡鞘退出內(nèi)鏡，置入乳腺定位針［4］，退出鏡鞘，定位針尾絲沿病變?nèi)楣芰糁糜谌轭^外，覆蓋無菌紗布。本組術(shù)前乳管鏡檢查，透過光亮在乳房皮膚標(biāo)記定位，利用此點(diǎn)可測出乳管開口至病變部位的大致距離，可以準(zhǔn)確地觀察手術(shù)病變部位，減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。乳管鏡下導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常呈半球形、球形或舌形，瘤體表面光滑，有光澤，呈灰白或淡黃色，伴充血或出血時(shí)呈紅色，部分或完全堵塞管腔，觸之易出血，病變以外導(dǎo)管多正常。

1．2． 2 手術(shù)方法 本組30例患者術(shù)前經(jīng)乳管鏡對病灶進(jìn)行體表標(biāo)記同時(shí)置入定位針，全身麻醉后，選體表標(biāo)記附近乳暈2 cm弧形小切口或沿導(dǎo)絲3 cm放射狀小切口，按照乳管鏡檢查標(biāo)記位置進(jìn)行手術(shù)。切開皮膚，分離皮下，解剖暴露定位之乳管，先向乳頭方向分離，緊貼乳頭離斷該乳管后向遠(yuǎn)端分離，將定位針回形頭周圍病變導(dǎo)管及周圍1～2 cm乳腺組織切除。對于乳管內(nèi)單發(fā)占位性病變采取選擇性病變?nèi)楣芮谐g(shù)，對于多發(fā)占位則考慮到病變多發(fā)及殘留病灶等原因而采取病變?nèi)楣芗捌渌鶎傩∪~切除術(shù)。需要注意的是，在運(yùn)用此切口切除距離乳暈較遠(yuǎn)的病變時(shí)，可在切開皮膚后，分離到腺體表面，再縱行切開腺體以切除病變?nèi)楣芑蛉橄傩∪~。對伴有腫塊者同時(shí)結(jié)合腫塊部位和范圍進(jìn)行切除活檢。我們體會由于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤體積非常小，且易脫落，病理學(xué)診斷中難以發(fā)現(xiàn)病理證據(jù)，因此乳管鏡檢查診斷與病理診斷可能存在不一致性，故手術(shù)操作需非常小心，標(biāo)本切除后做標(biāo)記，確認(rèn)并標(biāo)記瘤體，避免病灶遺漏。本組未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

30例患者手術(shù)順利，乳管鏡下觀察病變位于Ⅰ級導(dǎo)管內(nèi)2例，Ⅱ級導(dǎo)管內(nèi)10例，Ⅲ～Ⅳ級導(dǎo)管內(nèi)18例。病變距離乳管口的距離1～8 cm，病變體表投影位于乳暈邊緣線上3例，邊緣線以內(nèi)20例，邊緣線以外7例。術(shù)中順利找到病變?nèi)楣埽谐龢?biāo)本切開后，30例均找到腫瘤。腫瘤距離定位針回形頭頂端0．5 cm以內(nèi)者23例，0．5～1 cm 者6例，1 cm以上者1例。手術(shù)時(shí)間為(50±4．2)min，切口長度(2．2 ±0．2)cm，切除標(biāo)本重量(11．3 ±1．3)g，術(shù)中出血少于5 ml，切口均Ⅰ期愈合，無乳頭塌陷。術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。所有患者均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)后原導(dǎo)管溢液治愈，隨訪6～24個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3 討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是發(fā)生在乳腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，是乳頭溢液最常見的病因之一［5］，可為自發(fā)性溢液或擠壓后出現(xiàn)。乳管內(nèi)乳頭狀瘤體積往往微小，臨床體檢約70%以上不易觸及腫塊，腫瘤多為單發(fā)，而且質(zhì)脆易脫落，常規(guī)檢查無特征性臨床表現(xiàn)而導(dǎo)致檢出率低。手術(shù)切除是治療乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的主要手段之一［6］。以往對于乳頭溢液，尤其同時(shí)又未能觸及腫塊者，只能借助溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查、乳腺導(dǎo)管造影、乳腺彩超、乳腺鉬靶或鈍探針插入溢液導(dǎo)管標(biāo)記等間接方法，因不能直接觀察病變?nèi)楣芮闆r，其陽性率低，敏感性差。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或者由于沒有特征性表現(xiàn)已經(jīng)無法觸及腫塊更難于診斷及治療，其手術(shù)準(zhǔn)確定位也有困難，或者導(dǎo)致標(biāo)記的導(dǎo)管長度有限，因此難于徹底切除;或手術(shù)中因探查不到病灶而多行局部擴(kuò)大切除，會導(dǎo)致不必要的損傷;臨床手術(shù)切除的大體標(biāo)本常難以找到具體病灶，影響病變的檢出率［7］。

近年來乳管鏡的應(yīng)用極大提高了乳頭溢液性疾病診斷準(zhǔn)確性，使手術(shù)指征更為明確［8］。乳管鏡使乳管內(nèi)病變的診斷像胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡一樣能夠在直視下觀察，具有直觀和微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)微小病變，明確乳頭溢液的病因，尤其對于乳管內(nèi)隆起性病變的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到95%。研究表明，乳管鏡檢查可以明確病灶部位，大大提高手術(shù)的準(zhǔn)確性［9］。而且無需過多的切除周圍正常組織，手術(shù)創(chuàng)傷小，病理診斷率也高［10］。乳管鏡定位及引導(dǎo)下進(jìn)行乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)大大提高了病理檢出率，如果該病變?yōu)槿橄侔┗虬┣安∽?，則該術(shù)式可以向臨床盡早提供惡性疾病的信息［11］，并且可以減少不必要的手術(shù)，縮小良性病灶的切除范圍［12］。我們體會對于乳頭溢液診斷意義更大，本組17例白色或淡黃色溢液均為良性病變，故我們認(rèn)為白色或無色乳頭溢液多無臨床意義;而血性溢液則需要高度重視，尤其咖啡樣血性溢液中乳腺癌比例明顯增加，我們建議反復(fù)單根導(dǎo)管溢液均應(yīng)作乳管鏡檢查。

雖然本組未發(fā)生并發(fā)癥，但相關(guān)研究表明，乳管鏡檢查可存在一些并發(fā)癥，但大多對人體影響較小，無須特殊處理可自行緩解，并發(fā)感染者經(jīng)抗生素治療后可恢復(fù)正常［13］。

綜上所述，經(jīng)乳管鏡定位及引導(dǎo)下進(jìn)行乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)操作簡便，定位準(zhǔn)確，可直接切除病變導(dǎo)管及瘤體，減少手術(shù)盲目性，縮小手術(shù)范圍，提高病理檢出率，乳管鏡還可應(yīng)用于鏡下活檢和鏡下治療，達(dá)到微創(chuàng)的目的，較小帶蒂的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，可用乳管鏡將其鏟除或用活檢針緊靠病灶負(fù)壓吸出，達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的效果，有可能成為取代傳統(tǒng)開放手術(shù)的一種治療方法。并能有效地提高伴有乳頭溢液的乳管內(nèi)乳頭狀瘤的診治效果，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值［14］，值得臨床推廣應(yīng)用。

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