117例經(jīng)食道心房調(diào)搏臨床分析

張永軍，楊 浩，葉 艇

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 心功能科，安徽蕪湖241001)

目前許多患者有竇性心動過緩和(或)反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、頭暈、暈厥等癥狀，臨床上考慮發(fā)生心律失常，例如陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)，病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，有時(shí)卻無具體臨床證據(jù)診斷，需要行心內(nèi)電生理檢查以明確診斷及治療。心內(nèi)電生理檢查為一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用昂貴，一般性醫(yī)院由于技術(shù)水平以及儀器設(shè)備等原因的限制很難開展此項(xiàng)檢查。經(jīng)食道心房調(diào)搏檢查是一項(xiàng)無創(chuàng)性的臨床心臟電生理診斷和治療方法。筆者通過對皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院2009年5月～2012年4月期間開展的117例經(jīng)食道心房調(diào)搏心臟電生理診斷和治療的臨床病例資料進(jìn)行回顧分析，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年5月～2012年4月在皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院門診和住院患者因?yàn)槌Ｒ?guī)心電圖顯示竇性心動過緩和(或)反復(fù)出現(xiàn)心悸以及有頭暈、暈厥等臨床癥狀，懷疑這些癥狀為病態(tài)竇房結(jié)綜合征或陣發(fā)性室上性心動過速等病變引起，在我科對這些患者進(jìn)行經(jīng)食道心房調(diào)搏行心臟電生理診斷和治療，共計(jì)患者117例，年齡為16～70歲，平均年齡(46．76±12．11)歲。其中男性43例，女性74例。

1．2 方法

1．2．1 檢查前準(zhǔn)備 ①詢問病史及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，排除禁忌癥，選擇要達(dá)到的檢查目標(biāo)。②檢查前患者一般停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期，以避免藥物影響檢查結(jié)果。③檢查前向患者詳細(xì)解釋檢查的過程以及說明此項(xiàng)檢查的必要性，并說明檢查過程中插管或電脈沖刺激引起的身體不適感，消除患者的思想顧慮以取得患者的同意和配合。

1．2．2 檢查方法采用蘇州市東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A型心臟電生理刺激儀。①首先記錄常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖作為檢查前對照心電圖。②患者一般取仰臥位，將液體石蠟潤滑的食道電極經(jīng)鼻腔緩慢地插入食道所需要的深度(一般30～40 cm)，以食道心電圖顯示正負(fù)雙向且最大P波為最佳深度［1］。③起搏電壓一般為15～30 V，首先將電壓旋鈕調(diào)至0位，然后發(fā)放電脈沖后緩慢地將電壓調(diào)至穩(wěn)定的起搏閾值，最后根據(jù)患者的臨床不同情況分別采取S1S1非程控刺激法和(或)S1S2、S1S2S3、RS2程控刺激法進(jìn)行心臟電生理診斷和(或)治療。

1．2．3 檢查結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)［2］竇房結(jié)功能的判定標(biāo)準(zhǔn):①最大竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間≤1 500 ms為陰性，1 600～2 000 ms可疑陽性，＞2 000 ms竇房結(jié)功能低下。②校正的竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間(SNRTC)＞550 ms為陽性，老年人＞600 ms為陽性。SNRTC=SNRTmax－SCL(竇性周期長度)。③總恢復(fù)時(shí)間＞5 s或多于6個(gè)心搏為陽性。④出現(xiàn)繼發(fā)性停搏為陽性。⑤出現(xiàn)交界性逸搏為陽性。

房室結(jié)雙徑路的判定標(biāo)準(zhǔn):①SR間期出現(xiàn)突然延長＞60 ms的“跳躍”現(xiàn)象。②快慢徑交替下傳。③假文氏現(xiàn)象。④PSVT發(fā)作時(shí)，RP'間期＜70 ms。

2 結(jié)果

2．1 經(jīng)食道心房調(diào)搏診斷結(jié)果在行竇房結(jié)功能測定的27例中，迷走神經(jīng)張力過高導(dǎo)致的竇性心動過緩 22例(81．5%)，竇房結(jié)功能低下 5例(18．5%)。在作PSVT檢查的76例中，房室結(jié)雙徑路13例(17．1%)。誘發(fā)出室上性心動過速9例(11．8%)，其中房室折返性心動過速6例，房室結(jié)折返性心動過速3例。

2．2 經(jīng)食道心房調(diào)搏治療結(jié)果14例房室折返、房室結(jié)返性心動過速患者采用比自身頻率快120%的猝發(fā)刺激超速抑制均有效，其中1例為妊娠晚期患者出現(xiàn)房室結(jié)折返性心動過速予以終止發(fā)作。

3 討論

經(jīng)食道心房調(diào)搏檢查是一項(xiàng)無創(chuàng)性的臨床心臟電生理診斷和治療技術(shù)，該方法利用食道和心臟的左心房十分密切的解剖關(guān)系特點(diǎn)，將食道電極經(jīng)鼻腔送入食道內(nèi)，應(yīng)用心臟電生理刺激儀發(fā)放的電脈沖，通過貼近心臟的食道電極對心房調(diào)搏進(jìn)行心臟電生理診斷和治療［3］。竇性心動過緩是臨床上常見的心電圖診斷之一，竇性心律時(shí)的心率取決于竇房結(jié)起搏功能和心臟植物神經(jīng)系統(tǒng)的變化。本資料分析可以看到迷走神經(jīng)張力過高所致的竇性心動過緩占81．5%，而竇房結(jié)功能低下占18．5%。迷走神經(jīng)張力過高是竇性心動過緩的主要原因。通過對經(jīng)食道心房調(diào)搏心臟電生理檢查的結(jié)果顯示，緩慢性心律失常大部分是因?yàn)槊宰呱窠?jīng)功能占優(yōu)勢從而抑制竇房結(jié)功能造成心率減慢，引起患者臨床上出現(xiàn)心悸、頭昏、暈厥等癥狀。所以通過對經(jīng)食道心房調(diào)搏心臟電生理檢查可以為功能性和器質(zhì)性心臟病變引起的心動過緩鑒別診斷提供重要的診斷依據(jù)。

隨著臨床上心臟射頻消融術(shù)根治快速性心律失常的快速發(fā)展，經(jīng)食道心房調(diào)搏行心臟電生理檢查的臨床應(yīng)用越來越重要。陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)是臨床較常見的快速性心律失常之一，患者常有反復(fù)陣發(fā)性心悸的癥狀，但就診時(shí)PSVT常常已經(jīng)自行停止發(fā)作，由于發(fā)作突發(fā)突止導(dǎo)致有時(shí)患者就診后經(jīng)臨床體檢及常規(guī)心電圖甚至是24 h動態(tài)心電圖檢查常無異常發(fā)現(xiàn)，給臨床明確診斷帶來了很大的困難。PSVT發(fā)生的主要機(jī)制是折返，折返機(jī)制是因?yàn)樵绮碳た烧T發(fā)也可以終止心動過速，PSVT常為折返環(huán)的形成而導(dǎo)致發(fā)生，臨床上包括房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速、房室折返性心動過速、竇房折返性心動過速、房內(nèi)折返性心動過速?？梢酝ㄟ^食道心房調(diào)搏行心臟電生理檢查誘發(fā)出陣發(fā)性室上性心動過速?？呻S著人工早搏配對間期的逐漸縮短或延長到某一時(shí)段而進(jìn)入折返環(huán)的有效不應(yīng)期時(shí)，則PSVT可被誘出發(fā)作。并準(zhǔn)確測量PSVT發(fā)作時(shí)的RP'與P'R之間的關(guān)系及比值，可以鑒別PSVT類型及旁道情況［4］。PSVT被誘發(fā)后采取超速抑制法終止PSVT的發(fā)作。但是經(jīng)食道心房調(diào)搏檢查僅對折返性PSVT有效，對自律性PSVT無效［5］。

臨床上妊娠合并陣發(fā)性室上性心動過速時(shí)，可能危及到孕婦和胎兒的生命安全，需要緊急處理。目前臨床上終止陣發(fā)性室上性心動過速的方法有許多種，例如刺激迷走神經(jīng)、抗心律失常藥物治療、經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)、心臟電復(fù)律等。許多患者刺激迷走神經(jīng)無效;抗心律失常藥物常為孕婦禁用;心臟電復(fù)律痛苦大，病人有恐懼感不易接受。所以當(dāng)妊娠合并PSVT發(fā)作時(shí)常使臨床醫(yī)生感到很棘手。本組1例妊娠晚期患者出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時(shí)緊急行經(jīng)食道心房調(diào)搏治療后立即終止陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作，療效迅速，患者當(dāng)天即行剖宮產(chǎn)術(shù)安全娩出胎兒。經(jīng)產(chǎn)科檢查及隨診后，患者及胎兒均無不良反應(yīng)。經(jīng)食道心房調(diào)搏治療作為一種非藥物的治療方法無抗心律失常藥物的副作用，安全無創(chuàng)，療效好，并可反復(fù)操作，對妊娠期婦女及胎兒均無毒副作用［6］。國內(nèi)有研究對妊娠合并陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作行食道調(diào)搏超速抑制治療取得比較滿意的效果［7］。故經(jīng)食道心房調(diào)搏可作為妊娠合并陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時(shí)較好的治療方法。

經(jīng)食道心房調(diào)搏電生理檢查過程中患者痛苦較小，費(fèi)用較低，能對患者的病情及其類型作出評估，對臨床治療方案的選擇及其預(yù)后判斷，特別是對能否進(jìn)一步做心內(nèi)電生理檢查及射頻消融靶點(diǎn)的檢測有初步的臨床指導(dǎo)作用，使有創(chuàng)的心內(nèi)電生理檢查的盲目性得到有效地減少并且使射頻消融術(shù)的成功率得到顯著提高［8］?？傊?，經(jīng)食道心房調(diào)搏心臟電生理診斷和治療技術(shù)具有簡便、安全、療效好、無藥物毒副作用等優(yōu)點(diǎn)，不需要X線機(jī)、多導(dǎo)電生理記錄儀等大型儀器設(shè)備，能部分取代心內(nèi)電生理檢查和治療，適合在臨床上推廣應(yīng)用。

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