我國全科醫(yī)生制度存在的問題及對策分析

張小麗，朱成明，周 奇，陸建明

（蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得的巨大成就，極大地促進(jìn)了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人們更加重視健康生活。衛(wèi)生部公布的《2012 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》顯示：我國的人均期望壽命由解放前的35歲提高到2009年的 73.9歲，同時全國人口數(shù)在2010年第6次人口普查時已達(dá)到13.4億，其巨大的衛(wèi)生需求與有限資源之間的矛盾使我國的衛(wèi)生事業(yè)面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

據(jù)統(tǒng)計，我國大約80%～90%患者的健康問題可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到解決，但大多數(shù)患者就診或住院的機(jī)構(gòu)為二級以上醫(yī)院。在城市中僅有 36.6%的門診病人和 5.1%的住院病人利用了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[1]。這種現(xiàn)象致使大醫(yī)院人滿為患、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源閑置，大醫(yī)院診療費(fèi)用較高，也加劇了患者和整個社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前我國迫切需要建立、完善全科醫(yī)生制度，加強(qiáng)基層衛(wèi)生建設(shè)，以實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，亦可有效緩解老百姓“看病難、看病貴”的問題。

2011年7月7日，為了深入貫徹衛(wèi)生體制改革精神，國務(wù)院辦公廳就全科醫(yī)生制度制定了《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（簡稱指導(dǎo)意見）。隨后，各級地方政府紛紛出臺相應(yīng)配套措施。

1 指導(dǎo)意見推進(jìn)了全科醫(yī)生的制度建設(shè)

《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》的出臺遵循我國《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，主要體現(xiàn)在全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件方面，注冊全科醫(yī)師必須經(jīng)過3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)取得合格證書，并通過國家醫(yī)師資格考試取得醫(yī)師資格。同時，這項政策也符合國務(wù)院2012年3月14日印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中所提到的“推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)”的要求。在國家出臺《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》后，得到了社會和各級政府的支持，各地區(qū)紛紛組織開展全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作，并對培訓(xùn)費(fèi)用給予了財政補(bǔ)貼，全面落實國家關(guān)于全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見。

2 指導(dǎo)意見的可行性

國務(wù)院辦公廳制定《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》后，各級地方政府積極響應(yīng)中央政府的號召，紛紛出臺相應(yīng)配套政策。江蘇、青海、重慶等多個省市分別出臺相關(guān)執(zhí)行文件。

建立全科醫(yī)生制度是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要，是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的客觀要求，是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要舉措，將得到地方政府、群眾以及社會各界人士的廣泛支持。

2.1 經(jīng)濟(jì)方面

根據(jù)政策第27條：完善鼓勵全科醫(yī)生到艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的津補(bǔ)貼政策。對到艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)生，按國家規(guī)定發(fā)放艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼。對在人口稀少、艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)獨(dú)立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生，地方政府要制定優(yōu)惠政策或給予必要補(bǔ)助，中央財政和省級財政在安排轉(zhuǎn)移支付時要予以適當(dāng)傾斜。

從投入—產(chǎn)出的角度來看，建立全科醫(yī)生與居民的契約式服務(wù)關(guān)系，有利于減少不合理醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用。長期穩(wěn)定的醫(yī)患雙方之間不斷增加的交易次數(shù)可以降低信息不對稱的程度，從而減少信息交易的成本和監(jiān)控的成本，提高看病效率和效果。

2.2 制度方面

目前我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度已經(jīng)明確了“一種模式、兩條路徑、三個統(tǒng)一、四條渠道”的頂層設(shè)計：“一種模式”即全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，前5年為臨床醫(yī)學(xué)本科教育，后3年為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)；“兩條路徑”即“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育”，且今后要逐步過渡到畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)的統(tǒng)一途徑?！叭齻€統(tǒng)一”即統(tǒng)一全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)方法和內(nèi)容，統(tǒng)一全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件，統(tǒng)一全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)[2]?！八臈l渠道”即過渡期培養(yǎng)全科醫(yī)生的4個主要途徑，包括大力開展基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、強(qiáng)化定向培養(yǎng)全科醫(yī)生的技能培訓(xùn)、提升基層在崗醫(yī)生的學(xué)歷層次、鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù)，這些制度規(guī)定為全科醫(yī)生的發(fā)展提供了保證。

3 各地的運(yùn)行

3.1 江蘇省蘇州市

江蘇省于2011年11月23日印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》（蘇政發(fā)[2011]158號）。2006年蘇州市市立醫(yī)院全科醫(yī)生培養(yǎng)基地成為衛(wèi)生部首批全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，截止到2011年蘇州市注冊在崗的全科醫(yī)生已有251人。2007年順利通過“衛(wèi)生部?？漆t(yī)師（全科醫(yī)學(xué)）培訓(xùn)試點(diǎn)基地”復(fù)評；2011年經(jīng)國家發(fā)改委和衛(wèi)生部遴選，成功入選國家全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地建設(shè)項目單位，并獲國家1100萬元資金資助。

3.2 重慶市

重慶市于2011年10月17日出臺了《重慶市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》（渝府發(fā)[2011]84號）。2011年10月27日，重慶市開展了第一期全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，來自萬州、合川、萬盛等13個區(qū)縣的160名學(xué)員和有關(guān)工作人員參加了開班典禮。為加強(qiáng)全科醫(yī)生培訓(xùn)，重慶市根據(jù)全市發(fā)展規(guī)劃作出相應(yīng)工作安排，改變?nèi)心壳白匀漆t(yī)生只有200名的現(xiàn)狀，在通過培訓(xùn)后已達(dá)到7000～11 000名，預(yù)計到2020年實現(xiàn)每萬人配置2～3名全科醫(yī)生的要求。

3.3 青海省西寧市

青海省于2011年8月30日制定了《青海省建立全科醫(yī)生制度實施方案》（青發(fā)[2011]9號）。近年來，青海省西寧市充分利用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生資源，以師資培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)為重點(diǎn)，積極開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，加大全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)力度。3年來，共舉辦15期全科醫(yī)生培訓(xùn)班，累計為全省各州地市培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人數(shù)達(dá)932人次。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗139人次，全科醫(yī)生骨干14人次，護(hù)士崗位18人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院461人次，公共衛(wèi)生人員300人次。

4 制度實施中存在的問題

4.1 全科醫(yī)生待遇低，總量少

在收入待遇方面，我國的全科醫(yī)生月平均收入僅為2000元～3000元，遠(yuǎn)低于大醫(yī)院?？漆t(yī)生的收入。相比于國外，瑞典全科醫(yī)生收入是社會平均水平的2.2倍，在英國達(dá)到4.2倍，美國全科醫(yī)生達(dá)到3.3～3.7倍[3]。對于全科醫(yī)生這樣一個綜合性強(qiáng)，承擔(dān)任務(wù)較重的職業(yè)，國家應(yīng)在財政上給予傾斜，以保證他們能夠安心地在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擔(dān)當(dāng)“守門人”的重任。正是由于待遇低，我國目前注冊全科醫(yī)療科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅有8萬余名 ，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的4.3%。而在重視基層衛(wèi)生的國家和地區(qū)，全科醫(yī)生一般可占到醫(yī)師總數(shù)的1/3甚至1/2以上。在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30%～50%。

4.2 政策主體單一，缺乏多部門之間的聯(lián)動

這項政策是由國務(wù)院辦公廳出臺，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)執(zhí)行，然而在全科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中，需要多方的配合，比如對于培養(yǎng)的費(fèi)用需要財政部門的配合，對于定向培養(yǎng)全科醫(yī)生需要教育部門的配合，對于全科醫(yī)生的權(quán)益保障需要人力資源與社會保障部門的配合，目前，缺乏部門聯(lián)動的政策機(jī)制。

4.3 政策的配套制度滯后

在建立全科醫(yī)生制度的過程中涉及到很多相關(guān)內(nèi)容，如全科醫(yī)生的養(yǎng)老問題、繼續(xù)教育問題及權(quán)益保護(hù)問題都沒有相關(guān)的配套政策，都會導(dǎo)致全科醫(yī)生不能安心從業(yè)。

4.4 缺乏對全科醫(yī)生的權(quán)益保障

在政策內(nèi)容中，提到“充分發(fā)揮相關(guān)行業(yè)協(xié)（學(xué)）會作用”，只涉及在行業(yè)自律和制定全科醫(yī)生培養(yǎng)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、流程及全科醫(yī)師資格考試等方面充分依托行業(yè)協(xié)（學(xué)）會，并未對全科醫(yī)生的權(quán)益保障作明確規(guī)定，而行業(yè)協(xié)會對全科醫(yī)生而言不僅是一個危機(jī)處理和交流的平臺，更是他們保護(hù)自身權(quán)益的一種有效途徑。因此，政策應(yīng)該重視對全科醫(yī)生的權(quán)益保障。

5 對策及建議

5.1 提高全科醫(yī)生待遇，增加崗位吸引力

建立有效的激勵機(jī)制，在全科醫(yī)生薪酬、社會保障、職稱評定、崗位編制等方面制定優(yōu)惠政策，提高全科醫(yī)生的社會地位、收入水平和崗位吸引力。如保證全科醫(yī)生收入水平不低于大醫(yī)院?？漆t(yī)生平均水平，將基層全科醫(yī)生崗位納入事業(yè)編制等，以吸引更多優(yōu)秀人才充實到全科醫(yī)生崗位[4]。努力改變我國優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本上都集中在城市大醫(yī)院，而農(nóng)村和城市社區(qū)缺乏高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人才的現(xiàn)況，有效配置衛(wèi)生資源緩解“看病難”、“看病貴”的問題。

同時，為鼓勵和留住一些全科醫(yī)生在農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)工作，制定有針對性的更加優(yōu)惠的政策，如為農(nóng)村定向免費(fèi)培養(yǎng)全科醫(yī)生、對邊遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生提供生活補(bǔ)貼、城市全科醫(yī)生到農(nóng)村工作給予一次性安家費(fèi)、提高農(nóng)村全科醫(yī)生退休養(yǎng)老待遇等。

5.2 爭取得到多部門全科醫(yī)生培養(yǎng)關(guān)注

高素質(zhì)、高水平的全科醫(yī)生隊伍是全面建立全科醫(yī)生制度、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)以衛(wèi)生部門為主力，聯(lián)合教育、財政、人力資源與社會保障部等各部門積極參與全科醫(yī)生隊伍的建設(shè)，大力培養(yǎng)一批醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層從事衛(wèi)生工作，同時鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生、在職鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員參加全科醫(yī)師培訓(xùn)，努力壯大全科醫(yī)生隊伍，全面提高全科醫(yī)生質(zhì)量。

5.3 完善相關(guān)配套制度

在加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)對全科醫(yī)生的養(yǎng)老、繼續(xù)教育以及權(quán)益的保障方面設(shè)立一些專項政策或規(guī)章制度。為他們提供權(quán)益保障，吸引大批衛(wèi)生人才加入到全科醫(yī)生的隊伍，促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，合理配置醫(yī)療資源，保障居民健康。

5.4 建立全科醫(yī)生協(xié)會

2012年2月26日，北京醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會在北京成立，并同時舉行了北京醫(yī)師協(xié)會首屆全科醫(yī)師論壇。全科醫(yī)師分會的200余名理事及常務(wù)理事來自北京各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)專家、北京市16區(qū)縣的衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生管理人員和基層的全科醫(yī)師，其中67%的人員具有高級職稱。北京醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會的成立，對提高北京基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，增加對全科醫(yī)生的培養(yǎng)使用有重大意義，其他地區(qū)可以借鑒推廣。

2011年4月底，衛(wèi)生部印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃（2011-2020年）》，規(guī)劃指出，到2015年，我國的全科醫(yī)師要達(dá)到18萬人；到2020年要求全科醫(yī)師應(yīng)達(dá)到30萬人以上。唯有建立一支高素質(zhì)、高水平的全科醫(yī)生團(tuán)隊，才能真正強(qiáng)大基層衛(wèi)生人才隊伍，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能充分發(fā)揮其提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的功能，保障居民健康，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

[1] 馬亞楠,何欽成.社區(qū)全科醫(yī)生首診制是實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度的有效途徑[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007,(3)：27-29.

[2] 晚霞.解讀全科醫(yī)生制度[J].晚霞,2011,18：17.

[3] 劉怡佳.論我國推行全科醫(yī)生制度的經(jīng)濟(jì)意義[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,24(9)：14-16.

[4] 侯建林,柯 楊,王維民.我國全科醫(yī)生制度面臨的困難和發(fā)展建議[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2011,32(12)：8-14.