宮腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器異位診治中的臨床應(yīng)用

趙福英 張彥琴

(寧夏銀川市婦幼保健院婦科，銀川市 750001)

宮內(nèi)節(jié)育器避孕因其具有安全、有效、經(jīng)濟等優(yōu)點，是我國婦女普遍采用的避孕方法。而宮內(nèi)節(jié)育器異位不僅可以導(dǎo)致失敗妊娠、損傷臟器、出血、疼痛，還可導(dǎo)致取器困難。2010年1月至2013年4月我院共收治宮內(nèi)節(jié)育器異位35例，均施行宮腹腔鏡下節(jié)育器取出術(shù)，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年4月我院共收治宮內(nèi)節(jié)育器異位患者35例，均施行宮腹腔鏡下節(jié)育器取出術(shù)，患者年齡23～56歲，平均(35.3±12.2)歲。其中因放置宮內(nèi)節(jié)育器后復(fù)查或行宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)前行B超檢查提示宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓23例，宮內(nèi)節(jié)育器異位至子宮外12例。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)X線攝片及B超提示為節(jié)育器部分嵌頓的，一般只需在宮腔鏡下取出。如為絕經(jīng)后節(jié)育器嵌頓，術(shù)前2 h應(yīng)用米索前列醇片置陰道內(nèi)，擴宮棒擴宮后，設(shè)定宮腔內(nèi)壓力90～100 mmHg，無菌置入宮腔鏡，觀察宮腔內(nèi)形態(tài)、內(nèi)膜情況以及節(jié)育器的位置、形態(tài)及嵌頓情況，退出宮腔鏡后，用取環(huán)器或血管鉗拉出節(jié)育器可再次置入宮腔鏡。如有斷片殘留，在直視下用異物鉗取出，如殘留嵌入較深不可見者，在腹腔鏡監(jiān)視下，可用電切環(huán)切開部分內(nèi)膜及肌層，暴露出殘留的節(jié)育器，再用取物鉗取出，同時檢查宮腔內(nèi)有無出血、損傷。如B超提示為節(jié)育器完全嵌頓或節(jié)育器異位至子宮外，可先宮腔鏡下檢查宮內(nèi)情況，再置入腹腔鏡。氣腹針在臍孔處穿刺，充入CO2氣體并置入套管及腹腔鏡，然后在左髂前上棘內(nèi)側(cè)做第2穿刺點，置入操作器械，探查盆腔情況，尋找異位節(jié)育器。對于游離節(jié)育器可直接鉗夾，將其緩慢拉出。對于嵌頓在子宮肌壁間并穿透子宮漿膜層的節(jié)育器，可在右髂前上棘做第3穿刺點，兩把操作器械協(xié)助分離，再鉗夾節(jié)育器，將其自子宮肌壁間緩慢取出，創(chuàng)面出血處電凝止血。對于包裹于大網(wǎng)膜的節(jié)育器，將大網(wǎng)膜電凝剪開，暴露節(jié)育器并取出。對于異位至腸管或腸間隙的節(jié)育器，處理要非常小心，必要時請外科醫(yī)生協(xié)助。如經(jīng)仔細尋找，無法找到節(jié)育器的，可行床頭X線攝片，定位節(jié)育器，再進行尋找取出。如異位至膀胱，行膀胱鏡檢查，并請泌尿外科會診，協(xié)助取出。

2 結(jié)果

2.1 宮腹腔鏡檢查結(jié)果 16例為節(jié)育器部分嵌頓在子宮內(nèi)膜層及子宮肌層，15例完全嵌頓在子宮肌層并部分穿透子宮漿膜層，4例異位至子宮外，其中異位在大網(wǎng)膜并部分穿入腹壁1例，異位至闊韌帶1例，異位至子宮后陷窩2例;完全嵌頓并穿透子宮漿膜層節(jié)育環(huán)周圍有膿腫包裹3例。

2.2 異位節(jié)育環(huán)類型 異位節(jié)育環(huán)中，愛母環(huán)11例，T型環(huán)8例，圓形環(huán)7例，吉尼環(huán)4例，母體樂2例。

2.3 手術(shù)結(jié)果 16例在宮腔鏡下見節(jié)育器部分嵌頓在子宮內(nèi)膜層及子宮肌層，其中14例用取環(huán)器或血管鉗完整拉出，2例斷裂，部分殘留，在直視下用異物鉗取出;19例宮腔鏡下未見節(jié)育器或僅見節(jié)育環(huán)尾部，置入腹腔鏡，其中僅用2個穿刺孔取出異位節(jié)育器5例，14例用3個穿刺孔，分離粘連及包裹，暴露節(jié)育器并取出，其中3例因無法找到節(jié)育器，行床頭X線攝片定位，完整取出節(jié)育器。術(shù)中出血量(16.3±6.5)mL，手術(shù)時間(32.3 ±35.5)min。術(shù)后均無并發(fā)癥。

3 討論

宮內(nèi)節(jié)育器異位是宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)較為嚴重的并發(fā)癥，給婦女帶來了身心危害。宮內(nèi)節(jié)育器異位可分為節(jié)育器部分嵌頓、節(jié)育器完全嵌頓、節(jié)育器異位子宮外[1]。宮內(nèi)節(jié)育器異位的原因有:①放置宮內(nèi)節(jié)育器時未查清子宮位置或?qū)m頸口過緊，用力推入時穿出子宮，特別是子宮原有瘢痕、損傷處。②哺乳期放置宮內(nèi)節(jié)育器，子宮收縮引起節(jié)育器嵌入肌層[2]。③絕經(jīng)后婦女未及時取出節(jié)育器，子宮萎縮導(dǎo)致導(dǎo)致節(jié)育器部分嵌頓[3]。④T型環(huán)及愛母環(huán)橫臂較尖銳，易嵌入子宮肌層。⑤銅離子局部刺激形成炎性反應(yīng)，產(chǎn)生炎性因子，在局部形成炎細胞浸潤、水腫[4]。針對以上節(jié)育器異位原因，放置宮內(nèi)節(jié)育器時要嚴格遵守操作規(guī)范，術(shù)前明確子宮位置，避免粗暴操作，特別是瘢痕子宮及哺乳期子宮，如宮頸口過緊，應(yīng)適當(dāng)擴張宮頸。避免使用橫臂或尾部較尖銳的節(jié)育器，選擇適當(dāng)?shù)墓?jié)育器型號，并且術(shù)后要定期隨訪，絕經(jīng)后最好在半年到1年內(nèi)及時取出宮內(nèi)節(jié)育器，避免子宮萎縮造成節(jié)育器嵌頓[4]。

對宮內(nèi)節(jié)育器無論患者有無癥狀，均應(yīng)及時取出[5]，根據(jù)異位的部位不同，取器的方法不同。在宮腹腔鏡未開展前，宮內(nèi)節(jié)育器異位一般采用開腹手術(shù)取出，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)中探查范圍局限，手術(shù)時間長，術(shù)后易發(fā)生粘連。而對于宮內(nèi)節(jié)育器斷裂并部分殘留在宮腔者，則很難取出。宮腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、盆腔粘連少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，對于宮內(nèi)節(jié)育器頓裂殘留者，可通過宮腔鏡直接取出。腹腔鏡下對于游離于盆腔內(nèi)的節(jié)育器，能很順利地取出，而對于粘連包裹的節(jié)育器，則需分離粘連，切開包裹之組織，才能取出節(jié)育器;如包裹組織為大網(wǎng)膜，電凝分離切斷包裹之大網(wǎng)膜;但如包裹組織為腸管，則損傷幾率大，分離時需謹慎小心，避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。宮腹腔鏡在節(jié)育器異位的診斷及取出中具有獨特的優(yōu)勢，取環(huán)成功率高，是宮內(nèi)節(jié)育器異位取出的較好的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。

[1]南秀牌，吳明輝.宮內(nèi)節(jié)育器的移位、異位的診治與預(yù)防[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(6):329 －330.

[2]申素琪，李 瑛.90例宮內(nèi)節(jié)育器異位不良事件報告分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2010，173(3):111 －113.

[3]周曉梅，馬 寧，劉小樂.宮腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器異位診治中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2008，(23):1693－1694.

[4]關(guān)永紅，李 鳳，崔滿華.宮內(nèi)節(jié)育器異位、嵌頓因素探討[J].中國婦幼保健，2010，(25):3602 －3603.

[5]方愛華，陳勤芳，黃 鼎，等.宮內(nèi)節(jié)育器異位腹腔20例分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2009，169(11):685－686.