使用切口保護套單孔法胸腔鏡治療原發(fā)性手汗癥的臨床研究

伊 嚴 黎偉文 楊家恒

(廣東省中山市中醫(yī)院心胸外科，中山市 528401)

原發(fā)性手汗癥是指支配手部汗腺的交感神經(jīng)異常興奮而導(dǎo)致不受外界溫度影響的手部汗腺分泌亢進，繼發(fā)性手汗癥多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、內(nèi)分泌失調(diào)、肥胖或焦慮性疾病等。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)是目前治療原發(fā)性手汗癥療效最為確切的新技術(shù)。我院于2011年8月至2013年4月使用切口保護套完成單孔法胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥30例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組原發(fā)性手汗癥患者30例，男18例，女12例。年齡13～32歲，平均21.2歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為兩側(cè)手掌出汗異常增多，同時感覺雙手濕冷，情緒激動或精神緊張時加重，出汗程度可由中等潮濕到手汗呈滴珠狀。按手汗分級標準[1]:中度11例(手掌出汗時濕透一只手帕);重度19例(手掌出汗時呈滴珠狀)。全組患者癥狀均為原發(fā)，無心律失常、胸膜炎病史，無胸部重大創(chuàng)傷、手術(shù)史，術(shù)前行胸片或胸部CT、甲狀腺功能、血液生化、心電圖等檢查均正常，排除甲狀腺功能亢進、糖尿病、肺結(jié)核、神經(jīng)性焦慮癥及其他可能引起排汗異常的繼發(fā)性手汗癥，尚未發(fā)現(xiàn)明顯的手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前雙側(cè)腋窩備皮。單腔氣管插管全身麻醉，患者取上半身45度的半坐仰臥位，雙上肢90度固定，本組均先行右側(cè)操作，再行左側(cè)操作。男性采用乳暈切口，女性為乳房自然下垂狀態(tài)易遮蔽的下緣切口(腋前線與鎖骨中線之間)，切口長度約1.5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、肋間肌及胸膜后進入胸腔，置放切口保護套后先置入胸腔鏡探查胸腔。探查胸腔有無嚴重粘連，于脊椎旁溝內(nèi)、肋骨小頭的前方找到交感神經(jīng)鏈，用電凝鉤打開縱隔胸膜，充分游離交感神經(jīng)干，注意避開周圍血管，電凝切斷第3(重度手汗癥或合并頭面部多汗者)或第4胸椎(中度手汗癥)交感神經(jīng)干。確定手術(shù)范圍后自同一孔置入電凝鉤，按預(yù)定范圍電灼切斷交感神經(jīng)干，并沿該肋骨表面向外側(cè)延伸2～3 cm以切斷可能存在的旁路上傳神經(jīng)纖維－Kuntz束，切斷前后記錄雙手掌心皮膚溫度，術(shù)后常規(guī)止血，由切口置入小兒尿管至胸頂，兩側(cè)皮下各縫一針至肌層備打結(jié)，隨后將細管外口置入水盆中;麻醉師通氣脹肺，排凈積氣后拔出引流管，兩側(cè)迅速打結(jié)關(guān)閉切口，創(chuàng)口貼敷貼對合皮膚切口，一側(cè)手術(shù)完成，同法切斷對側(cè)交感神經(jīng)干。

1.3 切口保護套 除了常規(guī)胸腔鏡及電凝鉤外，切口保護裝置是北京航天卡迪技術(shù)開發(fā)研究所生產(chǎn)的HK－40/30－15/20及HK－50/40－25/25切口保護套，是由彈性的內(nèi)外卡環(huán)及彈性的硅膠無縫管道構(gòu)成。切口保護套呈管狀，內(nèi)卡環(huán)直徑較小，外卡環(huán)直徑稍大，具彈性變形和彈性恢復(fù)能力，可通過卡環(huán)及管道彈性變形，進入手術(shù)切口并嵌卡切口中，并可通過其彈性變形從切口中取出。保護套的使用方法:置入保護套，用卵圓鉗鉗住內(nèi)卡環(huán)，將內(nèi)卡環(huán)置入胸壁操作孔后松開并取出卵圓鉗。取出保護套方法:食指伸進切口保護套，扣緊內(nèi)卡環(huán)的一部分往外拉，即可將保護套從切口中取出[2]。

1.4 療效評定標準 交感神經(jīng)鏈的切斷是否徹底是判定手術(shù)成功與療效的最終標準，而術(shù)后手掌皮膚溫度的監(jiān)測可判斷交感神經(jīng)鏈切斷效果，且指標客觀。因此術(shù)后療效判定標準以監(jiān)測手掌皮膚溫度為準，具體如下:雙側(cè)手掌停止出汗，手掌皮膚溫度較術(shù)前升高1℃ ～3℃或更高，轉(zhuǎn)為溫暖干燥狀，持續(xù)1周以上為有效;術(shù)后手掌仍出汗、濕冷者為無效[3]。

1.5 術(shù)后隨訪 采用門診、電話及信件方式對所有病例進行隨訪，隨訪內(nèi)容:①術(shù)后手汗是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)時間;②術(shù)后轉(zhuǎn)移代償性多汗及滿意度。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中、術(shù)后血氧飽和度等監(jiān)測未見明顯變化，患者均在胸腔鏡下一孔切口完成。所有患者術(shù)后手掌多汗癥狀立即消失，雙手轉(zhuǎn)為干燥溫暖狀，手掌皮膚平均溫度由術(shù)前的30.6℃上升為35.8℃。未出現(xiàn)術(shù)后出血、切口感染、血氣胸、心動過緩以及霍納氏綜合征等并發(fā)癥。全組患者一側(cè)手術(shù)時間(指切皮至術(shù)畢)5 ～12 min，平均7 min，住院時間2 ～3 d，平均2.5 d。全組隨訪1～10個月，平均3.5個月，切口處未見明顯瘢痕，無一例復(fù)發(fā)及嚴重代償性多汗，輕度代償性多汗2例，占6.7%(2/30)。所有患者均十分滿意手術(shù)療效和美容效果。

3 討論

原發(fā)性手汗癥的發(fā)病原因目前尚未完全明確，通常認為與支配靶區(qū)的交感神經(jīng)過于興奮導(dǎo)致靶區(qū)皮膚汗腺分泌過多有關(guān)，其特點為出汗部位雙側(cè)對稱，多于情緒激動、緊張、焦慮和運動后加重。研究表明，該病多自幼或青春期發(fā)病，男女發(fā)病率大致相等，有約15.3%的手汗癥患者有家族遺傳傾向[4]。本病雖屬良性疾病，對身體健康并無致命影響，但由于多汗嚴重時常給患者的生活、學(xué)習(xí)、工作、社交等方面帶來困擾，因此目前對癥狀較重的患者多主張積極治療，傳統(tǒng)的藥物治療等方法效果不確切，治療時間長，病癥容易反復(fù)，而胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切斷手術(shù)，通過不斷的改進，因療效確切、安全性高、手術(shù)創(chuàng)傷小，目前已被被廣大患者及外科醫(yī)師所接受并在臨床上廣泛應(yīng)用。

目前外科手術(shù)正日益朝著微創(chuàng)的方向發(fā)展，以各種腔鏡技術(shù)為代表的技術(shù)發(fā)展迅猛而日趨成熟。在腹部外科，腹腔鏡手術(shù)大量應(yīng)用于臨床，為了追求更符合美容的手術(shù)效果，一些臨床醫(yī)師開始探索使用單孔腹腔鏡進行操作，而在胸外科領(lǐng)域，胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用被認為是胸外科發(fā)展歷程上繼體外循環(huán)后又一里程碑的事件，其微創(chuàng)及鏡下放大的獨特優(yōu)勢已深入人心，但由于胸外科手術(shù)解剖復(fù)雜，風(fēng)險較大，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用范圍。不過，通過借鑒腹腔鏡發(fā)展的經(jīng)驗，許多胸外科醫(yī)師也在嘗試利用單一切口行胸部疾病的外科手術(shù)[5]，這其中就包括原發(fā)性手汗癥的手術(shù)治療。對于手汗癥而言，由于手術(shù)操作相對簡單，胸腔鏡手術(shù)是公認的治療金標準，從手術(shù)發(fā)展歷程來看，該手術(shù)方式隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗的積累，從三孔變?yōu)槟壳爸髁鞯膬煽撞僮?，直至近年來部分學(xué)者嘗試更為微創(chuàng)的單孔操作方式，結(jié)果表明單孔操作較兩孔法切口減少，術(shù)后疼痛減輕，更加符合微創(chuàng)發(fā)展的方向[6～8]。

在切口選擇、設(shè)備應(yīng)用等方面目前并無統(tǒng)一標準，我們認為已有研究存在以下不足之處:①在操作孔保護裝置的選擇上，均是選用傳統(tǒng)的trocar[6～9]，其外口不大，且缺乏彈性，從旁邊再伸入手術(shù)器械非常困難，有時甚至不得不擴大切口，違背了微創(chuàng)的初衷。有學(xué)者采用進鏡后退出trocar，筆者曾經(jīng)嘗試后體會到切口的血液易污染到鏡面，且手術(shù)操作時還得顧及trocar的存在，使得手術(shù)繁瑣不便。本組病例均使用切口保護套作為操作孔保護裝置，操作方便，也不存在鏡面污染現(xiàn)象，縮短了手術(shù)時間。②在手術(shù)切口位置的選擇上，大多定位在腋前線第3肋間[6～9]，筆者體會后認為此處由于有胸大肌的存在使得操作不便且易出血，另外由于雙側(cè)外展的上肢，且同時伸入的兩個器械彼此還需要一定的間距，體外操作空間很小，器械之間容易“打架”。本組病例中，我們對男性采用乳暈切口，女性為乳房自然下垂狀態(tài)易遮蔽的下緣切口(腋前線與鎖骨中線之間)，切口位置隱秘，局部肌肉層次少，損傷小，達到了更為美容及微創(chuàng)的效果。實際應(yīng)用中，胸腔鏡從此處可輕松找尋到交感神經(jīng)鏈，順此方向由同一孔再伸入電凝鉤等器械操作，體外操作空間大，術(shù)者操作更順手，完全可以滿足手術(shù)需要。③對設(shè)備要求高，如更細的所謂針形胸腔鏡(5 mm)，或者用縱隔鏡代替[6～10]。這些特殊設(shè)備許多醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院并不具備，且縱隔鏡手術(shù)時視野狹小，對于神經(jīng)的辨認及安全操作以防止副損傷而言，有時操作起來較為困難，這些都使得此種方法難以普及推廣。而本組病例，由于切口保護套的使用，經(jīng)同一切口伸入常規(guī)胸腔鏡及電凝鉤即可完成操作，設(shè)備依賴程度低，便于推廣應(yīng)用。

切口保護套主要材質(zhì)為硅膠及聚乙烯薄膜等，具彈性變形和彈性恢復(fù)能力，可通過卡環(huán)及管道彈性變形，進入手術(shù)切口并嵌卡切口中，可通過其彈性變形從切口中取出。其功能是用于腔鏡手術(shù)洞口或外科手術(shù)的小切口保護，可顯露、擴張不規(guī)整的創(chuàng)口，擴大手術(shù)視野，便于器械進出和操作，保護切口組織免受損傷，減少切口感染。切口保護套安放、定位、取出操作方便，安全可靠[2]。在手術(shù)實踐過程中，我們也體會到，相對于針形胸腔鏡等特殊設(shè)備的使用，切口保護套成本更低，使用方便，易于推廣使用。

本組手術(shù)病例結(jié)果顯示，所有患者均在胸腔鏡下一孔切口順利完成?；颊咝g(shù)后手掌多汗癥狀立即消失，雙手轉(zhuǎn)為干燥溫暖狀，手掌皮膚平均溫度由術(shù)前的30.6℃上升為35.8℃，表明手術(shù)療效確切。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后出血、切口感染、血氣胸、心動過緩以及霍納氏綜合征等并發(fā)癥，表明該手術(shù)方式是安全可靠的。全組患者一側(cè)手術(shù)時間(指切皮至術(shù)畢)5～12 min，平均7 min，住院時間2～3 d，平均2.5 d。對比其他單孔操作手汗癥的文獻資料，手術(shù)及住院時間大致相當(dāng)[5～8]。本組病例隨訪1～10個月，平均3.5個月，切口處未見明顯瘢痕，無一例復(fù)發(fā)及嚴重代償性多汗，輕度代償性多汗2例，所有患者均十分滿意手術(shù)療效和美容效果。對于切斷平面的選擇上，重度手汗癥或合并頭面部多汗者我們選擇T3交感神經(jīng)干，而中度手汗癥則選擇T4交感神經(jīng)干，術(shù)后未出現(xiàn)嚴重代償性多汗的發(fā)生。為保證療效，術(shù)中需沿相應(yīng)肋骨表面向外側(cè)延伸2～3 cm以切斷可能存在的旁路上傳神經(jīng)纖維－Kuntz束，因此術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)病例。本組結(jié)果表明該手術(shù)方式不僅達到了預(yù)期的手術(shù)療效，也符合微創(chuàng)及美容的要求。

正是由于切口保護套的使用，使得單孔操作該手術(shù)變得更為容易，其優(yōu)點如下:①擴張切口，保護套的張力使得切口適度擴張，為手術(shù)提供一個良好的操作通道，使得從同一孔同時伸入常規(guī)胸腔鏡和電凝鉤成為可能;②術(shù)野清晰，不存在傳統(tǒng)的trocar使用的固有缺點，即切口出血易污染鏡面，且相比傳統(tǒng)的trocar而言可以減輕對肋間神經(jīng)的壓迫，減輕術(shù)后疼痛，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，使用切口保護套單孔法胸腔鏡治療手汗癥微創(chuàng)、安全簡便、定位準確、療效確切、切口隱蔽美觀、符合美學(xué)要求，可在臨床上推廣應(yīng)用。但需要指出的是，單孔操作較三孔法及兩孔法對胸腔鏡下的操作技術(shù)要求更高，如果沒有特殊設(shè)計的手術(shù)器械，操作中可能會發(fā)生從同一切口置入的胸腔鏡和電凝鉤相互干擾的現(xiàn)象，筆者在初次嘗試時也稍有操作不便的感覺，隨著手術(shù)者經(jīng)驗的增加，影響并不大。另外，在術(shù)中遇到交感神經(jīng)鏈緊鄰血管，在此入路有鎖骨下動脈及主動脈弓等大血管阻擋，操作風(fēng)險及難度隨之加大，一旦發(fā)生出血，經(jīng)單孔止血極其困難，因此不建議初學(xué)者單獨嘗試此方式。

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