達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的臨床應(yīng)用體會

沈周俊 王先進 何 威

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科，上海市 200025)

隨著科學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，外科手術(shù)正經(jīng)歷由傳統(tǒng)開放手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)，再到機器人輔助手術(shù)的革命性變化。以智能腹腔鏡達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci surgical system，DVSS)為主的內(nèi)窺鏡型外科手術(shù)機器人進一步拓寬了微創(chuàng)外科手術(shù)(minimally invasive surgery，MIS)的范疇，引領(lǐng)了微創(chuàng)手術(shù)的高新技術(shù)和前沿水平[1]。DVSS在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和發(fā)展是當(dāng)今世界臨床醫(yī)學(xué)的里程碑，泌尿外科又是DVSS應(yīng)用的最主要陣地之一，開展范圍較廣，技術(shù)較為成熟?，F(xiàn)根據(jù)DVSS在國內(nèi)外的最新進展并結(jié)合本中心的臨床實踐，對達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科中的臨床應(yīng)用作一總結(jié)和評述。

1 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展和應(yīng)用概述

機器人手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)歷了伊索系統(tǒng)(AESOP，1994年)、宙斯系統(tǒng)(Zeus，1999 年)、達芬奇系統(tǒng)(Da Vinci，2000年)三代的發(fā)展。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)屬于主仆機器人系統(tǒng)，他是美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的第一個也是唯一一個可應(yīng)用于外科臨床治療的智能內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，也是目前世界上最成熟、應(yīng)用最廣泛的機器人手術(shù)系統(tǒng)[2]。2012年，達芬奇手術(shù)機器人榮膺“近50年十項醫(yī)學(xué)偉大發(fā)明”之列，并以其技術(shù)先進性、臨床應(yīng)用廣泛性登上“2011機器人十大新聞”。截止2013年6月30日，DVSS全球裝機達2 799臺，其中美國2 001臺，歐洲443臺，亞洲245臺，其他地區(qū)110臺。目前，DVSS已廣泛應(yīng)用于泌尿外科、心胸外科、普外科、心血管外科、婦產(chǎn)科、小兒外科、耳鼻喉科等臨床領(lǐng)域。達芬奇機器人手術(shù)量增長迅速，僅2011年全球?qū)嵤┻_芬奇機器人手術(shù)36萬余臺，2012年全年實施45萬臺，2013年前8個月就已完成53萬臺。2006年12月20日中國人民解放軍總醫(yī)院引進了大陸第1臺DVSS，截止到2013年6月30日，大陸地區(qū)共裝機16臺，分別落戶在中國人民解放軍總醫(yī)院(3臺)、中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、重慶西南醫(yī)院、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院、濟南軍區(qū)總醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院等。截止到2013年7月31日，中國大陸地區(qū)共完成達芬奇手術(shù)5 048例，其中泌尿外科手術(shù)1 127例，占22.3%。

2010年3月至今，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科沈周俊教授為主刀的團隊，已成功開展了110例達芬奇機器人輔助的高難度手術(shù)，范圍覆蓋泌尿外科的大部分病種，包括保留勃起神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)+原位雙U回腸新膀胱術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、輸尿管成形術(shù)、腎盂成型加鑄型腎結(jié)石切除手術(shù)、腎盂腫瘤根治術(shù)、膀胱陰道瘺修補術(shù)等，其中還包括一系列的探索與創(chuàng)新:機器人輔助手術(shù)治療壓迫腔靜脈的肝后巨大(6～9 cm)嗜鉻細胞瘤手術(shù)，國內(nèi)最早開展機器人輔助膀胱全切+原位雙U回腸新膀胱術(shù)[3，4]，國內(nèi)最高齡(82周歲)機器人輔助前列腺根治性切除手術(shù)[5]，國內(nèi)首例機器人輔助腎盂腎實質(zhì)切開腎鑄型結(jié)石手術(shù)，國內(nèi)首例機器人輔助聯(lián)合射頻技術(shù)不阻斷腎動脈的腎臟部分切除術(shù)，國內(nèi)首例機器人輔助腹主動脈旁腎上腺外嗜鉻細胞瘤切除術(shù)，機器人腎上腺手術(shù)的數(shù)量和難度均居國內(nèi)首位。

2 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的應(yīng)用

全世界范圍內(nèi)，泌尿外科是DVSS應(yīng)用的最主要的領(lǐng)域，手術(shù)開展范圍較廣，主要包括根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱癌切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、腎上腺切除術(shù)等。另外還有膀胱膨出修復(fù)術(shù)、直腸膨出修復(fù)術(shù)、膀胱陰道瘺修補、輸尿管再植、輸尿管重建、輸尿管膀胱吻合、骶骨陰道固定、腎固定、腎囊腫切除、輸精管吻合、精索靜脈曲張手術(shù)等，大多數(shù)的泌尿外科手術(shù)都有成功使用DVSS的報道。主要臨床應(yīng)用體會分述如下。

2.1 機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) 機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RLRP)是泌尿外科機器人應(yīng)用的主要焦點，是目前所有泌尿外科機器人手術(shù)中，與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比最具明顯優(yōu)勢的微創(chuàng)手術(shù)[6]。目前在前列腺癌高發(fā)的歐美國家，RLRP幾乎成為治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。在美國，RLRP已占前列腺根治術(shù)的80%左右。與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，RLRP雖手術(shù)時間稍長、手術(shù)費用較高，但具有出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，而且可以達到相同或更優(yōu)的腫瘤學(xué)和功能學(xué)結(jié)果[7～10]。我們的臨床實踐也表明，RLRP在保留勃起功能和維持控尿正常方面有得天獨厚的優(yōu)勢，這也是RLRP能夠廣泛開展的重要原因。

總體上，RLRP的適應(yīng)證與開放手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)類似[11]。主要是臨床分期≤T2c的中、低危前列腺癌，年齡＜75歲或預(yù)期壽命 ＞10年，PSA≤20 ng/mL，Gleason評分≤7分，能夠耐受全身麻醉等。一般無絕對禁忌證，其相對禁忌證包括存在顯著增加手術(shù)風(fēng)險的疾病，嚴(yán)重出血傾向性疾病或血液凝固性疾病，預(yù)計壽命＜10年，腹腔和(或)會陰手術(shù)史、放射治療史、去勢史及長期雄激素阻斷治療史，過度肥胖(BMI＞40)和前列腺體積過大(＞100g)等。但其適應(yīng)證和禁忌證并非絕對的，他與開展機器人手術(shù)的醫(yī)療中心的器械設(shè)備及醫(yī)生的操作水平有很大關(guān)系。比如我們曾成功實施了一例82周歲的高齡高危RLRP[5]，手術(shù)順利、并發(fā)癥少、術(shù)后排尿功能恢復(fù)良好，目前已隨訪3年，患者仍健在，此為中國最高齡接受前列腺根治性切除術(shù)的患者。全世界的相關(guān)報道中，美國最高齡前列腺根治性手術(shù)為85周歲。我們認(rèn)為RLRP更加微創(chuàng)，適用于更大的年齡范圍、更嚴(yán)重的疾病病情。對于高危的前列腺癌患者(臨床分期≥T3a、PSA ＞20 ng/mL、Gleason Score≥8 分)，可術(shù)前先進行新輔助內(nèi)分泌治療，病情允許再進行根治性手術(shù)[12]?？傊?，根據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗和機器人手術(shù)技術(shù)，在剛開展RLRP時宜選擇體型較瘦或前列腺體積較小的患者，熟練掌握此項技術(shù)后，可做前列腺體積較大或以前有前列腺手術(shù)史或體型肥胖的患者。

2.2 機器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù) 多項研究已表明，機器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)(robot-assisted radical cystectomy，RARC)是治療膀胱癌安全、微創(chuàng)、重復(fù)性好的方法，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、失血量、住院天數(shù)、輸血量、淋巴清掃的廣度、生活質(zhì)量的恢復(fù)等方面均優(yōu)于開放性根治性膀胱切除術(shù)(open radical cystectomy，ORC)[13～15]，切緣陽性率、生存率也和 ORC 相仿[16]，甚至于把這些因素考慮進去以后，RARC整體治療花費并不比ORC多[17]，而且肥胖、心肺功能較差的高齡高?；颊咭材苣褪?RARC[18]。

作為一種復(fù)雜的大手術(shù)，RARC存在一定的學(xué)習(xí)曲線，因此推薦初學(xué)機器人手術(shù)的醫(yī)師還是應(yīng)該循序漸進，先從相對簡單的手術(shù)做起。我科曾以達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)成功完成大陸地區(qū)第1例機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱前列腺切除+開放性雙“U”原位新膀胱術(shù)[3]，手術(shù)耗時300 min，至今存活3年余，復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)及上尿路積水跡象。

RARC可以較好地保留神經(jīng)血管，有利于術(shù)后排尿功能和性功能的恢復(fù)，并可與各種膀胱替代術(shù)或尿流改道術(shù)結(jié)合進行，對于需要行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者，選擇RARC更為合適。目前多采用體外建立新膀胱或尿流改道。隨著技術(shù)的進步和器械的更新，特別是吻合器裝置的改進，利用DVSS在體內(nèi)完成新膀胱的建立或尿流改道是可行的，而且相關(guān)手術(shù)報道逐漸增多[19～21]。

2.3 機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù) 由于DVSS的工作手臂具有6關(guān)節(jié)7方向自由度，并可提供10～15倍的三維立體手術(shù)視野，因此機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assistedlaparoscopicpartial nephrectomy，RALPN)可更有效地進行腫瘤切除和腎臟重建等操作，并在完成此操作的同時擁有＜30 min的安全熱缺血時間。由于機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的獨特優(yōu)勢，RAPN使腎臟腫瘤被徹底、完整地切除，同時可以最大限度地保留正常腎臟組織。

難度越高的手術(shù)，機器人的優(yōu)勢越能得到體現(xiàn)。RALPN的開展，已經(jīng)突破了T1a期，腫瘤位于兩極的限制。我們認(rèn)為，在以下一些情況中，RALPN的優(yōu)勢更為明顯:①大體積的腎腫瘤:有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生，為4 cm以上的腎腫瘤行RALPN并不增加手術(shù)的風(fēng)險[22]。我科也曾行多例4 cm以上的RALPN，均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)和切緣陽性;②腎門部的腫瘤:腎門部位的腎腫瘤行保留腎單位的手術(shù)往往是普通腹腔鏡的相對禁忌證，而機器人手術(shù)系統(tǒng)對血管的暴露十分清晰，通過動靜脈的雙阻斷，腎門部位的RALPN是相當(dāng)安全的[23];③多發(fā)性腫瘤:多發(fā)腫瘤往往存在遺傳傾向，對于這部分患者應(yīng)首先保留腎單位(NSS)的手術(shù)，因為患者將來對側(cè)出現(xiàn)腎腫瘤的概率很高，以RALPN為多發(fā)腫瘤行NSS是安全可行的[24];④腎血管解剖復(fù)雜，需要多分支阻斷或選擇性阻斷;⑤對側(cè)腎功能不良的腎腫瘤:RALPN的精細解剖可以明顯降低熱缺血時間，更大程度地保護了患腎的功能。

目前，已有探索在腎動脈不阻斷(稱零熱缺血)的情況下做腎部分切除手術(shù)。我們也成功地開展了中國大陸首例達芬奇機器人輔助腹腔鏡下聯(lián)合射頻技術(shù)不阻斷腎動脈的腎臟部分切除術(shù)，對“零熱缺血”進行了積極的探索。射頻技術(shù)處理后的腎臟部分切除手術(shù)，因為具有零熱缺血的優(yōu)勢，加上機器人輔助腹腔鏡下切除腫瘤，縫合切口更可靠。所以機器人輔助腹腔鏡下聯(lián)合射頻技術(shù)的腎臟部分切除手術(shù)有望成為最理性的術(shù)式。

2.4 機器人輔助的泌尿系統(tǒng)整形手術(shù) 常見的有腎盂成形術(shù)、輸尿管成形術(shù)、腎折疊術(shù)等。腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接處梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)、腎盂積水、輸尿管梗阻畸形等的傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)，機器人輔助腎盂輸尿管成形術(shù)的廣泛開展正日益撼動其地位[25，26]。另外，機器人整形手術(shù)的適應(yīng)證較腹腔鏡手術(shù)更寬，對于首次整形手術(shù)失敗的病例，仍可以采用機器人手術(shù)而取得較好的療效。由于機器人的縫合重建相當(dāng)嚴(yán)密牢靠，所以對于一些患者特別是兒童患者，術(shù)后可以不放輸尿管內(nèi)導(dǎo)管，避免了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

我們在總結(jié)了數(shù)十例上尿路成形手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)在以下幾種情況下以達芬奇手術(shù)系統(tǒng)處理UPJO的優(yōu)勢更為明顯:①異位血管壓迫引起的UPJO:引起UPJO的異位血管往往是副腎動脈或腎動脈的分支，對于需要保留的大血管，達芬奇機器人可以更為精細地將其后方UPJO離斷再吻合于前方，避免誤傷血管，影響患腎血供;②需要以Anderson-Hynes方式處理的UPJO:相對于Y-V成形術(shù)，Anderson-Hynes牽涉到更為復(fù)雜的吻合技術(shù)，因此達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢更能得到體現(xiàn);③合并有結(jié)石的UPJO:可以較容易的同期處理腎盂輸尿管畸形和結(jié)石，我們成功地完成了國內(nèi)首例機器人輔助腎鑄型結(jié)石手術(shù);④腎內(nèi)型腎盂的UPJO:對于腎內(nèi)型腎盂的UPJO，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)不僅能夠最大程度游離腎盂，并且能夠同時行腎折疊術(shù)以減少腎內(nèi)積水的空間;⑤兒童 UPJO[27]。

2.5 機器人輔助的腎上腺手術(shù) 目前腹腔鏡手術(shù)已成為治療大部分腎上腺病變的金標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。但傳統(tǒng)腹腔鏡也存在一些不足，特別是在處理疑難病例方面難度較大，如體積較大(＞5 cm)、粘連甚至壓迫大血管的腫瘤、患者過度肥胖等。2001年Horgan等[28]應(yīng)用DVSS首次成功實施了機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic adrenalectomy，RALA)，其后RALA的報道逐漸增多，取得了較好的臨床療效。

上海瑞金醫(yī)院泌尿外科平均每年施行各類腹腔鏡腎上腺手術(shù)300例左右，積累了豐富的經(jīng)驗。自達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)引進醫(yī)院后，在發(fā)揮傳統(tǒng)腹腔鏡優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，我們嘗試把這種先進的技術(shù)運用于疑難腎上腺病例的處理。目前我科已開展機器人輔助的各類腎上腺手術(shù)32例，手術(shù)量和手術(shù)難度均居國內(nèi)首位。總結(jié)我們的機器人輔助腎上腺手術(shù)的經(jīng)驗，并與既往傳統(tǒng)的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)進行比較，認(rèn)為下列幾種腎上腺病變適合以達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術(shù)來治療:①體積巨大的腎上腺腫瘤:主要有腎上腺皮質(zhì)癌、腎上腺嗜鉻細胞瘤和一些腎上腺偶發(fā)瘤。我科曾經(jīng)為一名腫瘤直徑11 cm的患者行達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術(shù)，僅15 min就將腫瘤完整切除。②壓迫或毗鄰大血管的腎上腺腫瘤:主要指腎上腺嗜鉻細胞瘤和皮質(zhì)癌。這兩者血液供應(yīng)十分豐富，而且體積相對其他腫瘤而言較大，往往會壓迫下腔靜脈和或腎靜脈。由于機器人的高清三維放大成像，使得腫瘤與大血管之間原本很窄小的間隙被放大了10～15倍，可以非常精細地將腫瘤從血管表面剝離，而不用擔(dān)心誤傷血管壁或腫瘤組織殘留。我們采用機器人手術(shù)系統(tǒng)完成了5例壓迫腔靜脈的巨大(6～9 cm)肝后嗜鉻細胞瘤手術(shù)，目前世界上罕見報道。③需要保留腫瘤旁正常腎上腺組織的腫瘤:對于明確單側(cè)病變且影像學(xué)資料判斷為腺瘤的患者，沒有必要常規(guī)行單側(cè)腎上腺全切，單純行腺瘤切除即可[29]。將來如果對側(cè)復(fù)發(fā)，手術(shù)方式的選擇會留有較大的余地，這樣可以最大程度避免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生。④肥胖的患者:對于超重或肥胖的腎上腺腫瘤患者進行腹腔鏡手術(shù)時，脂肪過多會導(dǎo)致粘連，術(shù)野暴露困難，并且干擾術(shù)中止血，機器人系統(tǒng)的人體動力學(xué)設(shè)計使手術(shù)醫(yī)生疲勞感較輕，可以更為仔細輕松地進行操作。⑤異位嗜鉻細胞瘤:異位嗜鉻細胞瘤往往體積更大，與大血管關(guān)系更密切，分泌的兒茶酚胺量也更多，這些因素都使手術(shù)的難度增加，術(shù)中易出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂[30]。機器人手術(shù)將視野放大10倍以后，術(shù)者可以將管徑在1 mm以上的血管全部安全處理，增加手術(shù)的安全性。⑥腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤患者:對于腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤，手術(shù)關(guān)鍵在于保證切緣沒有腫瘤組織殘留、防止腫瘤術(shù)中破裂播散、完整切除腎上腺周圍脂肪等[31]。既往多采取開放手術(shù)，不推薦LA，尤其是那些有局部浸潤和粘連的轉(zhuǎn)移性腫瘤。而RALA優(yōu)勢在于處理切緣和粘連時更加精細、安全，避免腫瘤的局部復(fù)發(fā)。

3 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的評價

機器人手術(shù)系統(tǒng)較傳統(tǒng)腹腔鏡有明顯的優(yōu)勢，他是未來外科手術(shù)的發(fā)展趨勢。但是，即便是目前國際上最先進的達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)也不盡完善，其主要優(yōu)缺點如下[32]。

3.1 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢 DVSS除繼承了一般內(nèi)窺鏡手術(shù)的微創(chuàng)、出血及術(shù)中輸血量減少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率等優(yōu)點外，其獨特的優(yōu)勢主要有:①達芬奇機器人采用雙通道光源、高清晰度三維立體成像系統(tǒng)，使圖像更加清晰，能更好地辨認(rèn)和保護神經(jīng)血管束，術(shù)者還可以通過數(shù)碼變焦改變視野范圍而無需改變攝像頭的插入深度;②機器人手由多關(guān)節(jié)組成，靈活自如，可以提供幾乎可與人手相媲美的旋轉(zhuǎn)、彎曲等動作，還可以進行動作的1∶1、3∶1、5∶1等比例精細化，提高了重要臟器和血管、神經(jīng)的分離處理時的精確性和靈敏度，這在盆腔的復(fù)雜性手術(shù)方面的優(yōu)勢尤為突出;③人機合一，減輕術(shù)者疲勞，通過機器手操作，濾除生理震動，避免了人的呼吸和生理顫抖對操作的影響，增強了手術(shù)的穩(wěn)定性、安全性;④一般認(rèn)為，機器人手術(shù)系統(tǒng)還有利于縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。所以我們認(rèn)為，對于既往傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗較少的醫(yī)生，在學(xué)習(xí)機器人手術(shù)的初期宜選擇病種簡單、患者情況較好的病例，而對于既往傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生則可以較早嘗試進行較復(fù)雜的操作，特別是對于腫瘤巨大、壓迫或毗鄰大血管、患者極度肥胖或合并其他疾病等傳統(tǒng)腹腔鏡較難處理的情況。

3.2 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的不足 不足之處主要有:①設(shè)備的購置和維護費用昂貴，這是影響機器人手術(shù)系統(tǒng)在國內(nèi)普及的主要因素;②缺乏觸覺反饋，術(shù)者對手術(shù)野內(nèi)的組織器官沒有觸覺感知，無法通過觸覺判斷血管、腫瘤等組織的彈性、搏動性、硬度、韌性等，這對于某些復(fù)雜的腫瘤根治手術(shù)尤為不利;③因機器人系統(tǒng)技術(shù)的復(fù)雜性，在使用過程中發(fā)生機械故障的幾率大于一般的內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng);④龐大的機器需要較大的存儲空間和大型手術(shù)室;⑤術(shù)前需要較長的系統(tǒng)安裝時間;⑥人體內(nèi)操作空間小，機器手器械之間容易發(fā)生碰撞等。

3.3 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展方向 今后機器人手術(shù)系統(tǒng)發(fā)展的方向主要有:①完善觸覺反饋，進一步加強人機交互;②加強圖形圖像處理，建立虛擬手術(shù)系統(tǒng);③進一步提高機械手的靈活性和視野的精確度;④縮小機器人的體積和減少費用;⑤進一步提高機器人的智能化水平等。另外，新的機器人技術(shù)如單孔機器人腹腔鏡、納米機器人、經(jīng)皮腎通道(PAKY)系統(tǒng)、軟式機器人和自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)、遠程操作外科手術(shù)機器人系統(tǒng)等也正在蓬勃發(fā)展。

4 總結(jié)

綜上所述，科技的發(fā)展、技術(shù)的進步為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供了更為廣闊的發(fā)展空間。國際上最先進的達芬奇機器人輔助技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用，使得臨床開展更為精確、復(fù)雜的手術(shù)成為可能。機器人手術(shù)系統(tǒng)具有高度放大清晰的三維視野、精細靈活的機械手臂、減輕術(shù)中疲勞等明顯優(yōu)勢，其應(yīng)用范圍已覆蓋泌尿外科的大部分病種?？臻g越小，手術(shù)精確度要求越高，手術(shù)的復(fù)雜性越高、難度越大，機器人手術(shù)的優(yōu)勢也就越明顯。其適應(yīng)證除常規(guī)的根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、腎部分切除術(shù)等以外，還適用于傳統(tǒng)腹腔鏡較難處理的情況，包括毗鄰或壓迫大血管的巨大腎上腺腫瘤、腎內(nèi)鑄型結(jié)石、復(fù)雜性腎盂輸尿管畸形、過度肥胖患者等。隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累，機器人手術(shù)的安全性更好、患者恢復(fù)更快、手術(shù)療效更加顯著。我們有理由深信，在不久的將來，技術(shù)的改進必將進一步提高機械手的靈活性和視野的精確度，縮小機器人的體積和減少費用[33]，必將使機器人在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用更加廣泛，并最終可以達到使患者獲得最佳治療效果的目標(biāo)。

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