厄他培南治療兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎臨床療效

湯 昱，沈照波，靳秀紅，李 敏，張向峰

(鄭州市兒童醫(yī)院呼吸科 河南鄭州 450053)

社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是指既往健康兒童院外感染所致的肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。近年來，由于抗菌藥物的廣泛應用，CAP病原構成譜的變化、細菌耐藥的上升以及病原學檢查相對滯后等因素，使得CAP的治療尤其是重癥患者日益棘手，抗菌藥物的合理選擇成為決定治療成敗的關鍵所在。

厄他培南作為新一類碳青霉烯類抗生素，抗菌譜廣，對幾乎所有β-內酰胺酶均保持高度穩(wěn)定性，同時不易導致其它耐藥菌的生長，具備很低的耐藥篩選風險。本研究通過應用厄他培南治療兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎，探討其在兒科應用的有效性及安全性，為臨床合理應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2011年12月鄭州市兒童醫(yī)院呼吸科住院患兒100例，診斷符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標準(重癥)［1］。入院后隨機分為兩組，其中觀察組50例，男28例，女22例，平均年齡(6.09±1.49)歲;對照組50例，男26例，女24例，平均年齡(6.01±1.45)歲，兩組患兒病史均在1周以上，且在院外均已應用三代或四代頭孢菌素治療效差，入院時無肝腎功能異常及其他并發(fā)癥。兩組患兒在性別、年齡、病情嚴重程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組與對照組均采用抗感染、改善心肺功能等綜合治療，觀察組應用厄他培南治療(怡萬之，默沙東公司)，30 mg/kg，每日1次;對照組應用美羅培南治療(美平，住友制藥)，10～20 mg/(kg·次)，每8 h 1次。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒臨床療效及安全性(包括總有效率、平均住院天數、聯(lián)用其他抗生素及不良反應發(fā)生例數)。

1.4 療效判定 治療7～10 d復查肺部炎癥吸收情況，包括胸正位片或肺部CT，評判標準:顯效:肺部炎癥明顯吸收(＞80%)，癥狀、體征明顯好轉，體溫穩(wěn)定;有效:肺部炎癥部分吸收(＜80%)，癥狀、體征好轉，體溫尚有波動。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS統(tǒng)計軟件，計量資料采用兩樣本比較的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患兒在療效比較(總有效率、平均住院天數)方面相當，無顯著性差異，在聯(lián)用抗生素及不良反應發(fā)生率方面兩組比較亦無明顯差異。見表1、2。

表1 兩組患兒療效比較［n，(%)］

表2 兩組患兒住院指標比較［n，(%)］

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是全世界范圍內威脅兒童健康的一種常見且后果嚴重的呼吸道感染性疾病。在北美和歐洲，5歲以下兒童肺炎年發(fā)病率為3.4%～4.0%，發(fā)展中國家更為常見，病情嚴重度更高，病死數占5歲以下兒童病死數首位。我國每年5歲以下兒童死于肺炎者占5歲以下兒童死亡率的1/4～1/3，1歲以下肺炎死亡率占肺炎總死亡率的75%。由于健康衛(wèi)生初級網絡對CAP的早期識別、評估和治療不足，加上諸多患兒本身危險因素的影響，包括早產、低出生體重、日托兒童以及既往反復呼吸道感染、存在足以影響心肺、神經和免疫系統(tǒng)的基礎疾病等，都在一定程度上增加了CAP感染的危險因素，重癥患兒亦有日益增加趨勢。近年來隨著抗菌藥物的廣泛應用，CAP的細菌病因學發(fā)生了變化，雖然肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌仍是兒童CAP的主要細菌病原，但侵襲性肺鏈引起的重癥肺炎和壞死性肺炎日漸增多［2，3］，社區(qū)相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染、革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌等導致CAP的發(fā)病率也有增加趨勢，病因學變化使CAP的治療也隨之發(fā)生變化。2010年三亞地區(qū)兒童呼吸道感染的菌群分布結果表明，常見致病菌以革蘭陰性桿菌為主，前3位依次是肺炎克雷伯桿菌(30.8%)、鮑曼不動桿菌(12.0%)、大腸埃希桿菌(11.2%)［4］。

病原微生物所致的感染性疾病以細菌感染最為常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應用的藥物之一。在它治愈并挽救患者生命的同時，也出現了由于不合理應用導致的不良后果，如不良反應增多、細菌耐藥菌株增長以及治療失敗等，給患者健康乃至生命造成嚴重影響?？咕幬锏倪x擇依據是CAP的可能病原、嚴重度、病程、年齡、既往抗生素使用情況及當地細菌耐藥的流行病學資料和患兒的肝腎功能狀況等。近年來，由于CAP病原構成譜的變化、細菌耐藥率迅速上升、病原學檢查結果相對滯后等因素，不合理使用抗菌藥物導致了細菌多重耐藥菌株的產生，歸因于二代、三代頭孢菌素和喹諾酮類的廣泛使用引發(fā)的“附加損害”。Paterson［5］采用“附加損害”來表述抗菌藥物耐藥的負面效應已被普遍接受，即耐藥菌在治療過程中因敏感細菌的消滅而被篩選出來，并在細菌之間進行耐藥性的傳播。因此要有效控制感染并最小程度地誘導耐藥的產生，起始選擇恰當的抗菌藥物生素至關重要，既要高效、廣覆蓋，包括產ESBLs菌;又要低耐藥，不易導致多重耐藥，不過度覆蓋銅綠假單胞菌和不增加其耐藥壓力［6］。

碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣、抗菌活性最強的非典型β-內酰胺抗生素，具有對產酶菌的高效作用以及毒性低等特點，是治療嚴重細菌感染最主要的抗菌藥物及臨床對抗耐藥菌株的有力武器。厄他培南為美國默克制藥公司開發(fā)的新型廣譜碳青霉烯類抗生素，具有更加廣泛的蛋白質結合作用而具有更長的半衰期(達4 h)，可每日單次給藥;可覆蓋G+、G-和厭氧菌，但對非發(fā)酵菌的抗菌活性很弱，適用于社區(qū)獲得性感染;而美羅培南和亞胺培南，抗菌活性覆蓋銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌，適用于非發(fā)酵菌或其他G-細菌(肺炎克雷伯菌和腸桿菌屬等)引起的醫(yī)院獲得性感染。

本文通過應用厄他培南治療兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎，發(fā)現其療效與其它碳青霉烯類抗生素相當，安全性高，使用方便，未發(fā)現肝腎功能損害。厄他培南已上市十多年，在成人感染性疾病中應用廣泛，在兒童重癥感染的治療尚無先例。有研究表明其治療混合菌致中重癥呼吸道感染安全性較高，肝功能不全者可為首選，輕中度腎功能不全者無需減量，重度腎功能不全、尿毒癥患者可在透析治療時使用［7］。通過厄他培南的合理使用可降低藥物產生耐藥的選擇壓力，考慮到無非發(fā)酵菌感染時，做到治療“到位而不越位”，既提高治療成功率，縮短住院時間，使藥物選擇更恰當和放心，又避免了廣覆蓋引起的耐藥風險及附加損害和非發(fā)酵菌的耐藥選擇壓力，因此對重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒是很好的初始用藥選擇，且開辟了此藥在兒科重癥感染領域應用的先河。

［1］ 胡皓夫.重癥肺炎的診斷與治療［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23 (6):408-410.

［2］ Lin C J，Chen P Y，Huang F L，et al.Radiongraphic，clinical，and prognostie features of complieated and uncomplicated com-munity-acquired lobar pneumonia in children［J］.Microbiol lmmunol lnfect，2006，39(6):489-495.

［3］ Bender J M，Ampofo K，Korgenski K，et al.Pneumococcal necrotizing pneumonia in Utah:does serotype matter［J］.Clin Infect Dis，2008，46 (9):1346-1352.

［4］ 陳如壽，鐘佳芳.三亞地區(qū)兒童呼吸道感染的菌群分布及藥敏分析［J］.海南醫(yī)學，2012，23(12):102-104.

［5］ Shah P M.Parenteral carbapenems［J］.Clin Micmbiol Infect，2008，14 (S1):175-180.

［6］ 孫鐵英.厄他培南初始經驗性治療老年肺炎的價值［J］.中國實用內科雜志，2008，28(7):605-606.

［7］ 王樺，張艷芳，趙晟珣，等.厄他培南治療呼吸道感染療效觀察［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，2(18):4126-4128.