碘海醇致過敏性休克死亡1例

孫婷怡，周明，劉良，，卓犖，于天水，張海東

（1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北武漢 430030；2.咸寧市公安局咸安分局，湖北咸寧 437000；3.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點實驗室，北京 100040）

碘海醇致過敏性休克死亡1例

孫婷怡1，周明2，劉良1，3，卓犖1，于天水3，張海東3

（1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北武漢 430030；2.咸寧市公安局咸安分局，湖北咸寧 437000；3.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點實驗室，北京 100040）

法醫(yī)病理學(xué)；過敏反應(yīng)；碘海醇

1 案例

1.1 簡要案情

某男，82歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高14年，間斷腹脹6年，加重1天”入院。既往有高血壓病史8年，10年前行前列腺癌手術(shù)，7年前行腹內(nèi)脂肪瘤切除術(shù)，否認(rèn)藥物過敏史。自訴1d前無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹、腹痛，左上腹明顯，間斷性發(fā)作，鈍痛，排氣、排便后癥狀有所緩解。查體：T 36.1℃，P 85次/min，R 18次/min，BP 154/87 mmHg（20.0/11.3 kPa）。腹膨隆，腹部可見3條手術(shù)瘢痕，未見胃腸型、蠕動波。左上腹有輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。叩診上腹部呈鼓音，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音弱，未聞及明顯氣過水音。輔助檢查：頭部CT示多發(fā)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)變性，腦萎縮改變；腹部B超示脂肪肝（輕度）；血常規(guī)及生化檢查正常。入院診斷：腹痛原因待查（不完全性腸梗阻？），Ⅱ型糖尿病，高血壓3級，冠心病。入院第6天腹痛加劇，準(zhǔn)備行腹部CT增強掃描，靜脈推注碘海醇后約20min出現(xiàn)意識不清，大汗。查體：全身濕冷，呼之能睜眼，雙瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反射遲鈍，呼吸急促，心率120次/min，律齊，四肢肌張力高，血壓測不出。經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗

死后3h行尸體解剖。

尸體解剖：小腸于右上腹處與腹膜粘連，未見腸扭轉(zhuǎn)、套疊以及腸壞死等異常。會厭、喉頭高度水腫（圖1）。心臟質(zhì)量469 g，大小為14.0 cm×11.0 cm× 5.8cm，表面有大量脂肪組織。主動脈根部、主動脈瓣及二尖瓣散在粥樣硬化斑塊形成。冠狀動脈左前降支距分支口2.5cm處、左旋支及右冠狀動脈管腔全程廣泛性粥樣硬化斑塊形成，管腔狹窄Ⅳ級。

組織病理學(xué)檢查：會厭及喉頭散在灶狀淋巴細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，黏膜下血管擴張、淤血（圖2）。心肌全層散在大量片狀心肌纖維化和陳舊性瘢痕。肌束間脂肪組織浸潤。冠狀動脈左前降支、左旋支及右冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成，其內(nèi)見膽固醇結(jié)晶及鈣鹽沉積，管腔狹窄Ⅳ級（圖3）。頸動脈及主動脈外膜灶性淋巴細(xì)胞浸潤，中膜局部黏液變性，散在炎癥細(xì)胞浸潤伴鈣化灶，內(nèi)膜局部增厚，粥樣硬化斑塊形成，其內(nèi)可見出血、炎癥細(xì)胞浸潤及鈣化。肝竇、脾竇擴張、淤血，嗜酸性粒細(xì)胞增多（圖4）。

圖1 會厭及喉頭水腫；

圖2 會厭及喉頭黏膜下嗜酸性粒細(xì)胞浸潤HE×200；

圖3 冠狀動脈左前降支粥樣硬化，管腔狹窄Ⅳ級HE×40；

圖4 脾嗜酸性粒細(xì)胞浸潤HE×200

法醫(yī)病理學(xué)診斷：會厭及喉頭水腫；多器官（喉頭、食管、肺、肝、脾及胃腸）嗜酸粒細(xì)胞浸潤；冠心?。恢鲃用}、頸內(nèi)動脈、腦底動脈粥樣硬化，多器官（心、腦、脾、腎等）細(xì)小動脈硬化；前列腺癌和腹內(nèi)脂肪瘤切除術(shù)后，小腸粘連；部分腎小球硬化伴淋巴細(xì)胞浸潤。

免疫學(xué)檢驗：心血中IgE 378.35 IU/mL（參考值1.27～165.3IU/mL）。

2 討論

2.1 死亡原因分析

尸體解剖見小腸于右上腹處與腹膜粘連，結(jié)合其具有前列腺癌和腹內(nèi)脂肪瘤切除術(shù)病史以及此次入院情況，考慮存在腹部術(shù)后引起小腸粘連所致的不完全性腸梗阻。被鑒定人心臟質(zhì)量增加（469g），冠狀動脈管腔狹窄Ⅳ級，多器官檢見細(xì)小動脈硬化，部分腎小球硬化伴淋巴細(xì)胞浸潤，結(jié)合其多年高血壓等病史，符合冠心病、高血壓性心臟病所致的病理學(xué)特點。

被鑒定人在靜脈推注碘海醇后20min出現(xiàn)意識不清、血壓驟降等癥狀，以及四肢抽搐、心律失常等缺血缺氧表現(xiàn)，符合過敏性休克的臨床表現(xiàn)。經(jīng)尸體解剖檢見會厭及喉頭高度水腫，多器官嗜酸粒細(xì)胞浸潤等變態(tài)反應(yīng)的病理學(xué)改變。此外，心血IgE含量為378.35IU/mL。結(jié)合臨床死亡過程及尸體檢驗，明確死因為在冠心病、高血壓性心臟病及糖尿病等疾病基礎(chǔ)上，使用藥物（碘海醇）致過敏性休克而死亡。

2.2 碘造影劑不良反應(yīng)

臨床CT掃描造影劑分為離子型與非離子型。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)特性，離子型造影劑的滲透壓明顯高于血漿，是其5～8倍，能引起內(nèi)皮-血腦屏障損害，高滲還令紅細(xì)胞變硬，使之不易通過毛細(xì)血管，從而引起微循環(huán)紊亂[1]。而非離子型碘造影劑在結(jié)構(gòu)上去除了羥基和陽離子，水溶性好，滲透壓低，故毒副作用小于離子型造影劑，在CT掃描時最為常用。

碘造影劑誘發(fā)的不良臨床表現(xiàn)可分為[1-2]輕度、中度和重度。其中輕到中度不良反應(yīng)常見，但多為暫時性、自限性，離子型造影劑發(fā)生率約為6%～8%，非離子型約為2%；而重度反應(yīng)和致死反應(yīng)十分罕見[1]。Thomsen等[3]的研究數(shù)據(jù)表明，非離子型造影劑的重度不良反應(yīng)發(fā)生率僅為0.04%。Wysowski等[4]研究中48例造影劑致死原因前三位為腎衰竭、過敏性休克、心搏驟停。其中過敏反應(yīng)與劑量、濃度無顯著相關(guān)性[5]，好發(fā)于注射后數(shù)分鐘內(nèi)，如處理不當(dāng)可危及生命，因其發(fā)生機制至今未被闡明而備受關(guān)注。目前研究多認(rèn)為碘造影劑作為組胺釋放因子，是通過非免疫機制引起類過敏反應(yīng)或假性變態(tài)反應(yīng)；部分病例可激活補體系統(tǒng)、巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，或由T細(xì)胞介導(dǎo)引發(fā)變態(tài)反應(yīng)；而IgE抗體是否參與促發(fā)變態(tài)反應(yīng)，尚無定論[6-7]。因此盡管過敏性休克致死率位居第二，但常規(guī)CT檢查并不要求行碘造影劑的預(yù)實驗，而學(xué)術(shù)界對碘過敏試驗?zāi)芊駵?zhǔn)確預(yù)測不良反應(yīng)的發(fā)生也意見不一。如國內(nèi)劉福頌等[8]認(rèn)為造影劑皮試只在測試IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)時有用，其報道了6例造影劑皮試陰性、最終卻死于過敏性休克的案例，因而分析造影劑過敏反應(yīng)并非通過IgE介導(dǎo)途徑。Trcka等[7]在96例碘造影劑過敏的患者中發(fā)現(xiàn)4例出現(xiàn)皮試及嗜堿性粒細(xì)胞活化實驗陽性，由此認(rèn)為存在少數(shù)IgE介導(dǎo)的碘造影劑過敏個體。本例被鑒定人靜脈注射碘海醇后發(fā)生過敏性休克死亡，心血IgE含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常值，證實了IgE途徑可能是碘造影劑過敏的機制之一。

碘海醇是當(dāng)前應(yīng)用最多的非離子型造影劑，以原形經(jīng)腎排泄，局部及全身機體耐受性好。即使如此，在應(yīng)用碘海醇時，也應(yīng)嚴(yán)密觀察，不能放松警惕。本例被鑒定人具有冠心病、高血壓性心臟病以及糖尿病等疾病基礎(chǔ)，年長體弱，多器官功能衰退，發(fā)生不良反應(yīng)的機會和嚴(yán)重程度也相應(yīng)增大，屬于碘造影劑高危群體，易出現(xiàn)嚴(yán)重的造影劑毒副作用，因此用藥更需慎重。同時本例首次通過尸體檢驗證實CT掃描前注射碘造影劑可能出現(xiàn)IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。故強烈建議臨床醫(yī)護人員行CT掃描時，除嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證外，常規(guī)先行碘造影劑過敏試驗，以最大化減少出現(xiàn)IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.023

1004-5619（2013）04-0311-02

2012-09-25）

（本文編輯：張建華）

孫婷怡（1985—），女，北京人，博士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：sty-j211@sohu.com

張海東，男，副主任法醫(yī)師，副教授，主要從事法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)、鑒定及研究；E-mail：haidongzh@cupl.edu.cn