子宮切除與子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)卵巢功能影響的對(duì)比研究

鐘升院 應(yīng)錦華 庾漢華 李學(xué)時(shí) 陳洪祁 王曉平

子宮肌瘤為女性生殖器中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，育齡婦女約20%～25%患有子宮肌瘤。目前臨床上治療子宮肌瘤的方法有子宮切除術(shù)、肌瘤摘除術(shù)以及藥物治療。1995年法國(guó)醫(yī)生Ravina首先將子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于治療子宮肌瘤，獲得了滿意的療效，該手術(shù)方法可有效緩解患者癥狀。但各種手術(shù)方式對(duì)卵巢功能影響一直是人們所關(guān)心的問(wèn)題。為此，我們對(duì)子宮肌瘤患者的治療方式進(jìn)行各種比較，分別是子宮肌瘤患者術(shù)前、子宮切除術(shù)后1年、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后1年患者、正常人群，共4個(gè)組通過(guò)檢測(cè)血中E2、PRL、LH和FSH水平進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2007年3月-2011年12月在廣東省東莞市黃江醫(yī)院行子宮切除或子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞患者共40例，所有患者均經(jīng)婦科醫(yī)師及B超檢查確診為子宮肌瘤。主要癥狀包括：痛經(jīng)25例，經(jīng)血過(guò)多28例，貧血23例，正常對(duì)照組則抽取本院正常的育齡婦女。

1.2 研究方法 采用Seldinger穿刺技術(shù)，使用子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，對(duì)子宮肌瘤患者進(jìn)行超選擇性插管技術(shù)，將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈內(nèi)，并用碘化油與平陽(yáng)霉素混懸液將子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，直至子宮動(dòng)脈內(nèi)無(wú)血流通過(guò)，并行髂內(nèi)動(dòng)脈造影證實(shí)子宮動(dòng)脈無(wú)血流通過(guò)及肌瘤無(wú)血液供應(yīng)為主。子宮切除方法為子宮肌瘤患者的子宮進(jìn)行切除。分別對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)前、子宮切除術(shù)后1年、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后1年患者、正常人群，測(cè)定各組患者血中E2、PRL、LH和FSH，使用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。采血時(shí)間：月經(jīng)中期、子宮切除組于卵泡采血（B超檢查）。本研究介入冶療使用的設(shè)備為飛利浦大平板FD 20的DSA機(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影表現(xiàn) 20例子宮動(dòng)脈插管均獲得成功。其中12例雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，8例單側(cè)子宮動(dòng)脈供血。動(dòng)脈期顯示子宮動(dòng)脈明顯增粗、迂曲，大部分呈螺旋狀走行，可見(jiàn)推移、包繞征象（圖1、2）。實(shí)質(zhì)期：子宮肌瘤染色較均勻，腫瘤輪廓邊緣清晰（圖3）。然后子宮動(dòng)脈內(nèi)注入碘化油與平陽(yáng)霉素混懸液至子宮動(dòng)脈內(nèi)無(wú)血流通過(guò)，然后在髂內(nèi)動(dòng)脈造影（圖4），瘤內(nèi)無(wú)血液供應(yīng)。

2.2 療效與癥狀變化 術(shù)后1年超聲復(fù)查腫瘤均有縮小，平均縮小45%左右，彩色超聲顯示肌瘤內(nèi)血流信號(hào)明顯減少。子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)3個(gè)月后患者癥狀均有明顯改善，包括痛經(jīng)緩解、月經(jīng)量減少、貧血恢復(fù)正常等。但有一例患者因術(shù)后2年因計(jì)劃外懷孕致腫瘤增大，導(dǎo)致最后行子宮切除術(shù)。

表1 各組測(cè)得激素水平（）

表1 各組測(cè)得激素水平（）

組別 E2(pmol/L) PRL(uIU/mL) LH(mIU/L) FSH(mIU/L)正常對(duì)照組 755.188±256.568 298.877±99.428 24.280±8.390 8.395±1.985子宮肌瘤組（術(shù)前） 639.133±155.309 285.649±95.521 34.946±8.004 8.139±1.688肌瘤栓塞組 803.554±242.253 351.146±95.257 36.547±9.818 9.730±2.065子宮切除組 241.143±56.151 105.813±28.705 25.700±8.430 9.337±2.372

注：圖1～3為子宮肌瘤患者動(dòng)脈中期、動(dòng)脈晚期、毛細(xì)血管期肌瘤的減影圖，圖4為該患者栓塞后肌瘤內(nèi)無(wú)血液供應(yīng)的效果圖

3 討論

自1995年Ravina等首先報(bào)道子宮肌瘤的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（TUAE）治療后，其應(yīng)用越來(lái)越廣泛，由于其效果好，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，并能保留子宮，越來(lái)越多地作為子宮肌瘤首選的方法。TUAE后可引起極少數(shù)婦女閉經(jīng)，這已是不爭(zhēng)的事實(shí)。盡管國(guó)內(nèi)外已有眾多的基礎(chǔ)和臨床研究表明，TUAE對(duì)婦女的卵巢功能和月經(jīng)恢復(fù)無(wú)明顯影響，但發(fā)生在極少數(shù)人的閉經(jīng)也不得不引起重視[1]。

姜陵等[2]測(cè)定治療前后女性激素變化，認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞不影響子宮卵巢的正常生理功能。Katumori等曾分別于TUAE后2 d、7 d及4個(gè)月行盆腔MR檢查，結(jié)果顯示子宮肌瘤栓塞2 d～4個(gè)月一直無(wú)增強(qiáng)，但子宮正常肌層則栓塞后7 d有增強(qiáng)。子宮肌層栓塞后2 d不增強(qiáng)，而7 d增強(qiáng)表示子宮肌層栓塞后暫時(shí)處于缺血狀態(tài)，1周后由陰道上動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈等形成側(cè)支循環(huán)；但肌瘤不增強(qiáng)表示栓塞導(dǎo)致肌瘤的血供中斷，無(wú)側(cè)支循環(huán)形成[3]。以上結(jié)果在一定的程度上間接的反映TUAE治療子宮肌瘤是有效的，而且對(duì)正常子宮和卵巢是安全的。血中的E2水平是反映卵巢功能最直接的證據(jù)，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組與子宮動(dòng)脈栓塞組中血中E2水平比較，兩者無(wú)明顯差別。

近年多項(xiàng)研究[4－6]發(fā)現(xiàn)子宮切除術(shù)后卵巢功能逐漸衰退，其原因可能與卵巢缺血有關(guān):子宮切除術(shù)切除了來(lái)自子宮動(dòng)、靜脈的卵巢支,卵巢血流量減少，卵巢血管變異,或術(shù)后卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)、粘連,影響卵巢的血運(yùn)，使卵巢慢性營(yíng)養(yǎng)不良，改變排卵及其他激素的活性，卵巢功能減退，出現(xiàn)似絕經(jīng)狀態(tài)。目前的研究表明，子宮不僅是生育的器官，同時(shí)也具有內(nèi)分泌功能，子宮切除后，完全失去其內(nèi)分泌作用。

血E2水平是反映卵巢功能最直接證據(jù)，卵巢功能受損而致卵巢分泌激素水平下降時(shí)，表現(xiàn)為E2下降和FSH、LH的升高。另外，F(xiàn)SH/LH比值也是反映卵巢功能的一個(gè)可靠指標(biāo)[7]。李肖甫等人研究顯示，正常卵巢尚能分泌一種類固醇激素抑制素，能抑制FSH的分泌；而當(dāng)卵巢功能衰竭時(shí)，這種抑制素分泌減少，從而使患者體內(nèi)FSH水平升高和FSH/LH比值上升[8]。本研究顯示子宮切除組FSH/LH比值明顯高于正常對(duì)照組、子宮肌瘤術(shù)前組與子宮動(dòng)脈栓塞組。子宮切除術(shù)后,卵巢功能受到影響，表現(xiàn)為卵巢分泌激素的水平下降，其中E2下降，而FSH、LH可以升高，而子宮動(dòng)脈栓塞后對(duì)卵巢的功能沒(méi)有明顯影響。本研究的結(jié)論與上述基本相符合。本研究結(jié)果可知，子宮肌瘤患者E2水平并不比對(duì)照組高，而PRL水平卻較對(duì)照組明顯升高，子宮動(dòng)脈栓塞后PRL水平下降，但仍較對(duì)照組高，子宮切除后，PRL水平明顯下降，較對(duì)照組為低。有研究報(bào)道子宮有分泌PRL的作用,這可解釋子宮切除后PRL水平下降的原因，子宮肌瘤患者子宮動(dòng)脈栓塞后PRL水平下降，但仍較正常為高,提示PRL可能是子宮肌瘤的發(fā)病因素之一。

本研究從目前的結(jié)果可以得知子宮切除后對(duì)卵巢功能有影響，子宮動(dòng)脈栓塞后對(duì)卵巢功能無(wú)明顯影響。

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