我院門診患者質(zhì)子泵抑制劑用藥合理性分析

王文學(xué)

質(zhì)子泵抑制劑是在門診處方中應(yīng)用相對(duì)較廣的一類藥物。該類藥物是苯并咪唑化合物的衍生物，具有弱堿性，容易通過(guò)細(xì)胞膜，在到達(dá)胃壁細(xì)胞的酸性環(huán)境后，與其中的氫離子作用，離子化后的活性化合物對(duì)H+-K+-ATP酶有較強(qiáng)的抑制作用，故而能夠抑制胃酸的分泌，用于治療多種胃酸分泌相關(guān)性的消化系統(tǒng)疾病，如胃潰瘍、卓-艾綜合征、胃食管反流病以及Barrett食管等[1]。目前，開(kāi)封市杞縣人民醫(yī)院使用的該類藥物主要有奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑以及埃索美拉唑等，其中奧美拉唑和泮托拉唑有口服和注射兩種劑型，余均只有口服劑。鑒于該類藥物每個(gè)月在門診藥房銷量均較大，本研究對(duì)2012年1-3月間門診處方該藥的使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象并予以糾正，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

查詢我院門診西藥房2012年1月1日-3月31日所有處方，應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行登記匯總，匯總項(xiàng)目包括患者年齡、就診科室、臨床診斷、用藥和處方金額等信息。將使用質(zhì)子泵抑制類藥物的處方進(jìn)行再次匯總，按照“四查十對(duì)”標(biāo)準(zhǔn)對(duì)處方進(jìn)行分析。對(duì)處方用藥的合理性判定標(biāo)準(zhǔn)依照藥品說(shuō)明書(shū)、中華人民共和國(guó)藥典以及相關(guān)疾病治療指南。

2 結(jié)果

2.1 科室分布情況 共統(tǒng)計(jì)門診西藥房處方55784張，其中含有質(zhì)子泵抑制劑類藥物的處方有2347張，構(gòu)成比為4.21%，使用量最大的是消化內(nèi)科，構(gòu)成比為63.7%，其次為心內(nèi)科，構(gòu)成比為7.1%，外科系統(tǒng)用藥量構(gòu)成比為10.4%，見(jiàn)表1。

表1 質(zhì)子泵抑制劑用藥科室分布

2.2 診斷分布情況 2347張?zhí)幏街信c用藥相符的診斷包括胃潰瘍（根除HP治療）、胃炎、十二指腸潰瘍、反流性食管炎、胃食管反流?。℅ERD）等，共有1568張，構(gòu)成比為66.8%；欠合理的診斷包括消化不良、腹痛待查、嘔吐待查等，有547張，構(gòu)成比為23.3%；完全與用藥不符的診斷有糖尿病、支氣管炎、胸悶待查、焦慮、冠心病、高血壓、功能性腹瀉、頭痛、慢性咽炎、骨折術(shù)后等，有197張，構(gòu)成比為8.4%；另有35張?zhí)幏皆\斷項(xiàng)空缺，構(gòu)成比為了1.5%。

2.3 用藥品種情況 2347張?zhí)幏街惺褂脢W美拉唑最多，有1084張（46.2%）、其次為泮托拉唑，有512張，構(gòu)成比為21.8%；使用蘭索拉唑處方有411張，構(gòu)成比為17.5%；雷貝拉唑?yàn)?27張，構(gòu)成比為9.7%；埃索美拉唑?yàn)?13張，構(gòu)成比為4.8%。

2.4 聯(lián)合用藥情況 臨床上多數(shù)情況下會(huì)將質(zhì)子泵抑制劑與其它類藥物聯(lián)合用藥，以達(dá)到更好的治療效果。較常見(jiàn)的聯(lián)合用藥包括聯(lián)合抗菌藥物控制幽門螺桿菌感染、與其他胃粘膜保護(hù)劑合用控制潰瘍癥狀等，但也存在一些不相關(guān)的聯(lián)用，如降糖藥、調(diào)血脂藥、循環(huán)系統(tǒng)用藥等。本組研究中合并用藥處方有2276張，構(gòu)成比為96.97%，見(jiàn)表2。

表2 合并用藥情況

3 討論

本組觀察從用藥科室、診斷相符性、用藥品種選擇和聯(lián)合用藥4個(gè)方面對(duì)我院門診質(zhì)子泵抑制劑使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。由結(jié)果可以看出：（1）該藥幾乎在各科室都有應(yīng)用，主要集中在消化內(nèi)科（63.7%），這與該類藥物的臨床適應(yīng)證有關(guān)。另外有患者該次就診主要疾患非消化系統(tǒng)疾病，但是本身合并有消化性潰瘍、慢性胃炎等疾病，有應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)證并需要該類藥物，故存在有非消化內(nèi)科醫(yī)師開(kāi)藥的情況。再者，該種情況還提示了門診導(dǎo)診分診工作可能存在不足，部分文化層次較低患者弄不清所患疾病應(yīng)該就診的正確?？?，導(dǎo)致掛號(hào)錯(cuò)誤。以上屬于有用藥適應(yīng)證、用藥合理的情況。在審核處方時(shí)，也發(fā)現(xiàn)一些用藥可能不合理的情況，比如骨科手術(shù)后，給患者開(kāi)具奧美拉唑膠囊，此種情況藥房工作人員和處方醫(yī)師曾多次交流，但醫(yī)師解釋骨折患者臥床休息時(shí)間較長(zhǎng)，活動(dòng)較少，胃腸動(dòng)力不足，需使用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜，本研究認(rèn)為該種情況不屬于該類藥物的適應(yīng)證，但尚需要與醫(yī)師取得一致意見(jiàn)。（2）從診斷與用藥相符性分析，本組觀察統(tǒng)計(jì)診斷與用藥相符處方數(shù)約構(gòu)成比為66.8%，余者為診斷欠合理或絕對(duì)不合理以及無(wú)診斷的情況。但是，診斷與用藥不符者也并非完全用藥不合理，例如，心血管內(nèi)科有78例診斷為冠心病、高血壓的患者，處方開(kāi)具藥物包括阿司匹林或者氯吡格雷，詢問(wèn)患者，有長(zhǎng)期服用該類藥物病史，故考慮使用質(zhì)子泵抑制劑乃是為了對(duì)抗該類藥物對(duì)胃粘膜的損傷，用藥合理。骨科一部分診斷為骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)炎的患者，接受糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥物的治療，醫(yī)師同時(shí)給開(kāi)具了質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃粘膜。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明[2]，質(zhì)子泵抑制劑能夠在不停用非甾體類抗炎藥的情況下有效緩解該類藥物引起的胃腸道損害，且療效優(yōu)于H2受體拮抗劑，故此種情況也屬于合理用藥范圍。但是，消化內(nèi)科有一部分診斷為腹痛待查、功能性腹瀉的患者，開(kāi)具質(zhì)子泵抑制劑，藥房工作人員詢問(wèn)患者，考慮其可能向醫(yī)師反應(yīng)了有胃痛等不適癥狀，醫(yī)師即給予該類藥物，但本研究認(rèn)為該類疾病不是質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)證，屬于用藥不合理范疇。（3）本組觀察發(fā)現(xiàn)不同品種質(zhì)子泵抑制劑中藥物使用量依次為奧美拉唑>泮托拉唑>蘭索拉唑>雷貝拉唑>埃索美拉唑。奧美拉唑是第一個(gè)上市的質(zhì)子泵抑制劑類藥物[3]，多年來(lái)在臨床上有廣泛的使用，醫(yī)師對(duì)該藥的藥效以及安全性了解最多，便于控制和給藥，加之其價(jià)格在該類藥中最為低廉，故而使用仍然最多。蘭索拉唑?yàn)榈诙|(zhì)子泵抑制劑，與奧美拉唑相比具有較高的生物利用度，其治療劑量在不同的疾病有較大差異，醫(yī)師應(yīng)把握好用藥劑量。雷貝拉唑和埃索美拉唑?yàn)樾乱淮馁|(zhì)子泵抑制劑，其抑制H+-K+-ATP酶的作用更強(qiáng)，且具有起效快、個(gè)體差異小、作用穩(wěn)定持久等優(yōu)點(diǎn)[4]，但是這2個(gè)藥物上市時(shí)間較短，醫(yī)師使用經(jīng)驗(yàn)有限，加上價(jià)格相對(duì)較貴，故而臨床使用受到了一定的限制。（4）從聯(lián)合用藥角度考慮，質(zhì)子泵抑制劑作為一種胃粘膜保護(hù)劑，常見(jiàn)與具有胃腸道刺激作用的藥物合用，能降低胃腸不良反應(yīng)。另外應(yīng)該注意到，在考慮有用藥適應(yīng)證的同時(shí)，也需要考慮聯(lián)合給藥帶來(lái)的藥物作用的改變，如在神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科，可見(jiàn)一部分處方中質(zhì)子泵抑制劑與地西泮、阿普唑侖、硝苯地平等合用，由于質(zhì)子泵抑制劑有肝藥酶抑制作用，會(huì)減慢上述藥物的代謝，從而使其作用增強(qiáng)，故而醫(yī)師在合并給藥時(shí)，應(yīng)考慮調(diào)整劑量的問(wèn)題。質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌會(huì)造成胃內(nèi)pH值升高，會(huì)使得一些控、緩釋劑型受到影響，藥物有可能會(huì)加速溶出，從而失去了其長(zhǎng)效機(jī)制，醫(yī)師也應(yīng)該考慮在內(nèi)。

[1]于成功，吳寒.質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24(1)：74.

[2]Hendel J，Hendel L，Aggestrup S.Morning or evening dosage of omepra-zole for gastro-esophageal reflux disease [J].Aliment Pharmacol Ther，1995，9(6)：693-697.

[3]許國(guó)銘，鐘捷.質(zhì)子泵抑制藥-基礎(chǔ)與臨床[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2004：975.

[4]Zeng S.Drag metabolism[A].//Zhou Q.Metabolic drag interactions[M].Hangzhou：Zhejiang University Press，2004.