白細(xì)胞單采術(shù)治療高白細(xì)胞白血病臨床研究

黎民君 郭麗堃 陳利媚 鐘纓紅

高白細(xì)胞性白血病是血液科常見的急危重癥，一般指患者外周血白細(xì)胞計數(shù)值（WBC）＞100×109/L，患者易發(fā)生多種并發(fā)癥，如腦梗死、顱內(nèi)出血、成人呼吸窘迫綜合征、腫瘤細(xì)胞溶解癥等。直接化療效果不理想，病情緩解率較低，易導(dǎo)致早期死亡。我院血液內(nèi)科自2007年1月-2012年10月共對39例高白細(xì)胞性白血病患者在化療之前采用白細(xì)胞單采術(shù)治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 39例高白細(xì)胞性白血病患者為我院血液內(nèi)科2007年1月-2012年10月期間收治的住院患者，其中男性21例，女性18例；年齡22～61歲，平均（39.6±11.7）歲。所有患者診斷均經(jīng)血象及骨髓涂片確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型方法參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。39例患者中，慢性粒細(xì)胞性白血病22例、急性淋巴細(xì)胞性白血病9例、慢性淋巴細(xì)胞性白血病5例、急性非淋巴細(xì)胞性白血病3例。白細(xì)胞計數(shù)：WBC超過200×109/L 23 例、WBC（100～200）×109/L 16 例。合并肝臟腫大者8例，平均腫大至肋緣下（4.1±1.7）cm；合并脾臟腫大者11例，平均腫大至肋緣下（3.9±2.1）cm。

1.2 方法 白細(xì)胞單采術(shù)采用連續(xù)流動血細(xì)胞分離機(jī)（德國COM.TEC），為機(jī)器安裝一次性全封閉血細(xì)胞管道，選定MNC程序，取患者兩肘正中靜脈，全血流速35～45 mL/min，處理循環(huán)血量7.5～11.5 L，每次單采時間為3.0～3.5 h，根據(jù)患者病情，給予1～2次白細(xì)胞單采術(shù)，每次采集150～250 mL。術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道，可滴注丹參等注射液。所有患者均應(yīng)用枸櫞酸鈉（ACDA）溶液抗凝，ACDA與血流的比例穩(wěn)定在1:12～13，患者于單采術(shù)前常規(guī)口服10 mL 10%葡萄糖酸鈣，手術(shù)過程中每循環(huán)1.5 L血量時，補(bǔ)充服用10 mL 10%葡萄糖酸鈣，預(yù)防發(fā)生低鈣血癥。術(shù)前所有患者均進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、出凝血時間檢查，根據(jù)患者出血、血小板及貧血情況（PLT＜20×109/L，Hb＜60 g/L），于術(shù)前或術(shù)中給予輸注血小板懸液或紅細(xì)胞懸液。術(shù)中應(yīng)密切觀察監(jiān)測患者的癥狀、體征，出現(xiàn)異常情況，及時進(jìn)行對癥處理。單采術(shù)后，根據(jù)患者不同的病理分型和病情嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)的化療方案。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS for windows 13.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)包，計量資料表示為()表示，應(yīng)用t檢驗對單采術(shù)前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血細(xì)胞計數(shù)變化情況 行白細(xì)胞單采術(shù)后，39例患者外周血的白細(xì)胞和血小板計數(shù)均下降，與單采術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白質(zhì)無明顯改變，與單采術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表1。

表1 白細(xì)胞單采術(shù)前后患者外周血細(xì)胞計數(shù)變化

2.2 臨床療效情況 白細(xì)胞單采術(shù)后，所有患者的自覺癥狀均有改善或消失，包括視力模糊、關(guān)節(jié)酸痛、呼吸急促、頭暈、胸悶、乏力等，肝脾腫大患者的數(shù)量均減少，腫大程度均有明顯的縮小，質(zhì)地恢復(fù)柔軟，脾縮小尤其明顯。結(jié)果見表2。

表2 白細(xì)胞單采術(shù)前后患者肝脾腫大情況

2.3 不良反應(yīng)情況 39例患者共進(jìn)行了白細(xì)胞單采術(shù)61次，有17例次（占27.9%）出現(xiàn)了低鈣血癥的臨床表現(xiàn)，如手指和口唇麻木、心悸、胸悶等，減慢全血流速并給予增加服用10 mL 10%的葡萄糖酸鈣后，上述癥狀迅速好轉(zhuǎn)，順利完成了單采術(shù)。

3 討論

高白細(xì)胞白血病患者常常并發(fā)多種并發(fā)癥，化療效果不滿意，預(yù)后差，死亡率高[2]，尤其是晚期患者，采用化療的臨床意義有限，因此，如何在延長患者生命的同時，緩解患者的痛苦是近年來醫(yī)學(xué)探索的重要領(lǐng)域。

高白細(xì)胞白血病患者體內(nèi)常發(fā)生白血病細(xì)胞浸潤，循環(huán)血液的粘滯度增加；與正常細(xì)胞相比，白血病細(xì)胞體積更大且變形性差，易導(dǎo)致血管內(nèi)形成微血栓，造成微循環(huán)障礙，引起組織缺氧，損害腦、肺等重要器官。病情嚴(yán)重的患者，可能會發(fā)生腦血栓、腦出血、DIC、ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，若化療，大量白血病細(xì)胞釋放大量的組織凝血因子，極易導(dǎo)致患者發(fā)生腫瘤溶解綜合征，出現(xiàn)高鉀血癥、高磷酸血癥、高尿酸血癥、急性腎功能衰竭等，反而會加速患者的死亡[2-3]。因此，首選的處理方案是盡快去除大量的白血病細(xì)胞，降低血液粘滯度，改善微循環(huán)，減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，并為化療爭取條件。

近年來，國內(nèi)外關(guān)于采用白細(xì)胞單采術(shù)治療高白細(xì)胞白血病患者的報道較多，且臨床效果較為滿意。耿莉等[4]報道白細(xì)胞單采術(shù)能使靜止期的細(xì)胞激活，并可促進(jìn)這些細(xì)胞發(fā)生增殖和代謝作用，增加s期細(xì)胞的含量，從而使化療的敏感性提高，改善預(yù)后。劉淑均等[5]報道也表明，在化療前大量過濾掉白血病細(xì)胞，顯著減輕白血病細(xì)胞負(fù)荷，可誘導(dǎo)靜止期(G0)細(xì)胞進(jìn)入增殖期，同時也有助于骨髓中的細(xì)胞釋放進(jìn)入循環(huán)血液，從而可充分發(fā)揮化療藥物的作用，提高藥物的化療效果。張瑞麗等[6]報道采用經(jīng)治療性自細(xì)胞單采術(shù)治療47例高白細(xì)胞白血病患者，外周血白細(xì)胞由（219.78±115.76）×109/L降至（118.62±53.35）×109/L，且不會明顯導(dǎo)致血紅蛋白與血小板計數(shù)下降。所有患者的臨床癥狀改善明顯，未觀察到明顯的化療不良反應(yīng)。作者認(rèn)為白細(xì)胞單采術(shù)可有效緩解高白細(xì)胞白血病患者的臨床癥狀，患者耐受好，不良反應(yīng)輕。朱衛(wèi)國等[3]報道的35例高白細(xì)胞白血病患者中，有2例經(jīng)白細(xì)胞單采術(shù)后給予小劑量阿糖胞苷化療，生存期為65 d及82 d，效果滿意。

在本組研究中，白細(xì)胞單采術(shù)后，所有患者的自覺癥狀均有明顯改善或消失，包括視力模糊、關(guān)節(jié)酸痛、呼吸急促、頭暈、胸悶、乏力等，肝脾腫大患者的例數(shù)均減少且腫大程度均有明顯的縮小，質(zhì)地恢復(fù)柔軟，脾縮小尤其明顯，外周血的白細(xì)胞和血小板計數(shù)均下降，這與白細(xì)胞單采術(shù)非常有效的減輕了患者體內(nèi)白血病細(xì)胞的負(fù)荷有關(guān)。

我們體會到：(1)在單采過程中對循環(huán)血液使用了抗凝劑，使得患者血液中的游離鈣不斷被抗凝劑結(jié)合，因此，通常在環(huán)血量超過1800 mL時，患者有可能會出現(xiàn)低血鈣現(xiàn)象，多表現(xiàn)為口唇、面部及四肢麻木，胸悶等。為此，可立即靜脈注射葡萄糖酸鈣，同時減慢單采術(shù)的全血流速，上述癥狀一般在10 min內(nèi)可緩解，鈣劑使用對單采效果不會造成影響且患者均能耐受。我們在單采前常規(guī)予患者葡萄糖酸鈣10 mL口服，循環(huán)1500 mL時再次給予口服10 mL，必要時靜脈用藥。(2)對于合并DIC、有出血傾向的患者，由于單采術(shù)操作及所使用的試劑、器械等有可能加重患者的出血[7]，因此，對有出血傾向及血小板低于30×1012/L的患者，在單采術(shù)前可預(yù)防性給予輸注血小板和新鮮血漿，以確保白細(xì)胞單采術(shù)的安全性[8-9]。(3)對于嚴(yán)重貧血的患者和Hb低于60 g／L的患者，單采術(shù)前應(yīng)輸注紅細(xì)胞，以避免發(fā)生低血容量并發(fā)癥，同時也有助于提高單采術(shù)的效果。

總之，白細(xì)胞單采術(shù)通常是一種安全的治療方法，但仍需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征，同時，對于發(fā)生的一些不良反應(yīng)，應(yīng)及時給予對癥處理，確保單采過程的安全。

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