開顱手術(shù)與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效對(duì)比

陸海 鄭晶

?臨床醫(yī)學(xué)?

開顱手術(shù)與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效對(duì)比

陸海 鄭晶

目的 探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用開顱手術(shù)與血管內(nèi)介入兩種治療方法的治療效果。方法 回顧性分析50例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 觀察組采用血管內(nèi)栓塞介入治療, 對(duì)照組采用開顱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉治療, 比較兩組治療效果、神經(jīng)功能評(píng)分, 改良Rankin評(píng)分、并發(fā)癥、1年隨訪情況。結(jié)果 觀察組住院時(shí)間(12.05±6.48)d明顯短于對(duì)照組；治療有效率、預(yù)后良好率、術(shù)后并發(fā)癥與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Hun-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者, 開顱手術(shù)與血管介入治療均能夠有效的預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂, 治療效果基本相同。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；開顱手術(shù)；血管內(nèi)介入；Hunt-Hess分級(jí)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多在患者患有先天性的腦動(dòng)脈管壁缺陷和同時(shí)出現(xiàn)腔內(nèi)壓力增高時(shí)被引發(fā)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤極易引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血, 而其并發(fā)癥動(dòng)脈瘤破裂是致使患者致殘致死的一項(xiàng)重要因素。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入治療是目前臨床主要的治療方法, 但兩者的作用療效和關(guān)系地位一直是神經(jīng)外科研究爭論的重點(diǎn)［1, 2］。本研究抽選50例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料為研究, 探討兩者的療效價(jià)值, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年3月～2013年6月本院50例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)資料, 所有患者均經(jīng)血管造影和頭顱CT確診。均適用于血管內(nèi)介入和開顱手術(shù)治療, 排除僅適用于單一手術(shù)治療的患者。根據(jù)采用的手術(shù)方法分為對(duì)照組和觀察組各25例。對(duì)照組：男17例, 女8例, 年齡25～76歲, 平均(53.5±7.1)歲, 共26個(gè)動(dòng)脈瘤, 其中大腦中動(dòng)脈瘤4 個(gè), 前交通動(dòng)脈瘤8個(gè), 后交通動(dòng)脈瘤9個(gè), 椎基底動(dòng)脈瘤3個(gè)；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例, Ⅱ級(jí)6例,Ⅲ級(jí)3例。觀察組：男15例, 女10例, 年齡23～78歲,平均(52.1±7.6)歲, 共27個(gè)動(dòng)脈瘤, 其中大腦中動(dòng)脈瘤7個(gè), 前交通動(dòng)脈瘤8個(gè), 后交通動(dòng)脈瘤12個(gè)；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例, Ⅱ級(jí)7例, Ⅲ級(jí)4例。兩組在性別、年齡、瘤體部位、Hunt-Hess分級(jí)等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 血管內(nèi)介入：全麻下手術(shù), 在術(shù)前以及術(shù)中持續(xù)微量靜脈泵入尼莫地平；進(jìn)行一側(cè)股動(dòng)脈穿刺, 寬頸動(dòng)脈瘤采用3D彈簧圈成籃技術(shù), 或者支架和(或)球囊輔助下3D彈簧圈成籃技術(shù), 窄頸動(dòng)脈瘤選擇單純微彈簧圈栓塞, 或者采用3D彈簧圈成籃技術(shù), 對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤的患者應(yīng)該同期栓塞其所有動(dòng)脈瘤。術(shù)后靜脈持續(xù)泵入尼莫地平。

開顱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：根據(jù)血管造影和CTA的影像定位結(jié)果, 選擇Yasargil翼點(diǎn)入路, 首先將皮膚及皮下筋膜切開, 剝離出骨膜, 將皮瓣翻至顱底部, 形成骨瓣, 將腦膜呈一個(gè)弧形狀剪開, 首先探查頸內(nèi)動(dòng)脈, 在尋找動(dòng)脈瘤位置, 均在顯微鏡下暴露以及處理動(dòng)脈瘤。用Yasargil動(dòng)脈瘤夾將探查到的動(dòng)脈瘤瘤頸直接夾閉, 再以罌粟堿濕敷。留置硬膜外引流管, 數(shù)日后拔除, 術(shù)后靜脈持續(xù)泵入尼莫地平。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組神經(jīng)功能評(píng)分 出院時(shí)根據(jù)患者GOS評(píng)分將治療效果分為良好(GOS評(píng)分4～5分)、較差(GOS評(píng)分2～3分)及死亡(GOS評(píng)分1分)。

1.3.2 改良Rankin評(píng)分與出院時(shí)間比較 觀察兩組患者的出院時(shí)間、改良Rankin量表評(píng)分情況；預(yù)后良好：0～2分, 預(yù)后不良：3～6分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析是采用SPSS13.0軟件,計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)或方差分析, 計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(n)或率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn), P<0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 見表1。

2.2 兩組患者住院時(shí)間、出院時(shí)Rnakin評(píng)分比較見表2。

表1 兩組治療效果對(duì)比［n(%)］

表2 觀察組與對(duì)照組住院時(shí)間、Rnakin評(píng)分比較［n, (±s)］

表2 觀察組與對(duì)照組住院時(shí)間、Rnakin評(píng)分比較［n, (±s)］

組別 Rnakin量表評(píng)分 住院時(shí)間(d) 0 1 23456觀察組 14 5 3 1 1 1 12.05±6.48對(duì)照組 13 4 4 1 1 1 1 19.89±9.54 χ2 1.235 3.125 P >0.05 <0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生狀況比較［n(%)］

2.3 兩組并發(fā)癥比較 見表3。

2.4 術(shù)后隨訪 隨訪1～2年, 實(shí)驗(yàn)組6例有輕微頭痛, 余無明顯后遺癥, 無瘤體復(fù)發(fā)或再發(fā)狀況, 影像學(xué)檢查顯示微彈簧圈形態(tài)以及其位置未發(fā)生移位。對(duì)照組有1例出現(xiàn)夾閉不全, 并且有2例遺有輕度后遺癥, 其余未有后遺癥遺留。

3 討論

傳統(tǒng)的開顱動(dòng)脈瘤頸夾閉和血管內(nèi)栓塞治療是臨床顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要治療方法。手術(shù)夾閉瘤頸在有效防止患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出的同時(shí)還可有效清除顱內(nèi)血腫以及蛛網(wǎng)膜下腔積血, 使得繼發(fā)的腦血管痙攣得以減輕, 一直被認(rèn)為是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3, 4］。但上世紀(jì)90年代后, 由于可解脫彈簧圈技術(shù)的出現(xiàn)和栓塞技術(shù)的不斷向前發(fā)展,血管內(nèi)彈簧圈栓塞在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床治療上應(yīng)用越來越廣泛［5］, 然而有關(guān)兩種手術(shù)術(shù)式的適應(yīng)證及手術(shù)效果比較研究同樣是臨床爭論的焦點(diǎn)［6］。

本院在開顱手術(shù)治療的基礎(chǔ)上, 開展了血管內(nèi)栓塞術(shù)治療, 手術(shù)前由腦血管專業(yè)組手術(shù)醫(yī)生和介入治療醫(yī)生共同會(huì)診, 通過分析患者年齡、臨床狀態(tài)、發(fā)病時(shí)間、動(dòng)脈瘤部位與形態(tài), 綜合考慮開顱手術(shù)與血管內(nèi)介入治療的利弊, 從而提出個(gè)性化的治療方案。對(duì)于不適宜血管內(nèi)栓塞治療而適合開顱手術(shù)治療的采用手術(shù)治療, 對(duì)于不適宜開顱手術(shù)則采用介入治療。研究表明, 前循環(huán)動(dòng)脈瘤一般均可以血管內(nèi)栓塞治療或者手術(shù), 后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者最適宜于內(nèi)栓塞治療, 基底動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉風(fēng)險(xiǎn)較高［7］。

2002年, 國際SAH動(dòng)脈瘤實(shí)驗(yàn)協(xié)作組［8］對(duì)21473例破裂動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行了開顱夾閉和血管內(nèi)彈簧圈栓塞兩種治療方法的隨機(jī)對(duì)比研究, 發(fā)現(xiàn)采用血管內(nèi)栓塞治療的患者, 治療1年后仍有生活不能自理或者是出現(xiàn)死亡的概率為23.7%, 而采用開顱夾閉治療的患者概率為為30.6%。本研究結(jié)果顯示,對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者而言, 開顱夾閉治療的對(duì)照組手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組, 患者出現(xiàn)2例腦積水、1例短暫性腦缺血、癲癇發(fā)作1例、2例腦血管痙攣, 略高于對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；從患者出院時(shí)GOS評(píng)分判斷療效來看, 觀察組有效率(92%)也略高于對(duì)照組(84%), 但比較差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；為了進(jìn)一步說明這一點(diǎn), 作者采用改良Rankin量表進(jìn)一步對(duì)住院時(shí)療效進(jìn)行比較, 結(jié)果表明, 觀察組預(yù)后良好率(88%)與對(duì)照組預(yù)后良好率(84%)同樣沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述, 對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者, 開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入均能夠有效的預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂, 但開顱手術(shù)住院時(shí)間明顯較長, 出院時(shí)采用GOS、改良Rankin評(píng)判療效基本相同。但是無論選擇開顱手術(shù)還是予以血管內(nèi)介人治療, 對(duì)于急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者, 均應(yīng)做好充分的手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備, 控制和穩(wěn)定好患者血壓, 予以合理鎮(zhèn)靜藥物是防止再出血。

［1］盧旺盛, 田增民, 于新, 等.50例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床治療分析.海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào), 2010,23(3):138-140.

［2］宋建立, 王冀偉, 袁寧, 等.IA夾閉術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞治療IA破裂臨床效果比較.山東醫(yī)藥, 2010,50(6): 77-78.

［3］梁國標(biāo), 高旭, 李志清, 等.Neurofirm支架在顱內(nèi)寬動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療中的應(yīng)用及隨訪.中華神經(jīng)外科雜志, 2010, 26(05):409-412

［4］張波.44例采用血管內(nèi)介入方式治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床分析.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(中旬刊), 2011(3):207-8．

［5］Diringer MN.Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Critical Care Medicine, 2009,37(2):432-40.

［6］陳欣, 潘泰峰, 汪林濤, 等.腦動(dòng)脈介入治療后并發(fā)癥的防治.醫(yī)藥論壇雜志, 2012, 33(01):89-91.

［7］鄭晶, 陸海, 袁璞, 等.前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)顱內(nèi)血腫腦疝的急診顯微手術(shù)治療.產(chǎn)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(11):86-88.

［8］Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial.Lancet, 2002.

R651

A

1674-9308(2013)03-0007-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.03.004

223800 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院