異位骨化早期影像診斷初探①

于衛(wèi)永，楊本濤，徐建民，王娜娜

異位骨化早期影像診斷初探①

于衛(wèi)永1,2,3，楊本濤1，徐建民2,3，王娜娜4

目的 探討異位骨化的早期影像表現(xiàn)。方法分析30例康復(fù)患者異位骨化的影像表現(xiàn)并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果X線和CT檢查早期異位骨化表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫、密度增高；異位骨化的不同階段MRI呈現(xiàn)不同的信號(hào)特點(diǎn)，早期表現(xiàn)為等或長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描邊緣呈“花邊樣”強(qiáng)化。結(jié)論異位骨化的不同階段有不同的影像學(xué)特點(diǎn)，磁共振為診斷早期異位骨化的有效方法，X線和CT檢查可用于復(fù)查。

異位骨化；早期診斷；影像學(xué)

[本文著錄格式]于衛(wèi)永，楊本濤，徐建民，等.異位骨化早期影像診斷初探[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(4):390-392.

異位骨化是指在機(jī)體骨骼系統(tǒng)之外骨形成，是康復(fù)患者的常見并發(fā)癥，它不僅能使受累的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，還能導(dǎo)致原發(fā)疾病加重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約10%的異位骨化體積較大，可導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)僵直[1]。本文對(duì)確診的30例患者進(jìn)行分析總結(jié)并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)出不同階段，尤其是早期異位骨化的影像學(xué)特征，以便及時(shí)做出診斷，為臨床選擇最佳治療策略提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年2 ～9 月北京博愛醫(yī)院經(jīng)X線及CT檢查確診的異位骨化患者30例，其中男性22例，女性8例；年齡23～58歲，平均38歲；累及髖關(guān)節(jié)26例，肩關(guān)節(jié)2例，膝關(guān)節(jié)1例，肘關(guān)節(jié)1例；所有患者均入院進(jìn)行康復(fù)治療，其中脊髓損傷22例，顱腦損傷6例，外傷后長(zhǎng)期臥床2例。

1.2 檢查方法

30例患者均行X線檢查，其中14例進(jìn)行CT檢查，7例同時(shí)進(jìn)行了MRI平掃及增強(qiáng)掃描。X線檢查采用Kodak CR設(shè)備；CT檢查采用Picker 5000 CT機(jī)；MRI檢查采用SINGNATwinSpeed 1.5 T超導(dǎo)型磁共振，表面線圈，SE、FSE序列，T1WI、T2WI及 FAT-SAT序列T2WI，依病變部位行橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg。把異位骨化的影像學(xué)表現(xiàn)分為早期(以軟組織改變?yōu)橹?、未見骨?、進(jìn)展期(有骨化，但未成熟)和成熟期(骨化成熟，軟組織病變減輕或不明顯)三期[2]。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位

30例異位骨化患者，髖關(guān)節(jié)26例，共39個(gè)關(guān)節(jié)，其中13例為雙側(cè)受累；肩關(guān)節(jié)2例，肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)各1例，均為單發(fā)。

2.2 影像表現(xiàn)

2.2.1 早期 30例異位骨化患者中，早期5例，共8個(gè)關(guān)節(jié)，均行X線檢查，其中3例同時(shí)進(jìn)行CT及MRI檢查。X線及CT檢查表現(xiàn)為陰性或關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、密度增高；MRI表現(xiàn)為等或長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，病灶周圍T2WI可見低信號(hào)帶環(huán)繞，增強(qiáng)掃描可見環(huán)形強(qiáng)化。其中1例(圖1)X線陰性，MRI左髖關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯腫脹，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)；8 d后經(jīng)CT檢查，腫脹軟組織內(nèi)可見斑片狀改變，邊界欠清。另有1例(圖2)X線及CT均為陰性，MRI平掃及增強(qiáng)為陽(yáng)性，經(jīng)X線復(fù)查可見明顯骨化影。

圖1 某女性患者X線、MRI及CT檢查

圖2 某男性患者X線、MRI及CT檢查

2.2.2 進(jìn)展期及成熟期 進(jìn)展期9例，共12個(gè)關(guān)節(jié)；成熟期16例，共23個(gè)關(guān)節(jié)。進(jìn)展期X線及CT檢查表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)鈣沉積而引起的絮狀陰影，以及逐漸出現(xiàn)密度增高的骨皮質(zhì)和骨小梁，呈“云絮狀”2例、“團(tuán)塊狀”4例、“索條狀”3例；CT掃描部分可見“環(huán)狀”或“蛋殼狀”表現(xiàn)，與周圍組織分界不清，邊界模糊。成熟期表現(xiàn)為骨化明顯，骨小梁清晰，與周圍組織分界清，周圍軟組織異常改變減輕甚至正常。MRI可以更加清晰地觀察周圍軟組織的變化，隨著異位骨化成熟度的提高，T2高信號(hào)降低，對(duì)比增強(qiáng)程度下降。

3 討論

3.1 病因及臨床表現(xiàn)

異位骨化的病因目前尚不十分明確，一般認(rèn)為是多種局部及全身因素共同作用的結(jié)果。臨床表現(xiàn)一般發(fā)生在神經(jīng)損傷后1～6個(gè)月，高峰在傷后2個(gè)月，也可發(fā)生在傷后多年，最初癥狀多出現(xiàn)在傷后3周內(nèi)。本組病例平均在傷后3個(gè)月左右。進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是各種異位骨化最常見的臨床表現(xiàn)，早期關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，如腫脹、發(fā)熱、紅斑等；晚期可引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直，常伴有不同程度的疼痛，嚴(yán)重者可伴發(fā)承重關(guān)節(jié)病理性骨折。

3.2 臨床病理聯(lián)系

異位骨化的影像學(xué)表現(xiàn)和臨床及病理改變密切相關(guān)。早期，軟組織水腫、變性、壞死，有時(shí)可伴有肌間血腫，臨床上有軟組織腫脹、壓痛、發(fā)熱等。影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，X線及CT僅能發(fā)現(xiàn)軟組織改變。MRI對(duì)軟組織的改變敏感，可以很好地確定病變范圍，環(huán)形強(qiáng)化是此期的重要特征，此特征在其他軟組織腫塊中罕見[3]。中期水腫減輕，腫塊趨于局限，邊界趨于清晰，質(zhì)地變硬，疼痛減輕，病變周圍出現(xiàn)骨化，呈向心性[4]，表現(xiàn)為“環(huán)狀”或“蛋殼狀”骨化。典型的CT表現(xiàn)為“分區(qū)現(xiàn)象”，分為3個(gè)區(qū)：中心區(qū)域?yàn)榈兔芏?，?duì)應(yīng)的病理為出血、壞死和細(xì)胞增生；中間區(qū)域?yàn)椴怀墒斓墓腔瘏^(qū)，密度介于中心區(qū)和外周區(qū)之間；外周區(qū)域是成熟的骨化區(qū)，密度最高，形成銳利的邊緣。后期，水腫、血腫進(jìn)一步吸收，病灶纖維化，骨化成熟，X線及CT密度更高，邊界更清晰，軟組織癥狀減輕或不明顯。

3.3 影像表現(xiàn)

影像學(xué)檢查對(duì)本病的診斷具有重要價(jià)值，其檢查目的是早期診斷并評(píng)價(jià)其成熟度，為臨床治療提供依據(jù)。

X線能較好地顯示骨化，且空間分辨率高，是診斷異位骨化及動(dòng)態(tài)觀察異位骨化成熟度最簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的方法。在連續(xù)的X線平片觀察中，如影像有變化，說明異位骨化仍有活動(dòng)而未成熟；骨化區(qū)的邊緣已很清楚時(shí)提示趨向成熟[5]。Seipel等對(duì)1463例患者進(jìn)行X線研究，異位骨化的三期有不同的形態(tài)、密度、邊緣等表現(xiàn)，成熟期，其部位、大小、形態(tài)、密度在隨診中均無變化[6]。但由于不成熟骨和成熟骨重疊，判定異位骨化是否成熟有一定難度，且對(duì)早期異位骨化往往無明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，對(duì)一些較小鈣化顯示不佳，對(duì)軟組織改變亦不敏感。故X線平片不能用于本病的早期診斷。

CT掃描對(duì)病變的定位更準(zhǔn)確，對(duì)軟組織改變及骨化特征顯示更清晰，能更清晰地觀察骨化的早期出現(xiàn)、范圍、形態(tài)，還可以清楚顯示低密度的未成熟骨及成熟骨的骨皮質(zhì)、骨小梁，有利于指導(dǎo)保守治療和手術(shù)完全切除，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。Mavrogenis等提出一種新的分類方式，即按照異位骨化發(fā)生在髖關(guān)節(jié)周圍部位的不同(前部、后部、前內(nèi)側(cè)及周圍)進(jìn)行分類，并指出這種分類方法相對(duì)傳統(tǒng)分類方法更能指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)行[7]。但CT軟組織分辨率低，仍不能對(duì)異位骨化進(jìn)行早期診斷。

MRI檢查異位骨化不同階段有不同的信號(hào)特點(diǎn)，對(duì)于早期異位骨化關(guān)節(jié)周圍肌肉水腫、肌間血腫、關(guān)節(jié)滑膜及周圍軟組織改變都能很好地顯示。有文獻(xiàn)報(bào)道，異位骨化典型MRI表現(xiàn)是其周圍出現(xiàn)低信號(hào)環(huán)，且認(rèn)為只要T2WI上出現(xiàn)環(huán)形低信號(hào)帶，異位骨化的診斷基本成立[8]。Ledermann等在對(duì)一組經(jīng)CT或X線平片確診為異位骨化的病例進(jìn)行動(dòng)態(tài)MRI掃描后得出以下結(jié)論：隨著異位骨化成熟度的提高，T2高信號(hào)降低，對(duì)比增強(qiáng)程度下降，而與脂肪和骨皮質(zhì)等同的信號(hào)增加。本組X線、CT、MRI隨診病例的MR圖像上也觀察到此征象。所以認(rèn)為病變組織的明顯強(qiáng)化及在T2WI上呈液體樣高信號(hào)可以早期診斷異位骨化[9]。Argyropoulou等對(duì)11例異位骨化磁共振研究認(rèn)為，在快速回波反轉(zhuǎn)序列及T1WI增強(qiáng)掃描中，關(guān)節(jié)周圍軟組織“花邊樣”改變?yōu)槠涮卣餍愿淖僛10]。Hudson等認(rèn)為，磁共振更有助于異位骨化的早期診斷[11]。均同本研究結(jié)果一致。

3.4 鑒別診斷

異位骨化的早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需要與蜂窩組織炎、血栓性靜脈炎、骨髓炎或腫瘤類疾病鑒別，其中與深靜脈血栓形成的鑒別尤為重要[12]。異位骨化與深靜脈血栓形成常發(fā)生于同側(cè)下肢，且臨床癥狀大致相似，主要表現(xiàn)為局部發(fā)熱、水腫、運(yùn)動(dòng)與感覺障礙等。深靜脈血栓形成嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，因此對(duì)于發(fā)生下肢腫脹，尤其是一側(cè)下肢腫脹者應(yīng)考慮到深靜脈血栓形成之可能。超聲學(xué)彩色多普勒檢查是有效的方法，必要時(shí)可行靜脈造影以明確診斷。

總之，MRI能早期發(fā)現(xiàn)異位骨化關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及其內(nèi)信號(hào)改變，因此以MRI作為診斷早期異位骨化的首選方法，X線和CT為隨訪和復(fù)查手段，可以早期明確診斷異位骨化，為臨床確定治療方案提供依據(jù)。

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Imaging Diagnosis for Early Heterotopic Ossification

YU Wei-yong,YANG Ben-tao,XU Jian-min,et al.Department of Radiology,Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730,China

ObjectiveTo investigate the imaging findings of early heterotopic ossification.MethodsThe imaging findings of 30 rehabilitation patients with heterotopic ossification were analyzed.ResultsThe early heterotopic ossification performance of X-ray and CT showed articular soft tissue edema,and higher density.MR images showed different signal characteristics at different stages of heterotopic ossification.Immature bone performance the same or long T1and T2signal,enhanced scan showed the edge of the lace-like"strengthen".ConclusionHeterotopic ossification at different stages shows different imaging features.Magnetic resonance imaging is the best effective methods for the diagnosis of early ectopic ossification,X-ray and CT can be used for review.

heterotopic ossification;early diagnosis;radiology

R684

A

1006-9771(2013)04-0390-03

2012-11-27

2013-02-19)

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院放射科，北京市100730；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；3.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院影像科，北京市100068；4.北京市海淀醫(yī)院影像科，北京市100080。作者簡(jiǎn)介：于衛(wèi)永(1983-)，男，漢族，山東榮成市人，在職研究生，技師，主要研究方向：影像診斷。通訊作者：楊本濤，男，博士，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.04.020