乳腺葉狀腫瘤病理分析

游慶朋

（河北省邢臺市人民醫(yī)院病理科，河北邢臺054001）

·臨床研究·

乳腺葉狀腫瘤病理分析

游慶朋

（河北省邢臺市人民醫(yī)院病理科，河北邢臺054001）

乳腺腫瘤；病理學；治療

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor，PT）是一組與纖維腺瘤（fibroadenoma，F(xiàn)A）相似程度極高的局限性雙相分化腫瘤，由雙層上皮構成的裂隙及其周圍分布豐富的間葉成分共同形成的葉狀結構是這類腫瘤最具有說明性的特征。PT的良性病變被廣泛接受，但可經(jīng)常復發(fā)。本病發(fā)病率低，少數(shù)患者經(jīng)血轉(zhuǎn)移。依據(jù)間葉成分（間質(zhì)成分）是否表現(xiàn)為肉瘤樣特征，PT可呈現(xiàn)介于FA和純間質(zhì)肉瘤之間的形態(tài)特征，其惡性程度由基質(zhì)決定，占所有乳腺腫瘤的0.3%～0.9%，根據(jù)其形態(tài)及所預示的生物學行為，采用“葉狀腫瘤”的名稱，并分為非特殊類型、良性、交界性和惡性，導管周間質(zhì)肉瘤幾類［1］。本文收集38例PT患者的臨床、病理資科并結合文獻資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2001年1月—2011年8月河北省邢臺市人民醫(yī)院病理科診斷為PT患者38例，均為女性，年齡20～52歲，平均44歲；左側(cè)26例，右側(cè)12例，均為單側(cè)發(fā)??；外上象限12例，外下象限9例，內(nèi)上象限9例，內(nèi)下象限8例；病程為1個月～11年，平均24個月。均經(jīng)3名病理學醫(yī)師按WHO新分類診斷標準確診［1］。所有患者均表現(xiàn)為乳腺腫塊，單側(cè)性。腫塊直徑1～15cm，平均9cm。與乳腺組織分界清楚者20例，但無真性包膜，分界欠清者18例。7例有腫塊短時間內(nèi)迅速增大的病史，13例有復發(fā)史，3例患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。乳腺局部擴大切除30例，改良根治標本8例。

1.2 分類標準：按照2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分類標準［2］分類，見表1。

表1 乳腺葉狀腫瘤分類標準

1.3 方法：38例標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。

2 結 果

2.1 病理資料：良性葉狀腫瘤30例，交界性葉狀腫瘤5例，惡性葉狀腫瘤3例。乳腺組織分界清楚者20例，但無真性包膜，分界欠清18例。腫瘤多為邊界清楚、質(zhì)硬的膨脹性腫塊，切面粉白色質(zhì)韌，灰褐色少見，呈區(qū)域性黏液樣，較大病變明顯見到特征性漩渦狀結構，表現(xiàn)出葉芽狀裂隙，大的病變亦可見到壞死和出血。

鏡下葉狀腫瘤特征表現(xiàn)為良性導管和間質(zhì)纖維化灶性鈣化并且上皮增生進入管內(nèi)的生長方式，葉狀突起凸入擴張導管腺腔。腺上皮細胞和肌上皮細胞共同構成上皮成分。鱗化和上皮增生已經(jīng)被廣泛鏡檢證實，大汗腺化生雖偶爾可見。良性葉狀腫瘤中間質(zhì)與纖維腺瘤更生長更加豐富，大量核形態(tài)單一的梭形細胞存在，核分裂罕見。間質(zhì)細胞較密集區(qū)域存在于緊靠上皮周圍發(fā)生的病變。常見細胞疏松、透明變、黏液變，非常大的腫瘤可見壞死。偶然存在怪異巨細胞，不把它作為惡性標志。有時非常小的瘤組織伸入周圍間質(zhì)，外科切除時遺漏成為局部復發(fā)原因。

惡性PT的邊界為浸潤表現(xiàn)非常明顯，不表現(xiàn)推擠，明確的間質(zhì)表現(xiàn)肉瘤性質(zhì)，通常為纖維肉瘤，異源性分化（脂肪、骨、軟骨和橫紋?。?。

交界性PT顯示中間型特點，間質(zhì)常類似低級別的纖維肉瘤。

2.2 治療及隨訪：乳腺局部擴大切除30例，改良根治標本8例。所有患者術后均未行放療和化療。所有患者中復發(fā)者13例（圖1），發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移3例（圖2），死亡2例。

3 討 論

3.1 臨床特點：患者通常發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺包塊，且并無任何臨床癥狀，腫瘤生長持續(xù)增大，X線片并不能鑒別出葉狀腫瘤與纖維腺瘤。由于體積巨大的腫瘤（＞10cm）不斷生長，持續(xù)的拉伸造成壓力過大，使皮膚變得光澤并顯示皮膚下淺靜脈，對皮膚生長無破壞，只是表現(xiàn)出繼發(fā)性缺血，乳頭及其皮膚固定回縮并不表現(xiàn)出惡性腫瘤行為。無明確的真性包膜，表面常見結節(jié)狀突起。生長迅速或突然增大是該腫瘤的特點，應當引起重視?？梢娔[瘤組織生長于皮膚以及胸肌之中，從而明確其惡性特征。大多數(shù)淋巴結腫大以感染性淋巴結炎為主并不是腫瘤組織，不發(fā)生轉(zhuǎn)移。

3.2 病理特點：①大體肉眼檢查PT雖然表現(xiàn)為質(zhì)地較硬，粉紅褐色，切割表面灰白色斑駁的紅褐色，肉質(zhì)，柔軟，具有光滑的紋理表面上可見多量黏液。它有一個相對邊緣清楚的、切割表面是卷曲的裂隙似葉芽狀突起及漩渦狀結構，它的分葉狀可發(fā)生肉質(zhì)變和質(zhì)地堅硬區(qū)域，雖無完整包膜但是在外科手術中很容易將腫瘤剝離出來。大的病變可存在出血、壞死。②鏡下PT的典型表現(xiàn)為良性導管和間質(zhì)纖維化灶性鈣化并且上皮增生，分葉狀突出物生長于擴張的管腔內(nèi)。肌上皮細胞和腺上皮共同構成上皮成分。但是鱗化和上皮增生卻被廣泛鏡檢證實，大汗腺化生雖偶爾可見。由于構成比纖維腺瘤更加豐富間質(zhì)細胞的良性葉狀腫瘤，大量核形態(tài)單一的梭形細胞存在，核分裂罕見。間質(zhì)細胞較密集區(qū)域存在于緊靠上皮周圍發(fā)生的病變。間質(zhì)中?？梢姷酱罅考毎杷?、玻璃樣變性、鈣化或黏液樣變區(qū)。在體積巨大的腫瘤中可見壞死區(qū)。偶爾可見到奇特的巨細胞，但并不是標志性細胞形態(tài)。惡性葉狀腫瘤，浸潤周圍組織而不是向周圍擠壓性生長，間質(zhì)呈明顯肉瘤樣特征，通常表現(xiàn)為纖維肉瘤，間質(zhì)細胞更加豐富，腫瘤中也可見其他類型分化。如脂肪、骨、軟骨、橫紋肌。本組未見異源性分化。交界性腫瘤顯示增生的細胞異型更加明顯，但沒有明顯的浸潤，上皮下間質(zhì)細胞適中，無壞死。部分區(qū)域顯示與周圍組織界限不清［3］。

3.3 鑒別診斷：良性PT與FA通過臨床各種診斷較難鑒別，通過計數(shù)其間質(zhì)細胞增生程度以及導管上皮形成獨特的結構。一個高度細胞腫瘤由梭形細胞和多形性為主，核深染，核分裂像多并且形態(tài)奇特。單核，雙核，多核破骨細胞樣巨細胞也能看到。少數(shù)的與良性導管上皮進行鑒別。外周結節(jié)區(qū)域顯示出壓縮葉狀結構良性間質(zhì)細胞圍繞此形成封閉狀態(tài)，為高級別的惡性葉狀腫瘤的組織病理學提供了診斷依據(jù)［4］。B超圖像PT與FA類似，鑒別困難，但PT腫塊較大，內(nèi)部回聲不均勻，常呈分葉狀。彩色多普勒血流圖像顯示血供豐富［5］。多形性惡性纖維組織細胞瘤，間葉性成分雖然多樣且沒有導管上皮性成分，但是其異源性分化卻并不多見。癌肉瘤由惡性上皮和惡性間質(zhì)成分組成，細胞角蛋白和波形蛋白陽性，常有腋下淋巴結轉(zhuǎn)移［6］。乳腺肉瘤及淋巴瘤，惡性葉狀腫瘤有間葉性和上皮性同時存在，且顯示巨大的灰白色腫瘤囊性區(qū)域，乳腺肉瘤只有間葉成分且惡性程度較高。乳腺淋巴瘤腫瘤切面雖表現(xiàn)均質(zhì)細膩外觀，但鏡下顯示淋巴細胞異型性，免疫組織化學淋巴細胞抗體，CD 20、CD79、白細胞共同抗原顯示強陽性。

3.4 治療及預后：葉狀腫瘤的治療以邊緣外2cm局部廣泛切除為首選。良性和惡性葉狀腫瘤局部復發(fā)以及高級別的惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移的發(fā)生率25%。復發(fā)腫瘤在切除的邊緣中存在確定的臨床結果的組織學特征。發(fā)現(xiàn)所有的良性腫瘤，復發(fā)是由于在最初的治療過程中切除不完全徹底，而完全切除腫瘤無復發(fā)。與其他的乳腺腫瘤不同的是，其易感因素和葉狀腫瘤的病因是未知的。體積巨大的腫瘤惡性可能性大，有基質(zhì)增生被確定為是侵襲性行為最重要的先兆。葉狀腫瘤與絕經(jīng)前或絕經(jīng)后狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展沒有任何關系。從而也否定了任何使用避孕藥的風險。放射治療通常都不會在PT的常規(guī)治療方式發(fā)揮作用。在大多數(shù)情況下，腋窩淋巴結表現(xiàn)不明顯。一個原因是，這些腫瘤的轉(zhuǎn)移主要是通過血行轉(zhuǎn)移，所以腋窩淋巴結中很少涉及。10%～15%患者將發(fā)生腋窩淋巴結腫大，但通常的結果顯示是感染反應性增生、壞死性淋巴結炎而不是轉(zhuǎn)移。由于惡性行為以血行轉(zhuǎn)移為主，不主張清掃腋窩淋巴結［7］，但是對于活檢證實淋巴結轉(zhuǎn)移者，可行改良根治手術［8］。鑒于細胞學對于PT與FA的鑒別并不能取得滿意的結果，因此還是通過組織學病理觀察得以確診。手術治療為首選，但是放療用于切除后的預防復發(fā)可以起到一定的效果，但仍有待于進一步明確劑量，化學治療無相關報道。（本文圖見封三）

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［5］ 劇紅娟，王燕.乳腺葉狀腫瘤2例的超聲表現(xiàn)［J］.河北醫(yī)科大學學報，2009，30（2）：120.

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）09-1089-03

2013-01-24；

2013-03-15

游慶朋（1963-），男，河北平鄉(xiāng)人，河北省邢臺市人民醫(yī)院主管技師，醫(yī)學學士，從事腫瘤病理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.038