B超引導(dǎo)下拔除深靜脈置管術(shù)困難導(dǎo)絲1例

陳燕芬 蘇 懿

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州510405）

B超引導(dǎo)下拔除深靜脈置管術(shù)困難導(dǎo)絲1例

陳燕芬1蘇 懿1

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州510405）

通過總結(jié)深靜脈置管過程發(fā)生導(dǎo)絲取出困難，后在B超引導(dǎo)下成功拔除的個案，討論并分析引起此并發(fā)癥的可能原因，總結(jié)避免發(fā)生并發(fā)癥的主要措施。

深靜脈置管術(shù)；并發(fā)癥；導(dǎo)絲

1 病例介紹

患者，女性，79歲，因 “反復(fù)咳嗽咯痰、氣促3年余，加重2天”于2012年4月7日入院，診斷為慢性阻塞性肺氣腫、呼吸衰竭，既往高血壓病、冠心病、2型糖尿病、帕金森氏綜合征等病史?；颊呷朐寒?dāng)天因病情需要予留置深靜脈導(dǎo)管。

根據(jù)患者的原發(fā)疾病及年齡，血管情況選用適宜的進(jìn)口導(dǎo)管。按照張文武主編的 《急診內(nèi)科學(xué)》頸內(nèi)靜脈穿刺操作規(guī)范和產(chǎn)品說明書，擺好體位，穿刺點選擇右側(cè)頸部，消毒，局部麻醉，穿刺定位，穿刺并見回血，確認(rèn)為靜脈血后，植入導(dǎo)絲約20cm，擴(kuò)皮器擴(kuò)皮后，退出一小段導(dǎo)絲后，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲既不能往外拔出，也不能往里推送。并發(fā)現(xiàn)輕微碰觸導(dǎo)絲即引發(fā)陣發(fā)性的室性心動過速，或偶發(fā)室早等心律失常并發(fā)癥，考慮導(dǎo)絲進(jìn)入右心室。經(jīng)心臟超聲床邊檢查：導(dǎo)絲遠(yuǎn)端已穿過三尖瓣，到達(dá)右心室，導(dǎo)絲刺激心室肌，引發(fā)陣發(fā)性室性心動過速。X線檢查發(fā)現(xiàn)：皮下約3cm處部分導(dǎo)絲呈一環(huán)形于皮下組織，游離于血管之外。經(jīng)旋轉(zhuǎn)體外導(dǎo)絲方向等保守方法無效后，最后請外科醫(yī)師于床邊切開皮膚，于皮下組織取出變形的導(dǎo)絲。

圖1

圖2

圖3

2 討論與分析

深靜脈置管術(shù)是危重患者補(bǔ)液、輸血、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測、胃腸外營養(yǎng)、輸入各種搶救藥物的主要途徑，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床［1］。故深靜脈置管術(shù)的規(guī)范操作成為了日后治療的關(guān)鍵，隨著深靜脈的普及使用，其并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。深靜脈穿刺置管的并發(fā)癥可分為穿刺即刻并發(fā)癥和后期并發(fā)癥，即刻并發(fā)癥包括心律失常、誤穿動脈、穿刺點異常出血、氣胸等，后期并發(fā)癥包括感染、深靜脈導(dǎo)管堵塞等［2］。

本病案報道的并發(fā)癥為本操作較嚴(yán)重的并發(fā)癥，檢索發(fā)現(xiàn)未見類似個案的臨床報道。分析整個操作過程，考慮可能是使用皮下擴(kuò)皮器擴(kuò)皮時，力度過大，擴(kuò)皮器進(jìn)入皮下組織時壓迫導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲變形，往外拔除導(dǎo)絲時使變形的導(dǎo)絲形成一環(huán)形，繼續(xù)往外拔除導(dǎo)絲時，環(huán)形的導(dǎo)絲卡在皮下組織，使其取出困難。值得廣大同行注意的是，擴(kuò)皮器擴(kuò)皮時進(jìn)入皮下的深度及方向。如何規(guī)范使用擴(kuò)皮器及規(guī)范擴(kuò)皮時進(jìn)入皮下的深度？若有此規(guī)范，并按規(guī)范操作，可避免本案例并發(fā)癥發(fā)生。

本案例的另一并發(fā)癥——心律失常，屬于深靜脈穿刺置管即刻并發(fā)癥，但無明顯后果。通常由于導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管過深，鋼絲遠(yuǎn)端刺激心房、三尖瓣環(huán)、心室所致，表現(xiàn)為房性早搏、室性早搏、短陣房性心動過速、短陣室性心動過速，回抽鋼絲后心律失?？勺孕邢В?］。標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管的深度為15～18cm，若在此范圍內(nèi)植入導(dǎo)絲，可避免并減少由此引發(fā)的心律失常。

在臨床上深靜脈置管用途廣泛，但與操作相關(guān)的并發(fā)癥也時有發(fā)生。減少并發(fā)癥的主要措施是根據(jù)患者的情況選擇最適合的穿刺部位、熟悉穿刺部位的局部解剖、熟練掌握操作技術(shù)、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、爭取患者的配合和警惕并發(fā)癥的發(fā)生［2］。

［1］韓文斌.中心靜脈置管的并發(fā)癥及防治［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23，（9）：637.

［2］蔣逸風(fēng).深靜脈穿刺置管并發(fā)癥的分析［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（2）：110-111.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.04.103

：1672-2779（2013）-04-0146-01

張文娟

2013-01-21）