醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用

劉 慧，蔣建群，孫 莉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院質(zhì)控辦，上海 201990)

1 研究背景

不良事件報告系統(tǒng)是一種管理工具，使管理者系統(tǒng)地收集資料，并通過深入分析和學(xué)習(xí)，最終達(dá)到有效預(yù)防不良事件再次發(fā)生的目的［1］。越來越多的實踐證明，醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全［2－3］。國外如美、英、加、澳等地不良事件上報系統(tǒng)啟動時間較長，上報事件類型、范圍不斷擴(kuò)展，從最初用藥差錯/醫(yī)院感染事件擴(kuò)展到近似差錯(near－miss)，目前已囊括全部患者安全事件［4］。國內(nèi)醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)尚不健全，盡管部分醫(yī)院已經(jīng)建立了院內(nèi)不良事件報告制度，但目前還沒出臺一套統(tǒng)一的適合我國國情的不良事件上報、分析系統(tǒng)。本院從2011年1月起與上海某信息技術(shù)有限公司合作，開發(fā)并使用了院內(nèi)不良事件報告系統(tǒng)。

2 系統(tǒng)設(shè)計

設(shè)計不良事件上報系統(tǒng)的目的在于發(fā)現(xiàn)不良事件發(fā)生的原因和規(guī)律，采用根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)找出事件在診療程序上的近端原因，再追究組織系統(tǒng)與診療流程相關(guān)的系統(tǒng)原因，采取措施，預(yù)防類似事件的再次發(fā)生。但因醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性和不可預(yù)知性，常導(dǎo)致患者安全事件種類繁多，所造成的不良后果多種多樣，如果不設(shè)計統(tǒng)一的報告格式和規(guī)范的報告術(shù)語，如不良事件的類型、發(fā)生過程、對患者的影響、事后處理、原因分析等沒有統(tǒng)一的報告術(shù)語，將會導(dǎo)致各種報告數(shù)據(jù)完全不同，甚至存在相互矛盾之處。直接影響不良事件數(shù)據(jù)的分析、歸納與問題的改進(jìn)，最終形成形勢上的上報，無法實現(xiàn)不良事件上報的真正目的。因此，規(guī)范統(tǒng)一報告類型和報告術(shù)語是設(shè)計不良事件報告系統(tǒng)的首要因素。報告系統(tǒng)簡單便捷易于操作，便于醫(yī)務(wù)人員在繁忙的工作中使用，是系統(tǒng)能否廣泛應(yīng)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本系統(tǒng)采用選擇式輸入，各種項目預(yù)先設(shè)置，填報者不需填寫過多的主觀內(nèi)容，只需點擊選取即可，操作高效便捷，且內(nèi)容客觀真實。

3 系統(tǒng)操作流程

不良事件報告系統(tǒng)為獨立的B/S框架，直接嵌入院內(nèi)網(wǎng)OA系統(tǒng)中，所有職工憑自己的工號和初始密碼均能登錄并填寫上報不良事件。不良事件報告系統(tǒng)分為四級:醫(yī)師/護(hù)士、科主任/護(hù)士長、醫(yī)務(wù)部/護(hù)理部、質(zhì)控辦/院長。醫(yī)師/護(hù)士為報告填寫人，填寫報告時根據(jù)系統(tǒng)提示逐步選擇和操作，對于重要的項目，系統(tǒng)設(shè)置了必填的警示標(biāo)識，填寫完成后進(jìn)行提交，系統(tǒng)還設(shè)置了添加相關(guān)附件的功能，可添加圖片、文件等附件?？浦魅?護(hù)士長可見自己科室填報完成或未完成的報告，科主任/護(hù)士長對事件進(jìn)行分析，并填寫分析報告后提交給上一級。醫(yī)務(wù)部/護(hù)理部可見所分管的醫(yī)師/護(hù)士提交的報告，對報告進(jìn)行核實和及時介入，避免事件擴(kuò)大，降低事件影響。質(zhì)控辦/院長可見全院上報的不良事件，定期對事件進(jìn)行分析、匯總、評估，提出相應(yīng)改進(jìn)措施，在內(nèi)網(wǎng)或院內(nèi)質(zhì)量講評上進(jìn)行反饋，與所有醫(yī)護(hù)人員一起分享與學(xué)習(xí)(圖1)。

圖1 不良事件報告系統(tǒng)流程

4 系統(tǒng)功能

國內(nèi)對醫(yī)療不良事件大多采取院內(nèi)報告形式，有些醫(yī)院采用手工紙質(zhì)填報;有些醫(yī)院采用電子表格填報。國內(nèi)尚未見統(tǒng)一完善的不良事件報告系統(tǒng)。國外不良事件報告系統(tǒng)啟用較早，報告形式有多種格式。有些報告系統(tǒng)采用描述性語言記敘事件發(fā)生的經(jīng)過［5］，有的則采取問答題式［6］，大多數(shù)報告系統(tǒng)則采取“選擇題式”從預(yù)先設(shè)計好的選項中選擇［7－9］?！斑x擇題式”報告方式的優(yōu)點在于，在既定的、明確的選項中包含了所有必要的信息和整個事件的特征，有利于統(tǒng)計分析和探索事件的波動規(guī)律。本系統(tǒng)主要采用“選擇題式”填報方式，結(jié)合簡單的描述性語言記錄事件過程。

4.1 設(shè)置統(tǒng)一的不良事件分類系統(tǒng) 因不良事件總類繁多，如果沒有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的分類系統(tǒng)，上報的不良事件將繁雜，無法進(jìn)行類比分析。據(jù)資料報道［4］，統(tǒng)計美、英、加、澳和中國臺灣地區(qū)12個不良事件上報項目中，英國含11項，最完善;美國和臺灣地區(qū)各10項;澳大利亞為8項;加拿大僅6項。本院不良事件報告系統(tǒng)設(shè)置有13個分類項，分別為藥物事件、跌倒/墜床事件、手術(shù)事件、輸血事件、醫(yī)療事件、公共事件、治安事件、傷害事件、導(dǎo)管事件、心跳停止事件、麻醉事件、檢查事件、其他事件。每一事件均對應(yīng)有相應(yīng)的解釋說明，便于填報人準(zhǔn)確的選擇;例如治安事件，解釋為偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、患者失蹤、他殺事件。

4.2 根據(jù)不同事件類型預(yù)設(shè)多種原因 本系統(tǒng)除統(tǒng)一事件類別外，還針對上述每一類別預(yù)設(shè)各種原因供填報者選擇。如選擇導(dǎo)管事件后，系統(tǒng)會自動出現(xiàn)12項相關(guān)事件原因:患者的意識/導(dǎo)管滑脫前是否曾使用鎮(zhèn)靜藥物/導(dǎo)管滑脫前患者是否有約束/最近一星期患者自拔導(dǎo)管次數(shù)/平日有無陪伴者/事件發(fā)生時陪伴者是否在場/事件發(fā)生于何項活動過程/導(dǎo)管種類/固定導(dǎo)管使用的材料/導(dǎo)管事件類型等，每一項又有多種選項，按照系統(tǒng)提供的內(nèi)容，依次選擇即可。根據(jù)該系統(tǒng)統(tǒng)計上報的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)76.7%導(dǎo)管事件發(fā)生在患者夜間睡眠時，10.8%發(fā)生在患者翻身時，針對上述原因可提醒護(hù)士在健康宣教時更有針對性和指導(dǎo)性。

4.3 預(yù)設(shè)項目詳盡報告范圍廣泛 系統(tǒng)設(shè)置大量的預(yù)設(shè)項目，報告要素齊全。填報者不需要填寫過多的主觀內(nèi)容，只需點擊選擇即可，操作高效便捷，且內(nèi)容客觀真實。報告內(nèi)容分六個模塊，分別為患者相關(guān)資料、報告事件資料、報告事由、對患者的影響、事后處理、事件涉及人員/部門情況。其中對患者的影響又分為有傷害、沒有造成任何傷害、無法判定傷害嚴(yán)重程度和接近錯失。有傷害類別中按照國際標(biāo)準(zhǔn)分為輕度、中度、重度、極重度和死亡五個類別。由此可見，本系統(tǒng)不僅報告實際發(fā)生的傷害或事件，也報告未發(fā)生的接近錯失，報告范圍廣，更有利于醫(yī)務(wù)人員之間的經(jīng)驗分享。

4.4 系統(tǒng)為結(jié)構(gòu)化管理報告內(nèi)容可擴(kuò)充 本系統(tǒng)報告內(nèi)容結(jié)構(gòu)化管理，預(yù)設(shè)項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況進(jìn)行自由擴(kuò)充，包括科室設(shè)置、院內(nèi)各種區(qū)域的名稱、哪些項目作為必選項、預(yù)設(shè)項目的增減、是否進(jìn)行匿名上報等，均可根據(jù)醫(yī)院實際情況和管理者的要求進(jìn)行自由擴(kuò)充和設(shè)置，即可實現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)范，也能做到個性化要求。

4.5 報告統(tǒng)計方便可自動生成多種圖表 本系統(tǒng)另一個功能就是便捷的統(tǒng)計匯總，可按報告件數(shù)、報告發(fā)生時間、報告類別、報告發(fā)生原因等多維度進(jìn)行統(tǒng)計，并能自動生成各種圖表格式。統(tǒng)計結(jié)果還可導(dǎo)出Excel格式，報告內(nèi)容可導(dǎo)出PDF格式。

4.6 系統(tǒng)獨立框架 網(wǎng)絡(luò)資源共享 本系統(tǒng)為B/S框架，是一個獨立的系統(tǒng)，可安裝在OA系統(tǒng)或醫(yī)生/護(hù)士工作站中，可在局域網(wǎng)內(nèi)運(yùn)行也可與外網(wǎng)銜接，安裝便捷，維護(hù)升級方便。

5 系統(tǒng)應(yīng)用成效

醫(yī)院自2011年5月起開始試行本系統(tǒng)。試行本系統(tǒng)前，醫(yī)院不良事件屬于電子表格上報形式，盡管制定了非處罰性不良事件報告制度和流程，但上報事件較少，事件描述簡單，無法進(jìn)行類比分析。試行本系統(tǒng)后，上報率比上年同期提高了51.2%。經(jīng)過對上報事件進(jìn)行分析，找出了事件發(fā)生的規(guī)律性問題，如事件類型中前三名分別為藥物事件34%、跌倒/墜床事件17%、導(dǎo)管事件7%;其中跌倒事件中51.3%發(fā)生在患者在衛(wèi)生間跌倒;導(dǎo)管滑脫事件中76.7%發(fā)生在患者夜間睡眠或意識不清醒時。這樣，就能找出事件的主要原因，針對性的采取改進(jìn)措施，避免類似事件的再次發(fā)生。

6 系統(tǒng)改進(jìn)

6.1 匿名上報系統(tǒng)容易受醫(yī)護(hù)人員接納 上報系統(tǒng)目前采用實名制，沒有實行匿名上報。實名上報的優(yōu)點便于管理者及時干預(yù)，減少事件的影響和核實事件的原因;缺點是上報人會有更多的思想顧慮，影響了上報率。據(jù)對醫(yī)務(wù)人員不良事件調(diào)查顯示，56.23%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為系統(tǒng)應(yīng)改為匿名上報，這個建議已被列入改進(jìn)計劃中。

6.2 系統(tǒng)需逐級審批較繁瑣 本系統(tǒng)目前采用四級管理，上一級能查閱下一級報告，一、二級上報時需逐級審核提交，若某一級報告未完成提交，報告?zhèn)鏖喖磿艿接绊?，這方面流程需完善。

6.3 系統(tǒng)項目繁多填報時間長 系統(tǒng)因預(yù)設(shè)項目多，涉及面廣，填報時需要相對較長時間。據(jù)報道，臨床工作負(fù)荷過大是影響醫(yī)務(wù)人員及時上報不良事件的重要因素［10］。

6.4 擴(kuò)大系統(tǒng)使用范圍 國外有些國家的不良事件報告系統(tǒng)設(shè)置有患者界面，可讓患者/家屬上報所經(jīng)歷的不良事件，在更廣泛的范圍內(nèi)進(jìn)行分享與學(xué)習(xí)。但在目前不夠和諧的醫(yī)患關(guān)系下，國內(nèi)尚無法實現(xiàn)患者/家屬共享醫(yī)療不良事件的模式。

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