基于效益先導的軍隊多體系就醫(yī)服務模式探討

熊林平，栗美娜，張鷺鷺*，曾建平

(1.第二軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學系衛(wèi)生事業(yè)管理學教研室，上海 200433;2.第二軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學系軍隊衛(wèi)生事業(yè)管理研究所，上海 200433;3.國防科技大學醫(yī)院，長沙 410073)

軍隊醫(yī)療保障制度是軍人健康權(quán)益乃至戰(zhàn)斗力生成的重要保證，直接決定軍人就醫(yī)行為，以及軍隊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)行醫(yī)行為的特征?！笆晃濉逼谀t(yī)療保障標準經(jīng)費投入和醫(yī)院業(yè)務收入大幅增長。“十二五”期間，面臨的主要矛盾是衛(wèi)生經(jīng)費增長長效機制缺失、國家醫(yī)改政策緊縮導致業(yè)務收入受限，再加上管理方式滯后，服務體系單一，無法從根本上解決軍人自費就醫(yī)、看病不便的問題。因此，軍隊醫(yī)療保障發(fā)展的重點必然是提高醫(yī)療服務效益，完善協(xié)調(diào)發(fā)展為特征的醫(yī)療保障制度，構(gòu)建多體系就醫(yī)服務模式，提高軍人醫(yī)療服務的保障水平。

1 背景:軍隊醫(yī)療保障制度集中體現(xiàn)軍人健康經(jīng)濟權(quán)益

1.1 高效管理與全維保障是各國醫(yī)療保障的主要特點 一是標準經(jīng)費高。外軍的總體醫(yī)療保障水平高于國家其他社會成員。2004年美軍人均標準經(jīng)費高出我軍15倍左右，且保障人數(shù)多，免費醫(yī)療范圍廣。俄軍實力與我軍相似，其人均衛(wèi)生費保障水平亦高于我軍3.5倍。二是建有長效增資機制。美軍衛(wèi)生事業(yè)費不低于軍費開支的7%～8%，如2007年的年度經(jīng)費約占國防費的7%，2009年約占8%，預計2010年將達到9.2%。三是對軍人實行全壽命保障。保障范圍全，強調(diào)全維全程醫(yī)療保障，即對服役軍人，國家實行生命周期的醫(yī)療保障，對退役軍人也都有一套完整體系保障。四是注重對部隊服務的激勵機制。就醫(yī)管理提供靈活多樣的保障模式，美軍和英軍醫(yī)療機構(gòu)完全為部隊服務，德軍采用軍隊和地方醫(yī)療機構(gòu)共同承擔的模式，俄軍仍實行公費醫(yī)療制度，軍人平時可以到指定的軍隊和地方合同醫(yī)院就醫(yī)，通過一系列政策保證軍人優(yōu)先。

1.2 “十一五”基于標準增加的軍人健康經(jīng)濟權(quán)益極大提升 我軍各類人員的醫(yī)療經(jīng)費標準逐年提高。其中，人員基本標準、干部床位標準和特勤人員、小散遠單位人員、家屬、大病統(tǒng)籌等補助標準平均翻了一番以上。

軍隊醫(yī)院收治軍隊人員的門診人均消耗、門診總消耗、住院人均消耗和住院消耗均有大幅上升。2009年軍隊人員住院總消耗與醫(yī)改前2003年相比，同比增加137.38%。其中軍人住院總消耗占軍隊人員住院總消耗的92.05%，與醫(yī)改前2003年的83.52%相比有大幅增加。在經(jīng)費標準增加的同時，依托社會保障，實現(xiàn)小散遠單位16萬軍隊人員門(急)診社會化保障。

2009年軍人用藥目錄更新，軍地差距進一步縮?。?－4］(表 1)。其中，西藥增加 283 種，中成藥增加391種;營連平時藥品供應品種由65種增加到94種;駐高原部隊特供藥品品種數(shù)量擴大，供應時間延長，增加供應經(jīng)費近9倍。

表1 我國軍地用藥范圍比較(2009年)

2 挑戰(zhàn):增長機制缺失、醫(yī)改政策緊縮與管理機制滯后并存

2.1 長效增長機制缺失與國家醫(yī)藥分開政策 經(jīng)費將有更大缺口 一是缺乏長效增資機制。與國家醫(yī)改提出的衛(wèi)生經(jīng)費增長不低于財政收入增長和美軍衛(wèi)生經(jīng)費占國防費7%～8%的比例相比，我軍衛(wèi)生經(jīng)費總量相對偏低，年平均不足國防費的2%，且缺乏有法規(guī)約束和制度保障的增長機制，導致衛(wèi)生經(jīng)費供需矛盾突出。二是面臨國家醫(yī)改政策調(diào)整的壓力。國家公立醫(yī)院藥品零差價改革政策，將使軍隊醫(yī)院無論在對外醫(yī)療的藥品收入、還是在享受國家補貼方面，均面臨政策性損失。直接導致軍隊醫(yī)院對外醫(yī)療收入銳減，對軍人的補貼能力隨之減少，經(jīng)費將有更大缺口。

2.2 管理機制滯后導致不足與浪費并存 產(chǎn)生軍人自費就醫(yī) 一是部隊標準經(jīng)費管理不合理。部隊標準衛(wèi)生經(jīng)費在撥付中存在截留與挪用情況，導致經(jīng)費標準增加與保障效益不足并存。有的部隊規(guī)定衛(wèi)生事業(yè)費每年只能開支標準經(jīng)費的50%或更低，其余被統(tǒng)籌。有的財務部門對衛(wèi)生事業(yè)費預算時不與衛(wèi)生部門溝通，基層衛(wèi)生干部無管理職能，降低了衛(wèi)生事業(yè)費的保障效能。二是缺乏醫(yī)院為部隊服務激勵約束機制。醫(yī)療機構(gòu)在為部隊服務中存在“惜用”“惜查”和“亂收費”等問題，導致醫(yī)療機構(gòu)資源快速增長與為部隊服務滿意度下降并存。三是統(tǒng)籌力度小。衛(wèi)生事業(yè)費分四部分下?lián)埽瑓^(qū)域統(tǒng)籌經(jīng)費力度小，大病醫(yī)療費用核銷不到50%，存在軍人自費就醫(yī)情況，導致衛(wèi)生經(jīng)費總量增加與大病的抗風險能力下降并存，與強調(diào)共濟性的醫(yī)療保障趨勢相悖。四是撥款方式存在問題。我軍經(jīng)費管理實行按住院床日數(shù)的后付制模式，沒有門診撥款，經(jīng)費的撥付和監(jiān)管主要由軍區(qū)或總部統(tǒng)一組織，這種既是“運動員”又是“裁判員”的機制，自營自管的模式，使得經(jīng)費使用存在較大漏洞?，F(xiàn)行以對外有償服務收入補貼軍人醫(yī)療的模式，對軍隊人員真實消耗的測量標準不一，投入力度不平衡，使得過度醫(yī)療和自費就醫(yī)并存。

2.3 單一服務體系限制優(yōu)質(zhì)資源可及性 引發(fā)軍人看病不便 與國家醫(yī)?；颊咧饾u擴大就診醫(yī)療機構(gòu)范圍相比，我軍目前實行的軍隊人員“單體系”及退休干部同城“雙體系”和軍以上干部“一卡通”就醫(yī)管理方式，可及性不夠。軍人持卡就醫(yī)途徑有限，在軍隊醫(yī)院門急診看病尚未實行“一卡通”。有限的軍隊衛(wèi)生資源無法充分發(fā)揮為兵服務功能，引發(fā)軍人看病不便，為軍人服務意識下降，使軍人享受醫(yī)療服務的優(yōu)越感不強。

3 建議:推動以提高保障效益為核心的醫(yī)療保障制度改革

3.1 建立長效增長機制 確保標準與需求同步增長確立衛(wèi)生事業(yè)費長效增長機制，保證增長幅度不低于軍費增長幅度，應不低于或略高于地方對應級別保障標準。參照國家及外軍對衛(wèi)生事業(yè)費投入的做法，建立與官兵實際需求增長相適應、與國防費增長比例相一致、與國家和地方同類人員保障水平相協(xié)調(diào)的衛(wèi)生事業(yè)費增長機制。參照中央國家機關(guān)離休干部實行實報實銷的政策，提高軍隊未實行實報實銷的離休干部經(jīng)費供應標準。參照國家公務人員現(xiàn)行醫(yī)療政策，軍隊干部(含軍隊管理的退休干部)達到國家公務人員平均醫(yī)療保障水平。參照城鎮(zhèn)職工社會基本醫(yī)療保險政策，軍隊士兵和供給制學員達到城鎮(zhèn)職工平均醫(yī)療保障水平。

3.2 探索以“第三方付費”為突破口的管理機制 提高保障效益 探索“第三方付費”模式，確保付費的合理性，即分離軍隊現(xiàn)有醫(yī)療費用監(jiān)管機構(gòu)，可由軍隊財務部門或與地方醫(yī)保機構(gòu)建立聯(lián)審機構(gòu)充當軍隊第三方付費部門，變后付制為定期即付制，按軍隊人員實際醫(yī)療消耗和衛(wèi)勤保障任務實際支出建立相應的核撥標準，明確監(jiān)管重點提高監(jiān)管工作效率。提高統(tǒng)籌級別，加大統(tǒng)籌力度，提升信息化監(jiān)管手段，避免部隊挪用、干休所亂用、醫(yī)院惜用以及大病統(tǒng)籌不夠用的困境。

3.3 構(gòu)建多體系就醫(yī)服務模式 改善軍人醫(yī)療服務可及性 拓展持卡就醫(yī)范圍，盡量實現(xiàn)軍隊干部軍內(nèi)醫(yī)院門(急)診就醫(yī)“一卡通”。推行軍人軍內(nèi)“雙體系”“多體系”醫(yī)療保障，通過建立衛(wèi)生事業(yè)費長效增長機制、醫(yī)院消耗補償機制、第三方付費機制，強力推進“體系就醫(yī)”。方便特勤人員就醫(yī)，根據(jù)特勤人員跨區(qū)、跨醫(yī)療體系執(zhí)行任務頻繁的特點，拓展更多的就醫(yī)渠道，改善軍人醫(yī)療服務可及性。

［1］ 人民網(wǎng).國家醫(yī)保藥品目錄公布 基本藥物今起全額報銷［EB/OL］.世紀金才網(wǎng)，2009－12－1，http://www.goldentalent.com/doc.html?DocID=4185.

［2］ 項鳳華.新醫(yī)保藥品目錄10月起執(zhí)行2800多種藥品可報銷［EB/OL］.健康頻道網(wǎng)，2010－9－1日，http://health.sohu.com/20100901/n274626254.shtml.

［3］ 馬漢青.粵實施新醫(yī)保藥目 較國家目錄增加243個品種［N］.羊城晚報，2010－12－18.

［4］ 張春雷.新版《上海醫(yī)療、工傷和生育保險藥品目錄》醫(yī)保準予支付西藥中成藥增至3896個［N］.青年報，2010－12－1.