前后聯合手術治療腰椎骨結核中鈦網植骨與單純植骨療效比較

高書明，李 民，陳漢文，李書奎，王光亞

（河北省滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北滄州061001）

·論 著·

前后聯合手術治療腰椎骨結核中鈦網植骨與單純植骨療效比較

高書明，李 民，陳漢文，李書奎，王光亞

（河北省滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北滄州061001）

目的 觀察采用前路鈦網植骨或單純植骨+后路釘棒內固定2種不同前路植骨方法治療腰椎短節(jié)段骨結核的療效。方法對腰椎骨結核患者52例進行前后路聯合入路手術治療，其中采用前路鈦網植骨+后路釘棒內固定27例為A組，單純骨塊植骨+后路釘棒內固定25例為B組，患者均術前正規(guī)抗結核藥物治療2～3周，術后抗結核藥物應用15個月，術后平均4.8周腰部支具保護下地活動并定期復查，并對其療效進行比較。結果所有患者均獲平均為24個月隨訪，2組在腰椎日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分改善率和視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）評定疼痛強度較術前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），所有患者均較術前明顯改善。術后12個月2組間無論植骨融合例數，術前、術后cobb角度變化及結核復發(fā)例數，還是腰椎JOA評分和VAS，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論采用前路鈦網植骨或單純植骨+后路釘棒內固定治療腰椎短節(jié)段骨結核，2種不同前后路植骨方法療效差異無統(tǒng)計學意義。

結核，骨關節(jié)；腰椎；內固定器

近些年，骨與關節(jié)結核發(fā)病率出現抬頭趨勢，而其中又以腰椎結核最為常見［1］。目前在藥物積極治療基礎上，采取手術治療，從而達到對脊柱結核病灶徹底清除，脊髓神經充分減壓，內固定矯正脊柱畸形，植骨融合重新恢復脊柱穩(wěn)定的目的，已經得到了眾多學者的肯定［2-3］。我們采用前路病灶清除鈦網植骨與單純骨塊植骨+后路釘棒內固定2種不同前路植骨方法治療腰椎短節(jié)段骨結核患者52例，并對其療效進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院于2008年2月—2011年11月治療腰椎骨結核患者52例，男性32例，女性20例，年齡18～62歲，平均46.5歲；累及1個椎體節(jié)段患者34例，累及2個椎體節(jié)段患者18例。所有患者均存在的腰背部疼痛、活動受限，38例患者存在不同程度后凸畸形，29例患者伴有單側或雙側下肢麻木、無力等脊髓神經受壓癥狀。所有患者術前均行腰椎正側位+過伸+過屈位X線片、腰椎CT和MRI，在影像學檢查中，患者表現不同程度椎體破壞、塌陷、椎間隙變窄、死骨形成、脊柱后凸畸形、伴或不伴脊髓及神經受壓。伴有高血壓4例，冠心病6例，糖尿病2例。將患者隨機分為鈦網植骨+后路釘棒固定組（27例），單純骨塊植骨+后路釘棒固定組（25例），2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 術前準備：加強患者營養(yǎng)，囑其臥床休息，排除急性浸潤性肺結核、活動性肺結核等可能性，術前采用正規(guī)四聯異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）抗結核治療2～3周，積極治療高血壓、糖尿病等基礎疾病，待全身狀況良好、食欲好轉、血紅蛋白＞90g/L、紅細胞沉降率＜40mm/h時手術治療。

1.3 手術方法：患者均采用氣管插管全麻?；颊吒┡P位，取后側入路，于病椎上下正常椎體植入釘棒進行矯正脊柱后凸畸形并固定；患者側臥位，取前外側入路，吸除椎旁膿腫，徹底清除結核病灶，脊髓充分減壓，骨刀切除病椎硬化骨至正常松質骨，過氧化氫、生理鹽水反復沖洗病灶區(qū)，鈦籠植骨是將髂骨塊或取下肋骨修剪成碎骨塊植入鈦籠并砸實，植入骨質缺損區(qū)；單純植骨是將自體髂骨或取下肋骨修剪成尺寸適宜骨塊，植入骨質缺損區(qū)，常規(guī)放置負壓引流，逐層關閉切口。

1.4 術后處理：術后均給予抗生素靜脈滴注3～5d，引流管術后72h拔除，采用HRZE四聯用藥方案治療3個月，后續(xù)采用HRE三聯方案用藥12個月。術后4～6周（平均4.8周）腰部支具輔助保護下地活動，每4周門診復診1次，定期復查血常規(guī)、紅細胞沉降率、C反應蛋白及肝腎功能，每12周進行X線片、CT檢查以觀察骨性融合、內固定位置及脊柱生理弧度變化。

1.5 療效評價：術前、術后及定期隨訪均行腰椎正側位X線片及CT平掃+三維重建。分別從兩方面對其療效進行評價。①比較術后12個月復查時2組植骨融合情況，術前、術后脊柱cobb角變化及術后結核復發(fā)情況。②腰椎日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分改善率，其計算公式為［（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）］×100％；視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）評定疼痛強度［分別記錄術前、術后4周（排除手術切口疼痛影響）及末次隨訪時結果］。

1.6 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者均通過門診、電話及E-mail 3種方式獲得12～36個月隨訪，平均隨訪24個月。

分別于術后12個月復查時比較2組植骨融合例數，術前、術后cobb角度變化及結核復發(fā)例數，鈦網植骨組與單純植骨組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2組JOA評分和VAS均較術前明顯改善，而2組之間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 2組植骨融合、cobb角、結核復發(fā)情況比較Table 1 Comparison of cobb angle changes，innterbody fusion and tuberculosis recurrence between two groups

表2 2組手術前后JOA評分和VAS比較Table 2 Outcom es of JOA scores and VAS of all patients pre-and postoperation （±s，scores）

表2 2組手術前后JOA評分和VAS比較Table 2 Outcom es of JOA scores and VAS of all patients pre-and postoperation （±s，scores）

JOA：Japanese Orthopaedic Association；VAS：visual analog scale

Groups n Pre JOA scores Post JOA scores Pre VAS Post VAS A 27 12.61±1.78 26.07±1.19 8.15±0.84 4.96±0.43 B 25 12.39±1.99 26.01±1.20 8.04±0.89 5.08±0.55 t 0.428-0.413 0.464-0.872 P 0.676 0.682 0.645 0.388

3 討 論

脊柱結核在骨與關節(jié)結核中發(fā)病率高達50％～75％［4］，并且多發(fā)于青少年，長期以來因其存在較高的復發(fā)率、植骨吸收移位及脊柱畸形矯形欠佳等問題，很多學者將內固定物引入脊柱結核外科治療之中。有學者［5-6］認為結核桿菌并不像金黃色葡萄球菌等普通細菌對金屬表面黏附性強及容易在生物膜下生長，并且采用前路內固定治療脊柱結核的內固定物并不增加結核術后復發(fā)的危險，本研究中2組結核病灶復發(fā)病例差異無統(tǒng)計學意義，也證明了上述觀點。那么是不是意味著在脊柱結核手術治療中使用金屬內固定物就一定優(yōu)于非金屬植入呢？筆者認為應該辨證看待此問題。

普遍認為，鈦網植骨較單純植骨在某些方面上是具有優(yōu)勢的。鈦網為強度較高、上下緣為鋸齒狀圓筒狀金屬物，增加了椎體的把持力，為脊柱提供了穩(wěn)定性，為植骨融合創(chuàng)造了良好的生物力學環(huán)境［7］。本研究結果顯示，鈦網植骨+后路釘棒內固定無論在術后1年植骨融合、脊柱cobb角度變化及結核復發(fā)上，還是腰椎JOA評分和VAS，均與單純骨塊植骨+后路釘棒內固定無明顯區(qū)別。分析其原因：首先，后路釘棒內固定無論配合前路鈦網植骨或單純骨塊植骨，均提供了脊柱前、中、后柱的即刻穩(wěn)定，為結核病灶靜止和植骨融合創(chuàng)造了一個堅強穩(wěn)定力學環(huán)境；其次，前后聯合入路治療腰椎結核，后側入路釘棒內固定主要作用是矯正脊柱后凸畸形和提供脊柱穩(wěn)定性，而前側入路主要作用是清除結核病灶、解除脊髓的壓迫及植骨骨性愈合，兩者相互補充，前路采用鈦網植骨或單純植骨均能較為理想完成前路手術作用［8-9］。

但是應該注意到，本研究的對象僅限于短節(jié)段（≤2節(jié)段）患者，因為在＞3個節(jié)段前路單純植骨中骨折塊松動、折斷風險相對較高，而鈦網植骨穩(wěn)定性療效更為明確。

總之，對于≤2節(jié)段的腰椎短節(jié)段骨結核，術前給予抗結核藥物正規(guī)治療，積極糾正營養(yǎng)不良及治療內科疾病基礎上，一期采用前后聯合入路，無論前路鈦網植骨或者單純骨塊植骨+后路釘棒內固定術式，都能夠達到徹底清除結核病灶，重建脊柱三柱穩(wěn)定性，充分對脊髓神經減壓，矯正脊柱畸形并骨性愈合的療效［10］。考慮到絕大多數結核病患者經濟基礎較差，腰椎短節(jié)段骨結核可考慮采用前路單純植骨+后路釘棒內固定的前后聯合入路手術治療。

［1］ MUKHTAR AM，FARGHALY MM，AHMED SH.Surgical treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody fusion and posterior instrumentation［J］.Med Princ Pract，2003，12（2）：92-96.

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［3］ KIM DJ，YUN YH，MOON SH，et al.Posterior instrumentation using compressive laminar hooks and anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis of the lower lumbar spine［J］.Spine，2004，29（13）：275-279.

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［5］ JAIN AK，DHAMMI IK，JAIN S，et al.Kyphosis in spinal tuberculosis-Prevention and correction［J］.Indian J Orthop，2010，44（2）：127-136.

［6］ 施建黨，王自立，馬小民.病灶清除植骨內固定治療相鄰多椎體結核［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20（2）：98-102.

［7］ 谷守山，李永民，王旭鈦，等.鈦網及同種異體骨植骨結合內固定治療脊柱結核：23例隨訪驗證［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（30）：5662-5665.

［8］ 李卓，劉威，姚黎明，等.一期病灶切除植骨融合前路固定與后路固定治療脊柱結核的臨床研究［J］.河北醫(yī)科大學學報，2012，33（8）：937-939.

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［10］ 肖偉，金格勒.脊柱結核診療進展［J］.醫(yī)學綜述，2012，18（14）：2222-2224.

（本文編輯：劉斯靜）

TITANIUM MESH CAGE VERSUS BONE GRAFT W ITH COM BINED
POSTERIOR-ANTERIOR SURGERY IN TREATMENT OF LUM BAR SPINE BONE TUBERCULOSIS

GAO Shuming，LIMin，CHEN Hanwen，LIShukui，WANG Guangya （First Department of Orthopedics，Cangzhou Central Hospital，Hebei Province，Cangzhou 061001，China）

Objective To compare the clinical results between anterior titanium mesh and posterior bone graft with screw rod fixation in treatment of lumbar spine bone tuberculosis.MethodsFifty-two cases were performed the combined posterior-anterior surgery in treatment of lumbar spine bone tuberculosis.Among them，27 cases used anterior titanium mesh cage+posterior screw rod fixation named A group，and the other 25 cases used the pure bone grafting+posterior screw rod fixation named B group.Formal anti-TB drugs were administered in treatment of the patients before surgery for 2-3 weeks.After surgery，the anti-TB drugs lasted for 15 months.Averaged 4.8 weeks after the surgery，the patients began tomove outof bed with waistbrace.The clinical efficacy was assessed between two groups.ResultsAll patients got an average of 24 months'follow-up，the two groups showed statistical significance in the lumbar Japanese Orthopaedic Association（JOA）score and the visual analogue scale（VAS）compared with preoperative（P＜0.05）.After operation 12 months，interbody fusion cases，preoperative and postoperative cobb angle changes and the cases of tuberculosis relapse，or pain in the lumbar JOA score improvement rate and VASassessmentof the two groupswere not statistically significant（P＞0.05）.ConclusionAnterior titanium mesh cage or bone graft+posterior screw rod fixation of the lumbar spine short segment bone tuberculosis，the two methods show no significant difference in the

tuberculosis，osteoarticular；lumbar vertebrae；internal fixators

R529.21

A

1007-3205（2013）07-0771-03

2013-04-01；

2013-05-17

高書明（1974-），男，山東冠縣人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事脊柱外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.010

efficacy.