兒童開放性股骨干及遠(yuǎn)端骨骺骨折的外固定治療

呂貴榮，李 國，王傳洲

（畢節(jié)市人民醫(yī)院骨二科，貴州畢節(jié)551700）

下肢股骨及其遠(yuǎn)端的骨骺骨折是兒童常見外傷和和致殘原因之一，目前臨床上采用90°-90°牽引法（90°-90°牽引法，即是髓、膝、踝三個關(guān)節(jié)均屈曲90°，在股骨下端做骨牽引，利用臀肌牽拉骨盆，使骨折復(fù)位。適用于伸直位牽引難以復(fù)位的病例）、Russel牽引、管形石膏結(jié)合使用法和石膏固定等方法治療兒童股骨骨折。對于超過6歲的兒童中，還可以采用鋼板接骨和EKüncher髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療［1］。但臨床實踐中，由于其年齡的特點，早期不確切的固定造成骨折畸形愈合，同時開放性傷口處理困難，并發(fā)癥多，不利于觀察和護(hù)理［2］。90%以上的長骨骨折也都可以用外固定架進(jìn)行治療，目前國內(nèi)采用外固定治療兒童開放性股骨或者股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折的臨床應(yīng)用較少［3-4］。因此，本院使用外部支架治療兒童開放性股骨干骨折和股骨遠(yuǎn)端骺骨折，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年8月至2012年8月在本院骨科治療的57例開放性股骨干骨折和股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折的患兒。其中男42例，女15例；平均年齡為（6±3.4）歲。9例由于跌倒而受傷，其余的48例是由于交通事故而受傷。47例為股骨骨折，28例位于左股骨，19例位于右股骨；10例為股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，根據(jù)骨骺損傷的Salter-Harris分類，Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例。合并傷：合并創(chuàng)傷性體克2例，肢體其他部位骨折7例。患者受傷后在平均（16±13.2）h接受治療。所有患兒均無嚴(yán)重的腹腔、顱腦外傷，無骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤病史。

1.2 方法 （1）對于股骨干骨折采用閉合穿針復(fù)位固定。采用硬膜外麻醉，操作在C型臂透視引導(dǎo)下進(jìn)行，先在骨折遠(yuǎn)端牽拉下肢，然后手法進(jìn)行骨折復(fù)位。在骨折線較遠(yuǎn)端的前側(cè)和外側(cè)經(jīng)皮穿入2枚克氏針，進(jìn)針位置根據(jù)骨折的移位平面情況而定，如骨折在軸面上有交叉和移位，則外側(cè)進(jìn)針位置應(yīng)盡可能靠近骨折線，外側(cè)距離骨折線2～4cm，如移位發(fā)生在矢狀面，則前側(cè)的進(jìn)針點盡可能靠近骨折線，其他各點離骨折線5～7cm。在進(jìn)針過程中，通過透視加用遠(yuǎn)端外牽引力，使股骨進(jìn)一步恢復(fù)原有位置，不發(fā)生旋轉(zhuǎn)和錯位，在證實骨折對位對線達(dá)到復(fù)位要求后，安裝Orthofix外固定支架固定，再在骨折斷端穿入另外2枚克氏針，在透視下調(diào)整復(fù)位情況，然后旋緊固定桿上的螺母，使加壓裝置在骨折的各個方向都能均勻作用于骨折部位。對于復(fù)位不全仍有旋轉(zhuǎn)移位的股骨干骨折可在骨折線90°角度打入第5枚克氏針。最后固定連接桿。（2）對有遠(yuǎn)端骨骺骨折患兒的治療。先在骨折近端固定2～3枚螺紋釘，跨膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的脛骨干上端處固定2～3枚螺紋釘，然后連接外固定架，C型臂透視恢復(fù)股骨大體力線，可在股骨內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁處采用有限切開1cm切口，用克氏針撬撥C型臂透視復(fù)位，呈立體三維狀固定3枚克氏針于粉碎骨骺使其達(dá)到解剖復(fù)位，進(jìn)針的過程中注意用2.0mm或2.5mm克氏針減少對骨骼板的損傷，使用單側(cè)外部固定支架或用半環(huán)架。對于有皮膚缺損可用維斯第（VSD）覆蓋，術(shù)前使用第1代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。從術(shù)后第1天開始進(jìn)行髖部和腿部股四頭肌運動?；颊咴?周后可以活動。之后間隔20d對患者進(jìn)行檢查。在拆除支架前檢測關(guān)節(jié)運動，股骨長度和萎縮程度，并記錄下來。在放射證實愈合后拆除支架。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 本組57例患兒平均住院時間為（14.0±9.8）d，固定支架拆除時間為（55.0±42.0）d，平均隨訪期為（18.0±4.9）個月。治療過程中通過臨床和X線檢測中都未發(fā)現(xiàn)有骨折成角、旋轉(zhuǎn)不良和生長差異現(xiàn)象。所有患兒髖關(guān)節(jié)都能自由活動。當(dāng)支架植入患者體內(nèi)時，由于遠(yuǎn)端骨折線而引起的疼痛，患兒均出現(xiàn)屈曲限制，且均在支架拆除后消失。

2.2 典型病例 患者1，男，7歲，因車禍傷致左側(cè)股骨干骨折?；純盒g(shù)前、術(shù)后及術(shù)后第57天拆除外固定支架后的X射線照片（圖1），顯示術(shù)后骨折端對位對線良好。患者2，男，6歲，因交通傷致左股骨骨折。該患兒所使用的支架在植入30d時在另外一家醫(yī)院拆除，但由于拆除過早而引起再次骨折（圖2），再次行外支架固定?；颊?，女，12歲，因跌傷致右側(cè)股骨髁粉碎性骨折。該患兒術(shù)前X線片（圖3A）和CT（圖3B），見股骨髁粉碎性骨折、骨骺損傷嚴(yán)重；術(shù)后X線正位片（圖3C）及側(cè)位片（圖3D）顯示骨折對位對線好，關(guān)節(jié)面平整。

圖1 典型左側(cè)股骨骨折外固定治療前后X線圖像

圖2 典型左側(cè)股骨骨折外固定治療前后及再次骨折X線圖像

圖3 典型右側(cè)股骨髁粉碎性骨折治療前后的影像學(xué)圖像

3 討 論

在國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院仍使用牽引聯(lián)合石膏或單獨使用石膏固定治療兒童股骨骨折，對股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折采用克氏針加管狀石膏外固定治療，但兒童骨折有其本身的生理特點，上述方法不僅固定不確切，產(chǎn)生畸形愈合，還不利于兒童的正常生理發(fā)育。因此，探索出一條新的符合兒童特點的股骨及骨骺骨折的治療方法，是兒童開放性股骨骨折治療的需要。結(jié)合兒童的生理特點，Sanctis等［5］開始使用含有伸縮復(fù)位和固定元件的外部支架治療了81例6歲以上兒童的82處股骨骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患兒骨折均愈合，其中1例成角超過10°，6例出現(xiàn)淺針道感染，平均住院時間僅為7.3d。治療中觀察到患兒都能很好地耐受支架，并且大部分患兒都能重返學(xué)校并進(jìn)行一定的體能活動。本院在國內(nèi)較早采用了外固定支架對兒童股骨和遠(yuǎn)端骨骺骨折進(jìn)行治療研究，數(shù)量居國內(nèi)前列，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外固定支架不僅能使患兒住院時間縮短，其平均住院時間為（14.0±9.8）d，沒有開放性手術(shù)固定相關(guān)風(fēng)險（感染、切口愈合差等），且關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不良和其他并發(fā)癥的發(fā)生率更低，同時外支架治療能使患兒盡早的返回學(xué)校進(jìn)行學(xué)習(xí)和活動，對患兒的生理發(fā)育干擾也早少，這與Sanctis等［5］的結(jié)論基本一致。因此，本文認(rèn)為使用外固定支架是治療兒童股骨干及遠(yuǎn)端骨骺骨折的一種很好選擇。其原因為外固定在股骨骨折的治療上可以跨過骨折端，不破壞骨膜，有利于血運的建立和關(guān)節(jié)的活動，同時達(dá)到了確切的固定效果，對于骨骺骨折，可采用較細(xì)的克氏針而不影響骨骺的生長，是一種低損傷、高強(qiáng)度、穩(wěn)定的固定方法，特別是對于兒童這一正在生長發(fā)育、活動較多的特殊人群。國外近年來對使用外固定支架也進(jìn)行了多次臨床觀察，指出由于外部支架治療的并發(fā)癥更少且更輕，外部支架能使患者承重并提高早期股骨的承重能力，縮短住院時間，這種療法更為經(jīng)濟(jì)［6］。因此，建議對股骨骨折改用外固定支架固定。有研究在住院時間、愈合時間和愈合率，以及一些并發(fā)癥的發(fā)生數(shù)據(jù)與本文結(jié)果相近［7］。

總之，外固定架這種治療模式的優(yōu)勢在于100%的愈合率，更低的并發(fā)癥發(fā)病率，縮短住院時間［8-9］，使患者護(hù)理更加簡便，可以更早拆除支架，費用更低。因此，應(yīng)用外部支架治療兒童開放性股骨干和遠(yuǎn)端骨骺骨折比傳統(tǒng)的治療模式（如切開復(fù)位內(nèi)固定）更有優(yōu)勢。

［1］Monsell FP，Howells NR，Lawniczak D，et al.High-energy open tibial fractures in children：treatment with a programmable circular external fixator［J］.J Bone Joint Surg Br，2012，94（7）：989-993.

［2］Camacho-Franco L，Cassis-Zacarías N.Femoral lengthening with a uniplanar external fixator in pediatric patients［J］.Acta Ortop Mex，2011，25（5）：294-296.

［3］Refai MA，Song SH，Song HR.Does short-term applica-tion of an Ilizarov frame with transfixion pins correct relapsed clubfoot in children［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470（7）：1992-1999.

［4］Betz M，Dumont CE，F(xiàn)uchs B，et al.Physeal distraction for joint preservation in malignant metaphyseal bone tumors in children［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470（6）：1749-1754.

［5］Sanctis DN，Gambardalla A，Pempinella C.The use of external fixator in femoral fractures in children［J］.J Pediatr Orthop，2008，16（4）：613-620.

［6］S?rensen AK，S?jbjerg JO.Treatment of persistent instability after posterior fracture-dislocation of the elbow：restoring stability and mobility by internal fixation and hinged external fixation［J］.J Shoulder Elbow Surg，2011，20（8）：1300-1309.

［7］Tan PX，Ye GH，Ren SD，et al.Treatment of displaced humeral supracondylar fractures in children with external fixation using plaster or splint［J］.Zhongguo Gu Shang，2011，24（8）：667-671.

［8］Xue FS，Liao X，Liu JH，et al.Airway management in pediatric patients with a rigid external distractor in situ［J］.Paediatr Anaesth，2011，21（6）：699-700.

［9］Wu QZ，Zhang J，Lan SH.Clinical outcomes of elastic intramedullary nail fixation and external fixation for the treatment of pediatric femoral shaft fractures［J］.Zhongguo Gu Shang，2011，24（2）：146-148.