腔靜脈后輸尿管的影像學(xué)診斷

趙菊環(huán)，荊軼群，崔二峰

（許昌市中心醫(yī)院放射科，河南許昌461000）

腔靜脈后輸尿管是一種較少見的泌尿系先天性畸形，如治療不及時(shí)，易導(dǎo)致腎功能損壞及并發(fā)癥發(fā)生［1］，所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有著極其重要的臨床意義?；仡櫺苑治霰驹?005年2月至2012年2月經(jīng)聯(lián)合影像學(xué)檢查及手術(shù)證實(shí)的6例腔靜脈后輸尿管患者的病歷資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2005年2月至2012年2月經(jīng)聯(lián)合影像學(xué)檢查及手術(shù)證實(shí)的腔靜脈后輸尿管患者6例，男5例，女1例；年齡21～60歲，平均34歲。臨床表現(xiàn)主要為右腰部不適，間歇性絞痛、血尿和反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

1.2 方法

1.2.1 靜脈腎盂造影（IVP）檢查 采用Philips數(shù)字化X光機(jī)，檢查前做好腸道清潔準(zhǔn)備，經(jīng)肘靜脈注入碘海醇50mL，腹部加壓，在電視透視下觀察雙腎分泌功能，根據(jù)雙腎充盈排泄情況，分別攝片并動(dòng)態(tài)捕捉最佳顯影圖像，松壓后采取不同體位攝取仰臥、俯臥及側(cè)、斜位片。逆行腎盂造影（RP），經(jīng)膀胱鏡導(dǎo)管緩慢注入30%復(fù)方泛影葡胺10～15mL，充盈滿意后，即攝被檢側(cè)腎、輸尿管正、側(cè)、斜位片。

1.2.2 多層螺旋CT尿路成像（MSCTU）檢查 采用美國(guó)GE公司的Light speed VR 64排螺旋掃描機(jī)，在IVP及RP檢查后即行CT掃描，掃描范圍：自膈頂至盆底。掃描條件：120 kV，250mAs，層厚及間隔2～5mm。掃描后分別行最大強(qiáng)度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、曲面重建（CPR）及容積再現(xiàn)（VR）等，對(duì)病變區(qū)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、切割以利解剖結(jié)構(gòu)的最佳顯示。

2 結(jié) 果

本組患者病變均位于右側(cè)L3、4水平。B超檢查提示6例均有右腎中、重度積水。IVP檢查顯示右腎積水，右輸尿管上段擴(kuò)張，約平L3、4水平向中線移位，呈典型的反“J”形或“S”形改變，側(cè)、斜位上輸尿管與脊柱前緣十分靠近，2例下段輸尿管顯示不清。其中對(duì)2例顯影不良者行RP檢查。6例在IVP或RP檢查的同時(shí)即行MSCTU檢查并進(jìn)行三維重建，患側(cè)均有不同程度的腎積水及病變區(qū)以上輸尿管擴(kuò)張，在橫軸位圖像上，均可顯示下腔靜脈后類圓形、小弧形或蝌蚪形高密度影。典型病例1，IVP示右側(cè)輸尿管呈反“J”形；站立右前斜位：輸尿管向后上返折，緊貼椎體前緣下行，呈“S”形彎曲；IVP后即行M SCT俯臥位掃描，橫斷位示，輸尿管走行于腔靜脈后并突然變細(xì)，呈蝌蚪狀（圖1）。典型病例2，MSCTU橫斷位MIP顯示輸尿管上段擴(kuò)張，在L4水平突然變細(xì)，走行于腔靜脈后，然后向前位于腔靜脈與腹主動(dòng)脈間，呈“魚鉤”狀；MSCTU VR像示右側(cè)輸尿管擴(kuò)張、迂曲、打折，走形及狹窄位置、形態(tài)更直觀；MSCTU MPR像清晰顯示輸尿管病變與鄰近血管的位置關(guān)系，可見輸尿管向上稍折返后，自下腔靜脈后方橫行穿過(guò)并呈“S”行繞至下腔靜脈前方下行（圖2）。典型病例3，IVP示右側(cè)輸尿管在L3水平向內(nèi)返折，呈反“J”狀、“鳥嘴”狀或蘿卜根狀，下方輸尿管未顯影；MSCT VR示右側(cè)輸尿管擴(kuò)張、迂曲、打折，呈“S”狀；MRU檢查也可清晰的顯示下腔靜脈、輸尿管以及周圍器官的解剖關(guān)系，見右側(cè)輸尿管繞行于腔靜脈后，見圖3。

圖1 典型病例IVP圖像

圖2 典型病例MSCT影像

圖3 典型病例IVP、MSCT VR及MRU影像表現(xiàn)

3 討 論

3.1 病因與命名 腔靜脈后輸尿管是一種罕見的先天性異常或畸形，是因胚胎期下腔靜脈發(fā)育異常所導(dǎo)致的輸尿管位置、走形等方面的改變。發(fā)病率約為1∶5 000，多于30～40歲發(fā)病，男∶女為3∶1～4∶1［2］，常發(fā)生于L3、4水平，多見于右側(cè)，也有發(fā)生于左側(cè)及雙側(cè)的報(bào)道。正常輸尿管下行途中，位于腰大肌前方，下腔靜脈外側(cè)，最后進(jìn)入膀胱。腔靜脈后輸尿管不在下腔靜脈外側(cè)行走，而是從下腔靜脈后面繞過(guò)來(lái)，由主動(dòng)脈與下腔靜脈間穿出，再回到正常路線，因此，又稱環(huán)繞腔靜脈輸尿管［3］。本組6例均為右側(cè)，均發(fā)生于L3、4水平。

3.2 臨床分型 Basteson等［4］根據(jù)腔靜脈后輸尿管位置高低將此病分為兩型：Ⅰ型為低袢型，最常見，腎積水明顯，需手術(shù)治療。輸尿管與下腔靜脈的交叉點(diǎn)大約在L3、4水平，此處輸尿管相對(duì)較細(xì)，壁薄，易受壓梗阻，導(dǎo)致腎積水而產(chǎn)生癥狀，輸尿管呈反“J”形或“S”形改變。Ⅱ型為高袢型，此型罕見，輸尿管與下腔靜脈交叉點(diǎn)大約在L1、2水平，此處輸尿管與腎盂平行，較粗大，不易受壓梗阻，很少產(chǎn)生腎積水而引起臨床癥狀，一般不需手術(shù)。本組6例均為Ⅰ型。

3.3 影像學(xué)診斷 B超作為初步篩選方法，可發(fā)現(xiàn)腎積水。IVP及RP是診斷本病的主要方法，IVP檢查患側(cè)不顯影或顯影不良時(shí)，行RP檢查可清晰顯示腎盂及輸尿管全程。低袢型表現(xiàn)為患腎及上段輸尿管積水?dāng)U張，然后輸尿管向中線彎曲，在相當(dāng)于L3、4水平與脊柱重疊并變細(xì)，整個(gè)輸尿管因來(lái)回彎曲而明顯變形，呈反“J”狀，“S”狀或魚鉤狀［5］。IVP時(shí)下段輸尿管常不顯示或顯示不清，易造成誤診或漏診，有時(shí)采用半立俯臥位或斜位可使造影劑通過(guò)狹窄段，下段可很好的顯示，側(cè)位或斜位片可見此部輸尿管被推壓緊貼于椎體前緣。高袢型患者的輸尿管在腎盂水平即彎向內(nèi)側(cè)呈鐮刀狀扭曲。IVP和RP檢查下腔靜脈未顯示，不能直觀地明確輸尿管與下腔靜脈的關(guān)系，只能根據(jù)輸尿管較特征性的影像學(xué)表現(xiàn)做出初步診斷。IVP及RP檢查后即時(shí)進(jìn)行MSCTU檢查，通過(guò)橫軸位薄層掃描，結(jié)合影像工作站的CPR、MPR、MIP、VR等強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)可以從不同角度和方向，直觀、立體的觀察泌尿系全程，及其與下腔靜脈和其他組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系［6-7］?？梢郧逦乜吹捷斈蚬芾@行于下腔靜脈后，穿過(guò)下腔靜脈與腹主動(dòng)脈間，再繞行到下腔靜脈前；并可看到受壓段輸尿管扭曲、變細(xì)，形成較為特征性的“S”形彎曲［8］，為本病的診斷和治療提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。本組6例均行MSCTU檢查而得到明確診斷。

MRU是目前診斷此病最理想的方法，尤其適用于對(duì)造影劑過(guò)敏患者，也是目前最好的無(wú)創(chuàng)傷性檢查方法［9-10］，原始圖像經(jīng)重建后可同時(shí)清晰準(zhǔn)確地顯示下腔靜脈與其后方繞行的畸形輸尿管解剖關(guān)系，并可任意旋轉(zhuǎn)，多角度觀察評(píng)價(jià)兩者位置關(guān)系的變化，為診斷腔靜脈后輸尿管提供準(zhǔn)確可靠地影像學(xué)依據(jù)。

總之，腔靜脈后輸尿管，單項(xiàng)檢查難于做出明確診斷，采用多種影像學(xué)聯(lián)合檢查，能明確輸尿管與下腔靜脈的關(guān)系，可確切診斷腔靜脈后輸尿管，為臨床提供準(zhǔn)確診斷與治療依據(jù)。

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