應(yīng)用改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻的臨床療效觀察

李炳祿，劉惠斌，郭萬桃，陸小琴，吳誠哲，張偉巍

（1.河北省懷安縣醫(yī)院普外科，河北懷安076150；2.河北省懷安縣醫(yī)院中醫(yī)科，河北懷安076150；3.河北省懷安縣醫(yī)院手術(shù)室，河北懷安076150；4.河北省懷安縣醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北懷安076150）

·論 著·

應(yīng)用改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻的臨床療效觀察

李炳祿1，劉惠斌2，郭萬桃3，陸小琴4，吳誠哲1，張偉巍1

（1.河北省懷安縣醫(yī)院普外科，河北懷安076150；2.河北省懷安縣醫(yī)院中醫(yī)科，河北懷安076150；3.河北省懷安縣醫(yī)院手術(shù)室，河北懷安076150；4.河北省懷安縣醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北懷安076150）

目的探討應(yīng)用改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻的臨床療效。方法粘連性腸梗阻患者86例，在知情同意基礎(chǔ)上隨機(jī)分為觀察組和對照組各43例，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療，觀察組應(yīng)用改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療，比較2組手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果①2組住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組排氣時間、排便時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。②對2組均進(jìn)行為期6個月的隨訪觀察，觀察組近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.7%和9.4%，對照組分別為18.5%和25.6%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論應(yīng)用改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻效果理想，可以降低術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

腸梗阻；外科手術(shù)；治療結(jié)果

粘連性腸梗阻是臨床最常見的腸梗阻，占各類腸梗阻的20%～30%，其中80%的粘連性腸梗阻是發(fā)生在腹部手術(shù)之后腹腔內(nèi)的粘連［1］。近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的手段應(yīng)用于腹腔內(nèi)粘連的預(yù)防工作中，但事實(shí)并不盡如人意。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前臨床腹部術(shù)后粘連腸梗阻的發(fā)生率仍高居13%～27%［2］。粘連性腸梗阻的治療應(yīng)根據(jù)具體病因而定，廣泛粘連性腸梗阻不容易分離，且容易損傷腸壁漿膜和引起滲血或腸瘺，并會再度引起粘連，臨床一般采用小腸排列術(shù)進(jìn)行治療。我院近年來在傳統(tǒng)小腸排列術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了適當(dāng)改良，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將我院2009年3月—2012年5月收治的粘連性腸梗阻患者86例作為研究對象，在知情同意基礎(chǔ)上隨機(jī)分為觀察組和對照組各43例，所有患者均經(jīng)癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)12～24h非手術(shù)治療病情未見明顯改善，出現(xiàn)下列情況之一者［3］。腹痛變?yōu)槌掷m(xù)性、腹脹加劇，伴有肌緊張、壓痛、反跳痛及腸鳴音消失；腹部有固定局限性包塊伴有壓痛；有精神反應(yīng)差，面色蒼白，脈率加快，血壓下降，體溫升高或不升，白細(xì)胞增多等中毒癥狀；X線片見腸腔擴(kuò)張加劇，腸襻張力消失伴有液平，梗阻遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)氣體影完全消失，腹膜脂肪影消失；B超或CT提示腸絞窄可能者。②經(jīng)非手術(shù)治療后，雖有排氣排便，但梗阻癥狀未完全解除者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腸管絞窄的術(shù)后早期炎性腸梗阻；②麻痹性腸梗阻、痙攣性腸梗阻等動力性腸梗阻；③因惡性腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、浸潤而造成的機(jī)械性腸梗阻。

1.4 手術(shù)方法：術(shù)前輸液、輸血，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂及貧血，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)前放置胃腸減壓管?；颊呤┬腥砺樽砘蛴布鼓ね饴樽恚⊙雠P位。選用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口或切除原手術(shù)瘢痕作

切口。切開腹膜時應(yīng)特別小心，避免自瘢痕處直接進(jìn)入，應(yīng)從上或下端正常腹膜處作一小切口，伸入手指探查粘連并保護(hù)腸管，再逐漸切開腹膜。切開腹膜后，先分離腸管與切口附近腹膜的粘連，可用生理鹽水或0.25%普魯卡因注入二者之間，然后鈍性分離。菲薄的腸間粘連用手指分離即可。堅(jiān)韌的粘連帶應(yīng)剪斷。分離過程中注意輕柔、小心。若漿膜破裂行漿肌層縫合或用腸系膜覆蓋。對于腸管損傷嚴(yán)重或粘連成團(tuán)不能分離者，行腸部分切除吻合術(shù)。將分離粘連后的腸管自回盲部開始順序折疊排列，并用溫鹽水紗布墊保護(hù)。折疊時應(yīng)注意腹腔橫徑及腸系膜的走行。每個折起的腸襻約15cm，開始及終末段可稍短些。然后自回盲部開始，用l號絲線在距腸系膜緣0.5～1.0cm處間斷縫合排列腸管的漿肌層，腸管轉(zhuǎn)折處留3～4cm不予縫合，以防成銳角扭轉(zhuǎn)［4］。相鄰排列腸襻的系膜也應(yīng)縫合，以防形成陷窩而引起內(nèi)疝。觀察組患者在距離回盲部15cm左右的地方行雙荷包縫合，將回腸壁切開一小段切口加入3cm左右?guī)э@影線的硅膠胃管，硅膠胃管上每間隔10cm即剪開一小側(cè)孔。將小腸腸襻按照正常解剖順序進(jìn)行排列，并在雙荷包縫合處合并漿肌層進(jìn)行固定，最后從麥?zhǔn)宵c(diǎn)引出并用內(nèi)固定管進(jìn)行固定。術(shù)后探查腸管是否伴有扭曲，給予持續(xù)胃腸減壓。禁飲食3～5d，待腸蠕動恢復(fù)后，逐漸增加飲食。術(shù)后繼續(xù)給予靜脈輸液以維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1周。術(shù)后1周左右根據(jù)患者恢復(fù)情況選擇拔除內(nèi)置管。

1.5 觀察指標(biāo)：觀察并記錄2組術(shù)后排氣時間、排便時間、住院時間及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃腸功能恢復(fù)及住院時間比較：2組住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組排氣時間、排便時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及住院時間比較（n=43，±s）

表2 2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及住院時間比較（n=43，±s）

組別 排氣時間（h） 排便時間（h） 住院時間（d）觀察組6.3±1.2 11.2±2.4 10.2±1.5對照組 8.4±1.6 18.4±3.9 11.3±1.8 t -4.235 -8.147 -0.253 P ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.2 術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較：對2組均進(jìn)行為期6個月的隨訪觀察，觀察組近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.7%和9.4%，明顯低于對照組的18.5%和25.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組患后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較

3 討 論

傳統(tǒng)手術(shù)方法內(nèi)置管往往需要按照小腸正常排列順序進(jìn)行折疊固定，這雖然有利于方便操作，但由于內(nèi)置管放置方向與腸蠕動相反，因此在術(shù)后很容易遇到阻力，造成繼發(fā)性腸梗阻。Miller等［5］采用M-A管進(jìn)行無縫合小腸排列術(shù)取得了成功，較傳統(tǒng)手術(shù)方法更加安全有效。本研究觀察組應(yīng)用的改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)采用內(nèi)置管固定在靠近腹壁的末端回腸壁上逆行置管，其排列方式與小腸運(yùn)動方向一致，有利于小腸末端血運(yùn)供應(yīng)且在拔管后造瘺口很容易得到愈合［6］。另外，支撐穩(wěn)定性得到提高，使得側(cè)孔裁剪也十分方便［7］。由于硅膠管內(nèi)徑較粗且韌性佳，在腹內(nèi)插管時不容易受到腹壓影響，術(shù)后早期給予營養(yǎng)支持時十分安全便利，不會引起逆流現(xiàn)象［8］。

本研究比較2組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間（排氣時間、排便時間）后發(fā)現(xiàn)，采用改良法較傳統(tǒng)插管方法對胃腸道功能恢復(fù)更加快速，有利于術(shù)后早期排氣及排便，患者因插管引起的疼痛較小，且大大降低了切口感染率。本研究也證實(shí)了改良法同樣適用于有過闌尾切除術(shù)史的腸梗阻患者，由于采用逆行置管，置管端靠近腹壁且容易固定，不會對闌尾殘端造成影響，且造瘺口較傳統(tǒng)置管更加容易愈合，這就大大降低了因內(nèi)置管引起的闌尾殘端感染和術(shù)后拔管困難，并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。比較2組術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，對照組切口感染、腹腔膿腫、腸瘺的發(fā)生率均高于觀察組，隨

訪6個月發(fā)現(xiàn)間斷性腹脹及再次腸梗阻的發(fā)生率也顯著高于觀察組，這表明改良法具有降低術(shù)后并發(fā)癥的效果，其對黏膜漿膜層損傷的患者不會增加相關(guān)的并發(fā)癥。由于術(shù)后可以順利的給予經(jīng)腸內(nèi)管營養(yǎng)，使得患者體力恢復(fù)較快，同時也促進(jìn)了胃腸道功能康復(fù)，較對照組術(shù)后康復(fù)時間更短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］。

綜上所述，本研究選取的樣本數(shù)量較少，且手術(shù)技巧及術(shù)后康復(fù)治療水平有待提高，這些因素均對患者的手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥造成一定影響，因此改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)對于病情復(fù)雜及并發(fā)癥較多患者的療效還需進(jìn)一步證實(shí)。

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（本文編輯：趙麗潔）

R735.7

B

1007-3205（2013）03-0312-03

2012-12-11；

2012-12-29

李炳祿（1966-），男，河北懷安人，河北省懷安縣醫(yī)院主治醫(yī)師，從事普外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.023