早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在上消化道腫瘤術(shù)后的應(yīng)用

梅天明，倪進(jìn)斌，單宏杰

（安徽省宿州市立醫(yī)院腫瘤外科，安徽宿州234000）

·論 著·

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在上消化道腫瘤術(shù)后的應(yīng)用

梅天明，倪進(jìn)斌，單宏杰

（安徽省宿州市立醫(yī)院腫瘤外科，安徽宿州234000）

目的觀察上消化道腫瘤術(shù)后采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的安全性、有效性及可行性。方法2007年1月—2008年6月對(duì)上消化道腫瘤患者45例于術(shù)后24h經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管注入要素飲食，同期對(duì)比35例按傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，觀察術(shù)前第1天及術(shù)后第6天2組血清白蛋白（serum albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）；術(shù)后第1次胃腸道排氣時(shí)間；EEN過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果EEN組治療的上消化道腫瘤患者術(shù)前第1天ALB平均為（31.1±4.1）g/L，腸外營(yíng)養(yǎng)組治療的上消化道腫瘤患者術(shù)后第1天ALB平均為（30.1±3.7）g/L，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而術(shù)后EEN組第6天ALB平均為（29.2±4.5）g/L，腸外營(yíng)養(yǎng)組第6天ALB平均為（25.8±4.9）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)后第1次胃腸排氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EEN過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為腹脹、惡心，未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。2組術(shù)后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論EEN在上消化道腫瘤術(shù)后應(yīng)用是安全、可靠的，可促進(jìn)患者術(shù)后早期胃腸道功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜正常吸收、消化功能，減少術(shù)后患者輸液負(fù)荷。

食管腫瘤；胃腫瘤；腸道營(yíng)養(yǎng)

上消化道腫瘤術(shù)后均要行消化道重建，胃腸道功能有一定的恢復(fù)時(shí)間，在胃腸道功能恢復(fù)前，傳統(tǒng)治療多以腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）為主，存在諸多缺點(diǎn)，如代謝并發(fā)癥發(fā)生率高、肝功能損傷及腸黏膜萎縮、費(fèi)用昂貴［1］。2007年1月—2008年6月我院對(duì)45例上消化道腫瘤患者實(shí)施術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN），同期對(duì)照35例行術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科用信封法隨機(jī)將患者分為早期術(shù)后EEN和PN組。EEN組男性33例，女性12例，年齡38～77歲，平均61歲。其中行食管中下段癌根治術(shù)10例，近端胃癌根治術(shù)15例，遠(yuǎn)端端胃癌根治術(shù)18例，全胃切除術(shù)2例；食管鱗狀細(xì)胞癌10例，胃腺癌21例，差分化腺癌6例，差分化黏液腺癌4例，腺鱗癌2例，惡性淋巴瘤2例。PN組男性26例，女性9例，年齡31～79歲，平均64.8歲。其中行食管中下段癌根治術(shù)9例，近端胃癌根治術(shù)12例，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)13例，全胃切除術(shù)1例；食管鱗狀細(xì)胞癌9例，胃腺癌16例，差分化黏液腺癌及黏液腺癌8例，惡性間質(zhì)瘤2例。2組性別、年齡、手術(shù)方式、病理類型情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：EEN組將胃管和營(yíng)養(yǎng)管捆綁在一起，于術(shù)前晨經(jīng)患者鼻置入。食管癌根治術(shù)、近端（遠(yuǎn)端）胃癌根治術(shù)將鼻腸管送入十二指腸遠(yuǎn)端；全胃切除術(shù)根據(jù)消化道重建方式不同一般送至遠(yuǎn)端空腸，胃管置入吻合口上方。術(shù)后24h經(jīng)鼻腸管用輸液泵連續(xù)輸入方式輸注瑞素（華瑞生產(chǎn)的一種整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），初期以15～20mL/h的速度緩慢注入，逐漸增加到20～40mL/h（相當(dāng)于EEN起初量83.6～104.5kJ·kg-1·d-1，隨患者逐漸耐受可增加至104.5～125.4kJ·kg-1·d-1）。腸外營(yíng)養(yǎng)組術(shù)中頸內(nèi)靜脈置管，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充糖類、脂肪和氨基酸等。

1.3 觀察指標(biāo)：①2組均于術(shù)前第1天和術(shù)后第6天采集空腹靜脈血測(cè)定血清白蛋白（serum albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）。②分別觀察2組術(shù)后第2、3、4天胃腸第1次排氣時(shí)間。③觀察2組術(shù)后切口感染、肺部感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、十二指腸瘺情況，以及患者出現(xiàn)腹脹、惡心、腹瀉、吸入性肺炎、非梗阻性腸壞死、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SSPS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較：2組術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而EEN組術(shù)后第6天營(yíng)養(yǎng)狀況即ALB、PA水平均高于PN組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較Table 1 Comparision of nutritional parameters between the two groups（xˉ±s，mg/L）

2.2 術(shù)后通氣情況：EEN組術(shù)后第1次胃腸排氣時(shí)間患者比率高于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后第1次胃腸通氣時(shí)間患者比率對(duì)比Table 2 Comparison of the first postoperative gastrointestinal exhaust（n，%）

2.3 EEN過(guò)程中并發(fā)癥：EEN組在進(jìn)行滴注過(guò)程中發(fā)生腹脹、惡心5例，經(jīng)調(diào)整放慢滴速或用0.9%生理鹽水1∶1稀釋后，患者腹脹、惡心等胃腸道不適反應(yīng)明顯減輕。本組未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比：EEN組術(shù)后并發(fā)癥有5例（11.1%），PN組術(shù)后并發(fā)癥有10例（28.6%），EEN組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的比率明顯低于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.94，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較Table 3 Com parison of postoperative comp lication between the two groups（n）

3 討 論

上消化道腫瘤手術(shù)后，患者何時(shí)進(jìn)行EEN尚有爭(zhēng)議?，F(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)治療觀點(diǎn)及現(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果認(rèn)為，作為術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的標(biāo)志——胃腸移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)（migratingmotility complex，MMC），腹部手術(shù)后30min～4h即可測(cè)出［2］。術(shù)后24～36h麻醉藥物已基本代謝，血流動(dòng)力學(xué)已基本穩(wěn)定、水電解質(zhì)相對(duì)平穩(wěn)。另有研究［1］報(bào)道消化道手術(shù)后，小腸蠕動(dòng)在術(shù)后2h即可恢復(fù)，6～12h即可接受營(yíng)養(yǎng)物。本研究EEN組術(shù)后24h通過(guò)鼻營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行EEN，治療過(guò)程中出現(xiàn)腹脹、惡心5例，經(jīng)重新調(diào)整輸注速度、減低濃度或改為間隙性輸入，均能良好適應(yīng)，未出現(xiàn)吸入性肺炎、高血糖、非梗阻性腸壞死。Braga等［3］對(duì)術(shù)后給予EEN治療的患者進(jìn)行回顧性分析，相關(guān)病死率為0.2%，臨床給予EEN對(duì)患者是安全和能良好耐受的。

上消道化腫瘤手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后創(chuàng)傷導(dǎo)致抗利尿激素分泌增加，機(jī)體易出現(xiàn)水鈉潴留。本研究患者多為高齡伴有心血管疾病、糖尿病及其他內(nèi)科病，傳統(tǒng)意義上的PN通過(guò)外周靜脈或中心靜脈，補(bǔ)充液體量大、時(shí)間長(zhǎng)、增加心肺負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致術(shù)后肺水腫，增加呼吸系統(tǒng)感染。大量外源性糖類的輸入，術(shù)后胰島素抵抗，更加重糖代謝紊亂，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生［4］。限制補(bǔ)液，改善組織水腫，可控制手術(shù)帶來(lái)的繼發(fā)性損傷，減少靜脈補(bǔ)液對(duì)內(nèi)環(huán)境影響，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)［5-6］。EEN作為加速康復(fù)外科（fast track surgery）一種治療手段，可在圍手術(shù)期減少靜脈總的液體輸入量［7］。本研究EEN組者第1個(gè)24h內(nèi)平均經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管輸入 500～1 000mL（瑞素），后均維持1 000mL/24h，輸液量下降20%～30%，減少患者輸液負(fù)荷。

腸黏膜連續(xù)性的完整是防止細(xì)菌移位（bacterial translocation，BT）的基礎(chǔ)和重要屏障。大手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激后，禁食時(shí)間長(zhǎng)，皆可使腸黏膜細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)缺乏，代謝障礙，細(xì)胞萎縮，腸黏膜結(jié)構(gòu)改變，腸通透性增加，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損，嚴(yán)重者發(fā)生腸黏膜上皮壞死脫落，致使細(xì)菌數(shù)量、比例發(fā)生改變或空間上發(fā)生轉(zhuǎn)移，腸道內(nèi)菌群紊亂、腸道微生態(tài)平衡失調(diào)［8-9］。經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管早期輸入的要素飲食使?fàn)I養(yǎng)結(jié)構(gòu)更加合理，更加符合正常腸生理功能，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸道激素的分泌，腸黏膜細(xì)胞獲得了必需的直接養(yǎng)分，對(duì)腸黏膜屏障有明顯保護(hù)作用，這是腸外營(yíng)養(yǎng)所不具備的［10］。另外，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加處于負(fù)氮平衡，本研究2組術(shù)后ALP、PA與術(shù)前比較均有下降，但EEN組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的改善明顯優(yōu)于PN組（P＜0.05）。實(shí)施EEN可加速胃腸移行復(fù)合波的傳導(dǎo)，改善胃腸移行復(fù)合波的收縮活動(dòng)，對(duì)小腸動(dòng)力有促進(jìn)作用［11］。EEN組術(shù)后第1次排氣時(shí)間患者比率明顯高于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明實(shí)施EEN有利于早期術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，上消化道腫瘤手術(shù)后，實(shí)施EEN可保護(hù)腸黏膜，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止正常腸黏膜萎縮，保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌移位，減少術(shù)后總的補(bǔ)

液量，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及減少相關(guān)并發(fā)癥，加速患者康復(fù)；且治療相關(guān)并發(fā)癥未增加。所以，對(duì)術(shù)后上消化道腫瘤術(shù)后患者實(shí)施EEN是可行的、安全的、實(shí)用的。

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THERAPEUTIC EFFECTSOF EARLY ENTERAL NUTRITION IN POSTOPERATIVE
PATIENTSW ITH UPPER DIGESTIVE TRACT CANCER

MEITianming，NIJinbin，SHAN Hongjie
（Department of Surgical Oncology，the Maniciple Hospital of Suzhou City，Anhui Province，Suzhou 234000，China）

Objective To observe the effects and evaluate the reliability and feasibility of early enteral nutrition in the postoperative patients with upper digestive tract cancer.M ethods The clinical data of 45 patients with upper digestive tract cancer from January 2007 to July 2008，who received elemental diet through enteral nasojejunal feeding tube 24 hours after the operation were retrospectively analyzed.At the same time，35 caseswho received traditional parenteral nutrition were selected as control.The nutrition parameters including serum albumin（ALB），prealbumin（PA）were measured on the day before operation and the sixth day after operation respectively.The time of exhaust and the subsequent complicationswere also observed.Results There was no significant difference in the ALB between the two groups：the average ALB in the patientswith early postoperative enteral nutrition support on the day before operation was（31.1±4.1）g/L，while the average ALB in the patients with parenteral nutrition was（30.1±3.7）g/L.Therewas no significant difference between the two groups（P＞0.05）.But on the sixth postoperative day，the the average ALB in the patients with early postoperative enteral nutrition support fell to（29.2±4.5）g/L，while the average ALB in the patients with parenteral nutrition fell to（25.8±4.9）g/L with significant difference between the two groups（P＜0.05）.There were significant differences in the time of exhaust and complications between the two groups as well.The main complications of enteral nutrition were abdominal distension and nausea（5 cases，15%）.Conclusion

esophageal neoplasms；stomach neoplasms；enteral nutition

R735

A

1007-3205（2013）03-0273-04

2012-07-24；

2012-09-13

梅天明（1977-），男，安徽肥東人，安徽省宿州市立醫(yī)院腫主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事胃腸外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.009

The early enteral nutrition is safe and effective.Application of early enteral nutrition in patientswith upper digestive tract cancer not only could improve the recovery of gastrointestinal function，but also protect the mucosal absorption and the digestive function.