靜脈水化療法預防合并心功能不全老年患者對比劑腎病的臨床研究

王麗江，郝俊華

（河北省邢臺市第三醫(yī)院心內(nèi)科，河北邢臺054000）

·論 著·

靜脈水化療法預防合并心功能不全老年患者對比劑腎病的臨床研究

王麗江，郝俊華

（河北省邢臺市第三醫(yī)院心內(nèi)科，河北邢臺054000）

目的探討靜脈水化療法對合并心功能不全老年患者預防對比劑腎病的效果，同時觀察是否加重心力衰竭的發(fā)生率。方法選擇符合標準的患者236例，分為對照組（116例）和靜脈水化組（120例），對照組冠狀動脈介入術(shù)后常規(guī)液體輸入，滴速1.0～1.5mL·h-1·kg-1，3h內(nèi)給予200～300mL液體量，飲水300～400mL。靜脈水化組冠狀動脈介入術(shù)后給予0.9%氯化鈉注射液500mL+10%氯化鉀10mL靜脈滴入，滴速2.5～3.2mL·h-1· kg-1，3h內(nèi)給予500～600mL液體量，飲水200～300mL。結(jié)果靜脈水化組患者對比劑腎病的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），心力衰竭加重的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論靜脈水化療法顯著降低了心功能不全老年冠狀動脈介入患者對比劑腎病的發(fā)生率，不增加心力衰竭加重的發(fā)生率。

腎??；心功能；老年人

對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）是指與基線值相比，接觸對比劑后72h內(nèi)血清肌酐（serum creatinine，SCr）相對值升高25%或絕對值升高44μmol/L，并排除其他可能的原因［1-2］。隨著介入醫(yī)師水平提高和介入設(shè)備的完善，接受冠狀動脈介入治療的老年患者越來越多，如何減少CIN的發(fā)生是對老年患者實施冠狀動脈介入治療術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。水化是目前被循證醫(yī)學證實的有效預防措施［3-4］，水化治療可以降低CIN的發(fā)生率，已經(jīng)成為公認的防治CIN的常規(guī)手段［5］。我院采用的靜脈水化療法，能夠加速對比劑的排泄，降低CIN的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院心內(nèi)科2010年1月—2011年11月確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?，年齡＞60歲，心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LV）＞55mm，左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%，對比劑選用非離子型低滲性對比劑碘海醇，并行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)的患者236例，男性161例，女性75例。隨機分為靜脈水化組和對照組。靜脈水化組120例，男性82例，女性38例，年齡61～81歲，平均（70.7±6.4）歲，心功能Ⅱ級95例，Ⅲ級25例，LV（58.8±3.6）mm，LVEF（42.3±6.3）%，對比劑用量（105±15）mL。對照組116例，男性79例，女性37例，年齡61～84歲，平均（69.8±6.6）歲，心功能Ⅱ級93例，Ⅲ級23例，LV（59.2±4.0）mm，LVEF（43.2±5.8）%，對比劑用量（103±10）mL。2組患者臨床基礎(chǔ)資料及術(shù)前各項指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 觀察指標：①生命體征監(jiān)護，心率、呼吸、血壓。②癥狀、體征觀察，患者呼吸、咳嗽、肺部啰音、尿量、下肢水腫、皮膚顏色等。③相關(guān)檢查，心電圖、超聲心動圖、SCr、X線片。

1.3 心力衰竭加重的臨床判斷標準：患者平臥位訴胸悶、氣短、心率和呼吸增快、血壓升高，兩肺聽診有水泡音和哮鳴音，X片線提示肺瘀血、水腫。

1.4 干預方法：2組患者術(shù)前4h給予0.9%氯化鈉注射液按照1.0～1.5mL·kg-1·h-1勻速靜脈滴入。術(shù)后靜脈水化組給予0.9%氯化鈉注射液500mL+10%氯化鉀10mL靜脈滴入，滴速2.5～ 3.2mL·h-1·kg-1，3h內(nèi)給予500～600mL液體量，飲水200～300mL。對照組常規(guī)液體輸入，滴速調(diào)整1.0～1.5mL·h-1·kg-1，3h內(nèi)給予200～300mL液體量，飲水300～400mL。3～24h內(nèi)2組液體輸入滴速視患者心功能情況調(diào)整。

1.5 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

靜脈水化組術(shù)后第2、3天SCr及術(shù)后3d內(nèi)發(fā)生CIN例數(shù)與對照組相比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組術(shù)后心力衰竭加重例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1～3。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后第2天、第3天SCr比較Table 1 Comparison of serum creatinine in two groups pre-PCI，2 and 3 days after PCI（±s，μmol/L）

表1 2組術(shù)前、術(shù)后第2天、第3天SCr比較Table 1 Comparison of serum creatinine in two groups pre-PCI，2 and 3 days after PCI（±s，μmol/L）

*P＜0.05 vs control group by t testIV：intravenous；PCI：percutaneous coronary intervention；SCr：serum creatinine

Groups n Pre-PCI Two days after PCI Three days after PCI IV hydration 120 61.67±10.76 72.42±11.71* 75.37±12.21*3.77 Control 116 60.97±10.21 84.53±12.30 86.81±1

表2 2組術(shù)后3d內(nèi)發(fā)生CIN例數(shù)比較Table 2 Comparison of the number of CIN cases in three days after PCI in two groups（n，%）

表3 2組術(shù)后心力衰竭加重例數(shù)比較Table 3 Com parison of the num ber of cases w ith heart failure aggravation in two groups（n，%）

3 討 論

CIN的發(fā)生率隨年齡的增長而逐漸增高，心功

能不全也是 CIN發(fā)生的重要危險因素［6-7］。婁明［1］報道普通人群發(fā)生率低于2%，老年患者是CIN的高危人群，且隨著危險因素的增加，患CIN的危險性也增加。CIN的發(fā)病機制復雜，尚未完全闡明，目前認為與以下幾個因素相關(guān)：①腎臟血流動力學改變，主要表現(xiàn)為腎臟血流出現(xiàn)明顯的下降，且下降的程度取決于患者個體的易感體質(zhì)和使用造影劑的總劑量；②腎髓質(zhì)氧耗的增加；③局部和系統(tǒng)的血管活性物質(zhì)的變化，如過一氧化氮、前列腺素、內(nèi)皮素、腺苷的合成、調(diào)節(jié)受損；④氧化應激反應；⑤直接的毒性作用［8］。

水化治療的作用在于對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促使腎臟血管的擴張，降低腎小管內(nèi)造影劑的濃度，增加尿量，促進造影劑的排泄。目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法，可以預防和降低CIN的發(fā)生。我們采用靜脈輸液為主的方式充分水化治療，CIN的發(fā)生率明顯低于以口服補液為主的發(fā)生率，對腎臟具有一定的預防與保護作用。

對比劑均在術(shù)后3h內(nèi)排出大部分代謝產(chǎn)物，因此3h內(nèi)保證足夠的液體入量和尿量是非常重要的［9］。本研究針對的是老年合并心功能不全的人群，對液體入量有一定的限制，尤其是單位時間內(nèi)的入量。我們在臨床工作中，采取逐漸增加輸液速度，在盡量減少心力衰竭加重發(fā)生的前提下，確定術(shù)后3h強化等滲靜脈輸入的最大量，配合一定量的飲水，顯著地增加了尿量，加速了對比劑的排泄，有效降低了CIN的發(fā)生率。隨著年齡增長，冠心病患者血管病變的復雜程度增加，且多合并其他病變［10］。加上各器官代償功能較差，術(shù)后易發(fā)生心肌缺血、心律失常及血壓波動。我們對靜脈水化組患者術(shù)后24h內(nèi)（尤其術(shù)后3h內(nèi)）常規(guī)全程監(jiān)測生命體征、心電圖，密切觀察患者的癥狀體征、病情變化，一旦出現(xiàn)心力衰竭加重的情況，及時進行搶救并對癥處理，以免危及患者生命。要充分考慮到老年患者病情的復雜性，術(shù)前對患者的臨床情況進行全面評估，制定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相應預防措施，術(shù)后嚴密觀察病情變化，給予積極有效的靜脈水化治療，最大限度地降低CIN的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］婁明.對比劑腎病的研究進展［J］.當代醫(yī)學，2009，35（15）：758-759.

［2］SUDARSKY D，NIKOLSKY E.Contrast-induced nephropathy in interventional cardiology［J］.Int JNephrol Renovasc Dis，2011，4：85-99.

［3］閆建玲，唐邦熙，康明，等.冠狀動脈介入術(shù)后C-反應蛋白的變化及預后的影響［J］.河北醫(yī)科大學學報，2005，26（1）：36-38.

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［9］高瑞雪，李明子.術(shù)后不同飲水方法對減輕冠狀動脈介入術(shù)后造影劑相關(guān)性腎損傷的效果及護理［J］.中華護理雜志，2009，44（4）：293-296.

［10］張會山，秦淑輝，邰煒彥，等.老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療分析［J］.臨床薈萃，2012，27（4）：291-293.

（本文編輯：劉斯靜）

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《河北醫(yī)科大學學報》編輯部

CLINICAL STUDIESOF INTRAVENOUSHYDRATION THERAPY TO PREVENT CONTRAST-INDUCED MEPHROPATHY IN ELDERLY PATIENTS COMBINED W ITH CARDIAC DYSFUNCTION

WANG Lijiang，HAO Junhua
（Department of Cardiology，the Third Hospital of Xingtai City，Hebei Province，Xingtai054000，China）

Objective To investigate the effect of intravenous hydration therapy on contrastinduced nephropathy（CIN）in elderly patientswhowere combined with cardiac dysfunction，and observe whether increase the incidence of heart failure.M ethods A total of 236 patients who were consistent with the diagnosis standard were selected and randomly divided into control group（116 cases）and intravenous hydration group（120 cases），conventional infusion was given in the control group after percutaneous coronary intervention（PCI），the drip rate was adjusted to 1-1.5mL·h-1·kg-1，200-300mL volume of fluid given within 3 hours，drinking 300-400mL.Intravenous hydration therapy group were given 0.9%sodium chloride injection 500mL+10%potassium chloride 10mL with intravenous infusion，the drip rate 2.5-3.2mL·h-1·kg-1，500-600mL volume of fluid given within 3 hours，drinking 200-300mL.The liquid input speed was adjusted depending on the cardiac function and disease of the patients within 24 hours.Results The incidence of CIN in intravenous hydration therapy group was significantly lower than the control group（P＜0.05）.There was no significant difference of the incidence of heart failure aggravation（P＞0.05）.Conclusion The intravenous hydration therapy significantly reduces the incidence of CIN in elderly patients with cardiac dysfunction who underwent cornary intervention，and does not increase the incidence of heart failure aggravation.

nephrosis；heart function；aged

R692

A

1007-3205（2013）03-0256-03

2012-05-19；

2012-08-24

邢臺市科學技術(shù)研究計劃自籌經(jīng)費項目（2011ZC142）

王麗江（1967-），女，河北邢臺人，河北省邢臺市第三醫(yī)院副主任護師，醫(yī)學學士，從事心內(nèi)科疾病護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.003