腎動(dòng)脈各級(jí)血流多普勒參數(shù)反映肝硬化病程

樓麗萍，徐曉飛，王 潔，方 蕾

（浙江省諸暨市人民醫(yī)院超聲科，浙江諸暨311800）

·論 著·

腎動(dòng)脈各級(jí)血流多普勒參數(shù)反映肝硬化病程

樓麗萍，徐曉飛，王 潔，方 蕾

（浙江省諸暨市人民醫(yī)院超聲科，浙江諸暨311800）

目的應(yīng)用彩色多普勒超聲分析腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)信息，了解肝硬化病情的發(fā)展。方法選擇肝硬化患者60例為肝硬化組，根據(jù)病程進(jìn)展分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組。同期20位健康體檢者為對(duì)照組，運(yùn)用彩色多普勒超聲進(jìn)行腎動(dòng)脈檢查，并記錄血流參數(shù)。結(jié)果隨著肝硬化病情的逐漸發(fā)展，腎主動(dòng)脈（main renal artery，MRA）、段動(dòng)脈（segmental renalartery，SRA）、葉間動(dòng)脈（interlobar renal artery，IRA）的阻力指數(shù)（resistance index，RI）逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FMRA=41.34，PMRA=0.000；FSRA=26.41，PSRA=0.000；FIRA=71.95，PIRA=0.000）；MRA、SRA、IRA的搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FMRA=51.90，PMRA=0.000；FSRA=72.45，PSRA=0.000；FIRA=125.31，PIRA=0.000）。血流量均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.66，P=0.000）。結(jié)論通過監(jiān)測肝硬化進(jìn)程中腎動(dòng)脈血流參數(shù)，可以為臨床監(jiān)護(hù)病情、客觀評(píng)估病情和預(yù)后提供有力證據(jù)。

肝硬化；腎動(dòng)脈；超聲檢查，多普勒，彩色

肝硬化是一種由于肝細(xì)胞彌漫性損傷、壞死，纖維組織增生，假小葉形成的慢性進(jìn)行性疾病。肝硬化初期肝功能代償較強(qiáng)，無明顯臨床癥狀，而當(dāng)肝功能失代償時(shí)，會(huì)出現(xiàn)門脈高壓，腹腔積液壓迫血管，繼而引起全身循環(huán)血液變化和多系統(tǒng)受累［1］。根據(jù)Child-Pugh改良分級(jí)法，肝硬化的發(fā)展可分為Ⅲ期，肝功能代償期，肝功能失代償期，肝腎綜合征［2］。病毒性肝炎是導(dǎo)致肝硬化的主要原因，隨著病毒性肝炎的廣泛傳播，肝硬化的患病率也逐漸增加［3］。肝硬化雖為常見病，卻無法治愈。雖然病理檢查對(duì)于肝硬化分期的準(zhǔn)確率較高，但是病理活組織檢查作為一種有創(chuàng)性檢查難以讓患者接受，因此，應(yīng)尋找一種新型的確定肝硬化分期的方法［4］。由于腎臟是過濾全身血液的主要器官，肝硬化病程的不斷發(fā)展可能會(huì)引起腎動(dòng)脈血流參數(shù)的改變。故本研究運(yùn)用彩色多普勒超聲對(duì)肝硬化患者的腎主動(dòng)脈（main renal artery，MRA）、段動(dòng)脈（segmental renal artery，SRA）、葉間動(dòng)脈（interlobar renal artery，IRA）的血流參數(shù)進(jìn)行分析，旨在為臨床診斷肝硬化分期和治療提供有效信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院于2011年3月—2012年 3月確診的不同程度肝硬化患者60例作為研究對(duì)象，排除高血壓、糖尿病和腎源性疾病和嚴(yán)重心肺疾病，男性33例，女性27例，年齡36～50歲，平均（43.5±4.1）歲。根據(jù)Child-Pugh改良分級(jí)法分為Ⅰ～Ⅲ組，Ⅰ組（肝功能代償期）20例，Ⅱ組（肝功能失代償期）20例，Ⅲ組（肝腎綜合征期）20例［1］。同期選擇健康體檢者20例為正常組，男性12例，女性8例，年齡40～52歲，平均（46.5±3.7）歲。各組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法：使用GE LOGIQ 7和SIEMENS Sequoia 512超聲診斷儀，探頭頻率3.5～4.5MHz，多普勒夾角＜45°。檢查者仰臥位，部分取側(cè)臥位，靜息狀態(tài)下，進(jìn)行MRA，SRA，IRA的血管超聲檢查。同時(shí)描記MRA、SRA、IRA的血流頻譜，測量阻力指數(shù)（resistance index，RI）和搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）；根據(jù)血流量公式Q=Ⅱ×D2/4×Vm× 60（D為主干腎血管的腔徑，Vm為血流速度均值）計(jì)算血流量，所有數(shù)據(jù)均取3個(gè)心動(dòng)周期計(jì)算平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

由于左右二側(cè)腎臟血管的血流變化相差不明顯，故合并二側(cè)腎動(dòng)脈的血流參數(shù)并取其均值計(jì)算。

2.1 Ⅰ～Ⅲ組與正常組MRA、SRA和IRA的RI比較：隨著肝硬化病程的逐漸嚴(yán)重，MRA、SRA、IRA的RI逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FMRA=41.34，PMRA=0.000；FSRA=26.41，PSRA=0.000；FIRA= 71.95，PIRA=0.000）。進(jìn)一步兩兩分析顯示，除正常組和I組間的MRA、SRA和IRA數(shù)值近似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PMRA=0.584；PSRA=0.633；PIRA= 0.853），Ⅰ組和Ⅱ組MRA、SRA的RI數(shù)值近似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PMRA=0.071；PSRA=0.232）之外，其余兩兩間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腎臟MRA血流典型頻譜可以看出Ⅲ組RMRA血管的RI、PI明顯大于Ⅰ組。見表1，圖1。2.2 Ⅰ～Ⅲ組與正常組MRA、SRA和IRA的PI比較：隨著肝硬化病程的逐漸嚴(yán)重，MRA、SRA、IRA的PI逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FMRA=51.90，PMRA=0.000；FSRA=72.45，PSRA=0.000；FIRA= 125.31，PIRA=0.000）。進(jìn)一步兩兩分析顯示，除正常組和I組間的MRA、SRA和IRA數(shù)值近似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PMRA=0.062；PSRA=0.592；PIRA= 1.000）之外，其余兩兩間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 Ⅰ～Ⅲ組與正常組MRA、SRA和IRA的Q比較：隨著肝硬化病程的逐漸嚴(yán)重，Q均顯著降低，經(jīng)方差分析，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.66，P= 0.000）。見表3。

表1 Ⅰ～Ⅲ組與正常組各級(jí)腎動(dòng)脈RI比較 （±s）

表1 Ⅰ～Ⅲ組與正常組各級(jí)腎動(dòng)脈RI比較 （±s）

*P＜0.05 vs normal group #P＜0.05 vs groupⅠ △P＜0.05 vs groupⅡby ANOVA

Groups MRA SRA IRA Normal 0.64±0.04 0.63±0.09 0.54±0.02Ⅰ0.65±0.03 0.64±0.08 0.57±0.11Ⅱ0.72±0.07*0.73±0.14*0.67±0.05*Ⅲ0.81±0.07*#△0.83±0.04*#△0.79±0.06*#△

表2 Ⅰ～Ⅲ組與正常組各級(jí)腎動(dòng)脈PI比較 （±s）

表2 Ⅰ～Ⅲ組與正常組各級(jí)腎動(dòng)脈PI比較 （±s）

*P＜0.05 vs normal group #P＜0.05 vs groupⅠ △P＜0.05 vs groupⅡby ANOVA

Groups MRA SRA IRA Normal 1.04±0.22 1.02±0.08 0.81±0.12Ⅰ1.07±0.17 1.05±0.14 0.83±0.15Ⅱ1.37±0.21*#1.30±0.22*#1.32±0.10*#Ⅲ1.76±0.33*#△1.58±0.24*#△1.43±0.16*#△

表3 Ⅰ～Ⅲ組與對(duì)照組Q參數(shù)比較 （±s）

表3 Ⅰ～Ⅲ組與對(duì)照組Q參數(shù)比較 （±s）

*P＜0.05 vs normal group #P＜0.05 vs groupⅠ △P＜0.05 vs groupⅡby ANOVA

Groups Q（mL/min）Normal 648.34±219.35Ⅰ621.34±197.45Ⅱ458.48±178.45*#Ⅲ347.23±143.69*#△

圖1 腎臟MRA血流典型頻譜A.Ⅰ組的腎臟MRA血流頻譜；B.Ⅲ組的腎臟MRA血流頻譜

3 討 論

肝硬化從肝功能代償期發(fā)展到肝功能減退和肝腎綜合征，其間經(jīng)歷著一系列較長的病理生理的變化。目前肝硬化從代償發(fā)展為肝腎綜合征的具體機(jī)制尚不明確，但有學(xué)者認(rèn)為與腎交感神經(jīng)張力增高和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活有很大關(guān)系［5］。一方面，肝硬化失代償形成門脈高壓后，腹腔積液形成和肝功能減低引起的激素滅活減少均造成血管擴(kuò)張，促使大量的血液瘀積在周圍血管床，有效循環(huán)血量減少［6-7］。循環(huán)血量的減少引起腎內(nèi)血流量的減少，則進(jìn)一步促進(jìn)腎素血管緊張素的釋放，腎血管收縮［8］。另一方面，隨著肝功能的逐漸衰退，滅活激素和排泄毒物的減少，損害腎臟和加重腎血管收縮的毒性物質(zhì)增加，血流量減少，血管阻力增加，腎的排泄和代謝能力下降，甚至可能導(dǎo)致腎衰竭［9］。

目前，學(xué)者們在肝炎發(fā)展為肝硬化的病理生理的過程研究頗多，并且已經(jīng)取得了比較系統(tǒng)全面的認(rèn)識(shí)，建立在肝硬化的病理生理基礎(chǔ)知識(shí)上，本文想進(jìn)一步利用影像學(xué)技術(shù)對(duì)肝硬化的分期進(jìn)行研

究［10］。雖然，肝硬化的活組織病理學(xué)檢查是目前診斷肝硬化分期最準(zhǔn)確的方法，然而由于其方法對(duì)人體帶來的創(chuàng)傷使得其使用具有一定的局限性，因此在無創(chuàng)的領(lǐng)域里對(duì)其早期準(zhǔn)確分期并及時(shí)給予相應(yīng)的治療還是一大難題［11］。隨著影像學(xué)的普及，其簡單、方便、無創(chuàng)的特點(diǎn)已深入人心［12］。從肝硬化的病理生理學(xué)可知，肝硬化疾病主要是通過激素、神經(jīng)等途徑改變?nèi)硌鳡顟B(tài)［13］。由于腎臟是過濾全身血液的主要器官，腎動(dòng)脈對(duì)肝硬化病變導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)的改變相對(duì)于其他動(dòng)脈更為敏感［14］。故本文采用彩色多普勒超聲采集肝硬化3期腎動(dòng)脈的血流參數(shù)，通過對(duì)其參數(shù)的分析，比較隨疾病發(fā)展腎臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生的相應(yīng)變化。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組的各級(jí)腎血管血流參數(shù)正常［（Q=（648.34±219.35）mL/min）］；肝硬化Ⅰ組腎的血流頻譜和血流參數(shù)尚正常［（Q=（621.34±197.45）mL/min，RI=0.64±0.04）］，全身的血液循環(huán)發(fā)生微小改變；而Ⅱ～Ⅲ組，肝功能失代償，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生較大的變化，腎血流量Q明顯減少［（347.23±143.69）mL/min）］，血管的RI增加0.81±0.07。提示當(dāng)肝硬化發(fā)展到Ⅱ～Ⅲ期時(shí)，腎動(dòng)脈血流灌注損傷，呈“低流高阻”型。肝硬化Ⅰ～Ⅲ組間的RI和PI均顯著增加，Q顯著降低，提示隨著肝硬化病程進(jìn)展，易引起腎血流動(dòng)力學(xué)的改變，進(jìn)而造成全身微血管的損傷。這種微血管的損傷造成的血管阻力的增加也進(jìn)一步可以引起較大的血管出現(xiàn)低灌高阻的現(xiàn)象［15］。然而彩色多普勒測得血流參數(shù)還可能受高血壓、年齡等其他因素的影響。本研究僅顯示了肝硬化不同分組中腎動(dòng)脈的血流參數(shù)隨肝硬化病情發(fā)展的變化情況，腎動(dòng)脈血流參數(shù)的進(jìn)一步研究需要待擴(kuò)大樣本數(shù)后進(jìn)行分析。

綜上所述，通過對(duì)肝硬化組和對(duì)照組腎血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測和分析，發(fā)現(xiàn)隨著肝硬化的發(fā)展逐漸嚴(yán)重，各級(jí)腎動(dòng)脈的血流量逐漸降低，而PI和RI逐漸升高。這將為臨床準(zhǔn)確分期、治療、客觀地評(píng)價(jià)腎功能和評(píng)估預(yù)后提供較大幫助。

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（本文編輯：趙麗潔）

R657.31

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1007-3205（2013）06-0716-03

2012-08-06；

2012-09-10

樓麗萍（1978-），女，浙江諸暨人，浙江省諸暨市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.036