多種手段聯(lián)合應(yīng)用對菌陰不典型肺結(jié)核的診斷價(jià)值

李站領(lǐng)，李艷靜，彭 勛

（河北省秦皇島市第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北秦皇島066000）

·論 著·

多種手段聯(lián)合應(yīng)用對菌陰不典型肺結(jié)核的診斷價(jià)值

李站領(lǐng)，李艷靜，彭 勛*

（河北省秦皇島市第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北秦皇島066000）

目的探討梯度高滲鹽水霧化導(dǎo)痰聯(lián)合支氣管鏡下多指標(biāo)檢查對菌陰不典型肺結(jié)核的診斷價(jià)值。方法對141例菌陰不典型肺結(jié)核患者進(jìn)行常規(guī)痰檢陰性后行梯度高滲鹽水霧化導(dǎo)痰，對霧化導(dǎo)痰未能確診的77例菌陰不典型肺結(jié)核患者進(jìn)行支氣管鏡檢查行病理活檢、刷檢涂片、支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）涂片、結(jié)核菌快速培養(yǎng)以及術(shù)后連續(xù)3d痰檢，對結(jié)果分析評價(jià)。結(jié)果梯度高滲鹽水霧化導(dǎo)痰菌陽確診60例，其中涂片陽性19例（13.48％）、培養(yǎng)陽性45例（31.91％），涂片和培養(yǎng)同時(shí)陽性4例，總陽性確診率42.55％；77例氣管鏡檢查患者，鏡下黏膜活檢29例病理見典型結(jié)核結(jié)節(jié)，陽性率37.66％；刷檢涂片25例，陽性率32.47％；BALF涂片與結(jié)核菌快速培養(yǎng)陽性26例，陽性率為33.77％；鏡后痰檢涂片與結(jié)核菌快速培養(yǎng)陽性16例，陽性率20.78％；總確診率62.34％；霧化導(dǎo)痰聯(lián)合支氣管鏡下多指標(biāo)檢查總確診率76.60％。結(jié)論上述多種方法聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高菌陰不典型肺結(jié)核的診斷率，值得臨床推廣應(yīng)用。

結(jié)核，肺；痰，支氣管鏡檢查；診斷

結(jié)核病嚴(yán)重影響人類的健康，是我國重點(diǎn)防治疾病之一，而細(xì)菌學(xué)檢測是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù)［1］。但臨床上痰菌檢查受多種因素影響，仍有50％～70％的活動性肺結(jié)核患者痰涂片檢查抗酸桿菌為陰性［2］。菌陰肺結(jié)核患者也具有一定的傳染性，多項(xiàng)研究結(jié)果已經(jīng)有了肯定的結(jié)論，菌陰肺結(jié)核患者的接觸者被感染幾率為7.3％～21.0％，是結(jié)核病控制工作中的不可忽視的群體［3］。因此，提高菌陰不典型肺結(jié)核早期診斷水平，有利于結(jié)核病的及早規(guī)范治療、防止結(jié)核病的蔓延。本研究主要采用梯度高滲鹽水霧化導(dǎo)痰及纖維支氣管鏡下活檢與刷檢、灌洗、術(shù)后3d連續(xù)痰檢等多種手段聯(lián)合應(yīng)用，以探討對菌陰不典型肺結(jié)核的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年4月—2012年9月秦皇島市第三醫(yī)院門診及住院的肺結(jié)核患者141例，其中男性65例，女性76例，年齡19～85歲，平均53歲。排除哮喘合并肺結(jié)核患者。所有患者均為臨床癥狀、病灶部位及影像學(xué)表現(xiàn)不典型且干咳無痰或常規(guī)痰抗酸染色陰性的菌陰肺結(jié)核，其診斷以《肺結(jié)核診斷和治療指南（2001年訂）》為依據(jù)［1］。

1.2 方法：141例患者均先采用梯度高滲鹽水（3％、4％、5％）超聲霧化法誘導(dǎo)痰檢查，其具體方法參照文獻(xiàn)［4］，痰標(biāo)本立即送檢涂片抗酸染色及結(jié)核菌快速培養(yǎng)。

霧化導(dǎo)痰仍不能確診者77例，進(jìn)行支氣管鏡檢查。采用日產(chǎn)OLYMPUS BF-P40型纖維支氣管鏡或BF-1T150型電子支氣管鏡檢查。術(shù)前常規(guī)檢查排除禁忌證。術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，用2％利多卡因噴霧表面麻醉成功后，采用支氣管鏡經(jīng)鼻或口插入，對鏡下直視可見病變處行支氣管黏膜活檢及刷檢后經(jīng)氣管鏡活檢孔注射37℃無菌生理鹽水30mL分次做小量支氣管肺泡灌洗，隨即用25～100mmHg負(fù)壓吸引回收灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF），中葉或舌葉回收灌洗量應(yīng)達(dá)40％以上，其他葉段達(dá)30％以上；如果鏡下未發(fā)現(xiàn)病灶，根據(jù)胸部X線片或胸部CT片定位引導(dǎo)支氣管鏡嵌入病灶所對應(yīng)的肺段、亞段支氣管開口遠(yuǎn)端刷檢后，采用上述方法小量支氣管肺泡灌洗。BALF標(biāo)本均于30min之內(nèi)送檢，3 000r/min離心15min，棄去上清液，取下層沉淀物，涂片抗酸染色及結(jié)核分枝桿菌快速手工培養(yǎng)、鑒定；纖維支氣管鏡檢查“激惹”后連續(xù)3d，囑患者每天清晨空腹送檢痰，涂片抗酸染色及結(jié)核菌快速培養(yǎng)。

評估留痰質(zhì)量，符合《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［5］要求，痰涂片鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/低倍視野，多核細(xì)胞＞25個/低倍視野或者二者比較＜1∶2.5為合格痰。

活檢、刷檢標(biāo)本送檢病理及組織抗酸染色檢查。所有標(biāo)本涂片均采用萋-尼抗酸染色法；結(jié)核菌快速手工培養(yǎng)采用BBL MGIT（mycobacteria growth indicate tube）結(jié)核分枝桿菌快速手工培養(yǎng)、鑒定系統(tǒng)，由美國BD公司巴爾第摩生物實(shí)驗(yàn)室提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 梯度高滲鹽水誘導(dǎo)痰結(jié)核菌檢出結(jié)果：采用梯度高滲鹽水霧化導(dǎo)痰141例患者均誘導(dǎo)痰成功，其中涂片陽性19例，陽性率13.48％（19/141）、培養(yǎng)陽性45例，陽性率31.91％（45/141），涂片和培養(yǎng)均陽性4例；誘導(dǎo)痰菌陽確診率為42.55％（60/141）。

2.2 氣管鏡檢查各指標(biāo)對菌陰肺結(jié)核診斷情況：對上述經(jīng)誘導(dǎo)痰仍未確診的77例患者給予氣管鏡檢查。其中支氣管鏡下病變處黏膜活檢，29例病理見典型結(jié)核結(jié)節(jié)，其中3例組織抗酸染色陽性，病理確診率37.66％；刷檢涂片陽性25例，確診率32.47％；BALF涂片與結(jié)核菌快速培養(yǎng)陽性26例，確診率33.77％；纖維支氣管鏡檢查“激惹”后連續(xù)3d患者留痰送檢，涂片抗酸染色及結(jié)核菌快速培養(yǎng)陽性為16例，確診率為20.78％；支氣管鏡下刷檢、活檢、支氣管鏡下肺泡灌洗及術(shù)后痰檢多指標(biāo)聯(lián)合檢查總確診率62.34％。見表1。

表1 77例患者支氣管鏡單項(xiàng)指標(biāo)與多項(xiàng)指標(biāo)檢查確診率比較Table 1 Diagnosis rate com parison between singleindex and multiple indexes of bronchoscopy（n，％）

BALF：bronchoalveolar lavage fluid

2.3 梯度高滲鹽水誘導(dǎo)痰聯(lián)合氣管鏡檢查對菌陰肺結(jié)核檢出率：141例不典型肺結(jié)核患者采用梯度高滲鹽水霧化導(dǎo)痰聯(lián)合支氣管鏡下刷檢、活檢、支氣管鏡下肺泡灌洗及術(shù)后痰檢多指標(biāo)檢測確診率76.60％（108/141），明顯高于單一手段（霧化導(dǎo)痰、或支氣管鏡）檢查對菌陰肺結(jié)核的陽性檢出率，見表2。

表2 141例患者聯(lián)合檢測與單一檢查對菌陰肺結(jié)核陽性檢出率比較Table 2 Comparison of positive rate of pulmonary tuberculosis between single test and combination of multip lemethods of 141 cases （n，％）

霧化導(dǎo)痰聯(lián)合支氣管鏡檢測與支氣管下多指標(biāo)檢查對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.975，P＜0.05）。霧化導(dǎo)痰聯(lián)合支氣管鏡檢測與霧化導(dǎo)痰涂片與結(jié)核快速培養(yǎng)對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 33.925，P＜0.01）。采用以上聯(lián)合檢測方法明顯優(yōu)于單一方法，顯著提高了不典型肺結(jié)核的確診率。

2.4 梯度高滲鹽水誘導(dǎo)痰和支氣管鏡檢查的并發(fā)癥：本研究梯度高滲鹽水霧化導(dǎo)痰141例次，只有少數(shù)患者出現(xiàn)輕微咽喉部不適、胸悶、惡心，無需處理，半小時(shí)內(nèi)自行緩解，無其他不良反應(yīng)。77例患者共行纖維支氣管鏡檢查82例次，并發(fā)癥主要為術(shù)后少量血痰，多在2～3h內(nèi)，無需特殊處理，自行消失。僅1例肺氣腫患者極少量氣胸發(fā)生，經(jīng)臥床休息很快自行吸收。所有患者在支氣管鏡檢查及肺泡灌洗等過程中，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

由于不典型肺結(jié)核患者往往無痰或痰菌陰性，診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，僅僅依靠癥狀、體征及影像學(xué)等手段很難及時(shí)作出正確診斷。胸部X線陽性而涂片陰性的患者如不予治療，1～5年之內(nèi)有20.8％～64.0％轉(zhuǎn)為排菌者［6］，成為不可忽視傳染源。因此，肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)延遲會影響肺結(jié)核患者的治療效果并會導(dǎo)致結(jié)核病的傳播，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者是結(jié)核病控制工作成敗的關(guān)鍵［7］，菌陰不典型肺結(jié)核成為當(dāng)前肺結(jié)核診斷的難點(diǎn)和熱點(diǎn)［8］，最終確診仍要依靠獲得細(xì)菌或病理學(xué)結(jié)果。盡管常規(guī)痰涂片法簡單、快速、經(jīng)濟(jì)，但敏感度差、檢出率低，通常需痰菌含量5 000～10 000條菌/mL才能得到陽性結(jié)果。而痰結(jié)核分枝桿菌噬菌體生物擴(kuò)增法（tuberculosis bacterium phage bioamplification，TB-PhaB）和痰結(jié)核菌脫氧核糖核酸（tuberculosis bacterium deoxyribose nucleic acid，TBDNA）診斷痰菌陰性肺結(jié)核特異度均達(dá)90％以上，但敏感度不高［9］；由于痰涂片檢查影響因素較多，排除人為因素造成的假陰性，還與痰標(biāo)本質(zhì)量、痰液中細(xì)菌數(shù)量、肺內(nèi)病灶是否與引流支氣管相通等有關(guān)；而結(jié)核菌慢培雖高于涂片，并可鑒定死菌、活菌，但通常費(fèi)時(shí)4～8周才能獲得結(jié)果，不利于早期診斷和治療。根據(jù)試驗(yàn)性抗結(jié)核治療的有效性結(jié)果來回顧性診斷肺結(jié)核，一般2～3個月才能看到效果，這種方法容易引起誤診、誤治和過診、過治。不斷提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)與治療管理工作水平，是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的重要任務(wù)之一，也是降低結(jié)核病疫情的必要措施［7］，因此尋找快速、靈敏的診斷方法很重要。

對于無痰或痰菌陰性的活動期或者穩(wěn)定期肺結(jié)核患者最有效的方法是誘導(dǎo)痰查抗酸桿菌檢查［10］。誘導(dǎo)痰是一種操作簡單、無創(chuàng)、可行的檢查方法，能客觀地反映氣道炎癥狀態(tài)，被廣泛應(yīng)用于哮喘、慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)和臨床研究［11-12］。高滲鹽水誘導(dǎo)痰的機(jī)制尚不清楚，高滲鹽水的濃度與誘導(dǎo)痰操作的主要技術(shù)參數(shù)，是影響該方法可重復(fù)性的關(guān)鍵因素。彭勛等［4］報(bào)道105例菌陰不典型肺結(jié)核患者經(jīng)梯度高滲鹽水法（3％、4％、5％）超聲霧化均誘導(dǎo)痰成功，涂片及結(jié)核菌培養(yǎng)總陽性率達(dá)47.6％，無明顯不良反應(yīng)，肯定其對不典型肺結(jié)核的診斷價(jià)值。本研究中141例患者均誘導(dǎo)痰成功，痰涂片和（或）培養(yǎng)總陽性率42.55％。梯度濃度法因依患者的肺通氣及咳痰情況逐漸增加高滲鹽水的濃度，促進(jìn)排痰，其誘導(dǎo)成功率較單一濃度法高［13］，且高滲鹽水濃度均不超過7％，避免誘發(fā)氣道炎癥的發(fā)生，操作簡便、安全，無特殊不良反應(yīng)。對于無痰或痰少、不能耐受纖維支氣管鏡的擬診肺結(jié)核患者，首選梯度高滲鹽水霧化誘導(dǎo)痰涂片及結(jié)核菌快速培養(yǎng)，有利于提高結(jié)核病的早期診斷率。

對于誘導(dǎo)痰仍不能確診的患者，支氣管鏡檢查作為肺結(jié)核診斷的重要補(bǔ)充手段以獲得病原學(xué)或病理學(xué)的診斷。已有研究證實(shí)，廣泛開展纖維支氣管

鏡技術(shù)在一定程度上提高了菌陰肺結(jié)核的檢出率［14-15］，特別是纖維支氣管鏡下肺泡灌洗法確診肺結(jié)核，其價(jià)值已為國內(nèi)外學(xué)者所肯定［16-17］。它可以直接觀察氣道中的病變部位并取材檢查，使菌陰肺結(jié)核患者有可能獲得病原學(xué)或病理學(xué)的診斷，支氣管鏡多指標(biāo)（包括鏡下活檢病理、刷檢涂片、BALF涂片與培養(yǎng)、術(shù)后痰檢）聯(lián)合檢測陽性率高達(dá)63％［6］。本研究77例患者采用支氣管鏡下黏膜刷檢、活檢、小量支氣管肺泡灌洗及經(jīng)支氣管鏡“激惹”后連續(xù)3d痰檢，所有標(biāo)本（包括刷檢、活檢組織、灌洗液、術(shù)后留痰）均涂片和（或）抗酸染色和結(jié)核菌快速培養(yǎng)，鏡下多種指標(biāo)聯(lián)合檢查確診48例，確診率達(dá)62.34％與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］。值得注意的是支氣管鏡下活檢組織即使病理為壞死組織，也不要輕易排除結(jié)核，需進(jìn)行組織抗酸染色，本研究患者中3例組織標(biāo)本抗酸染色找到抗酸菌而確診；支氣管鏡檢查“激惹”后痰檢方法容易忽視，本研究術(shù)后3d痰檢涂片及結(jié)核菌快速培養(yǎng)陽性率20.78％（16/77），因此臨床醫(yī)師應(yīng)重視這一確診結(jié)核病的途徑。

本研究中梯度鹽水霧化導(dǎo)痰聯(lián)合支氣管鏡下多指標(biāo)檢測，總確診率76.60％，聯(lián)合檢查總陽性率明顯高于單一方法陽性率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。多種手段互為補(bǔ)充，避免了單一檢測的局限性，提高了菌陰不典型肺結(jié)核的檢測陽性率，使患者得到及時(shí)診斷并有效的治療，對結(jié)核病防控具有重要的意義，值得基層醫(yī)院臨床推廣。

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（本文編輯：趙麗潔）

DIAGNOSTIC VALUE OF COMBINATION OF MULTIPLE METHODS FOR ATYPICAL PULMONARY TUBERCULOSISW ITH NEGATIVE SPUTUM

LIZhanling，LIYanjing，PENG Xun*
（Department of Respiratory Medicine，the Third Hospital of Qinhuangdao City，Hebei Province，Qinhuangdao 066000，China）

Objective To evaluate the diagnostic value of hypertonic saline ultrasonic atomization for induction sputum and fiberoptic bronchoscopy to atypical pulmonary tuberculosis with negative sputum.MethodsA total of 141 cases of atypical pulmonary tuberculosis received ultrasonic atomization to induce sputum and 77 cases had not been diagnosed which received fiberoptic bronchoscope pathological biopsy，brush biopsy smear，bronchoalveolar lavage fluid（BALF）smear，rapid culture ofmycobacterium tuberculosis and continuous detection of sputum for 3 days after bronchoscopy examination.ResultsSixty cases had been diagnosed to be sputum positive tuberculosis by ultrasonic atomization to induce sputum，including smear 13.48％and Mycobacterium tuberculosis culture 31.91％，and accounted for42.55％；Seventy-seven cases had been diagnosed by fiberoptic bronchoscopy including pathological biopsy 37.66％，brush biopsy smear 32.47％，BALF smear and rapid identifiction of Mycobacterium tuberculosis 33.77％，sputum smear and rapid identifiction of Mycobacterium tuberculosis after bronchoscopy 20.78％；and accounted for62.34％；while the concordancewas76.60％ when multiplemethods were used together.

The combination of the abovemultiplemethods is worthy to be popularized and applied，which can increase the diagnosis rate of pulmonary tuberculosis

tuberculosis，pulmonary；sputum，bronchoscopy；diagnosis

R521

A

1007-3205（2013）06-0639-04

2013-01-24；

2013-04-17

秦皇島市科技局支撐計(jì)劃（200815）

李站領(lǐng)（1964-），女，河北武邑人，河北省秦皇島市第三醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事呼吸內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.008

obviously.